PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESEMAS TUNAS HARAPAN
Jln.DR.AK.Gani Kelurahan Tunas Harapan Kec.Curup Utara Kab Rejang Lebong
Telp (0732)22746 Email: Pusksmas.tunasharapan@yahoo.com Kode Pos:39125

DAFTAR TILIK HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS

DENGAN RENCANA TERAPI
No.RM : 00.00.17
Rawat Jalan : POLI UMUM,November 2016
Penyakit : ISPA

Tidak
NO. Uraian Evaluasi Obat Dilakukan Ket
Dilakukan
1. Apakah petugas telah
melakukan anamnesa pada √
pasien?
2. Apakah petugas telah
melakukan pemeriksaan vital √
sign?
3. Apakah petugas telah
melakukan pemeriksaan fisik √
penomoni?
4. Apakah petugas telah
melakukan pemeriksaan fisik √
non penomoni?
Apakah petugas telah
menegakkan diagnosa
5.
berdasar pada anamnesa dan √

pemeriksaan fisik?
Tatalaksana ISPA GG tab 3X1 Obat
pengobatan simtomatis ,bila CTM tab 4mg √ Sesuai
6.
pneumoni dengan 3X1 SOP
penambahan antibiotik Vit C 3X1
Apakah petugas telah
7. memberikan konseling dan √
edukasi?

7
Compliance Rate = ×100=100 %
7
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESESUAIAN LAYANAN KLINIS
DENGAN RENCANA TERAPI ISPA

A. Hasil Evaluasi:
500 %
Total rata –rata Compliance rate = =100 %
5
Dari hasil rata-rata compliance rate menunjukan kepatuhan petugas terhadap SOP ISPA
mencapai target 100%

B. Tindak lanjut
Di sarankan kepada petugas untuk tetap mempertahankan kepatuhan petugas terhadap
SOP

Tunas Harapan, November 2016

Yang dinilai Yang menilai

Penangung Jawab Poli umum Ketua TimMutu

dr. Fitri Yani Dr. Antik Best Wanti

 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESEMAS TUNAS HARAPAN
Jln.DR.AK.Gani Kelurahan Tunas Harapan Kec.Curup Utara Kab Rejang Lebong
Telp (0732)22746 Email: Pusksmas.tunasharapan@yahoo.com Kode Pos:39125

DAFTAR TILIK HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS

DENGAN RENCANA TERAPI
No.RM : 00.16.05
Rawat Jalan : POLI UMUM ,November 2016
Penyakit : ISPA

Tidak
NO. Uraian Evaluasi Dilakukan Ket
Dilakukan
1. Apakah petugas telah
melakukan anamnesa pada √
pasien?
2. Apakah petugas telah
melakukan pemeriksaan vital √
sign?
3. Apakah petugas telah
melakukan pemeriksaan fisik √
penomoni?
4. Apakah petugas telah
melakukan pemeriksaan fisik √
non penomoni?
Apakah petugas telah
menegakkan diagnosa √
5.
berdasar pada anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
Tatalaksana ISPA PCT 3X500mg Obat
pengobatan simtomatis ,bila CTM 4mg 3X1 sesuai
6. pneumoni dengan GG tab 3X1 √ SOP
penambahan antibiotik Vit C 3X1
B6 tab 3X1
Apakah petugas telah
7. memberikan konseling dan √
edukasi?
7
Compliance Rate = ×100=100 %
7
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESEMAS TUNAS HARAPAN
Jln.DR.AK.Gani Kelurahan Tunas Harapan Kec.Curup Utara Kab Rejang Lebong
Telp (0732)22746 Email: Pusksmas.tunasharapan@yahoo.com Kode Pos:39125

DAFTAR TILIK HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS

DENGAN RENCANA TERAPI
No.RM : 00.00.04
Rawat Jalan : POLI UMUM ,November 2016
Penyakit : ISPA

Tidak
NO. Uraian Evaluasi Dilakukan Ket
Dilakukan
1. Apakah petugas telah
melakukan anamnesa pada √
pasien?
2. Apakah petugas telah
melakukan pemeriksaan vital √
sign?
3. Apakah petugas telah
melakukan pemeriksaan fisik √
penomoni?
4. Apakah petugas telah
melakukan pemeriksaan fisik √
non penomoni?
Apakah petugas telah
menegakkan diagnosa √
5.
berdasar pada anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
Tatalaksana ISPA PCT 3X500mg Obat
pengobatan simtomatis ,bila CTm 4mg 3X1 √ Sesuai
6. pneumoni dengan Vit C 3X1 Dengan
penambahan antibiotik Ambroxol tab SOP
3X1
Apakah petugas telah
7. memberikan konseling dan √
edukasi?
7
Compliance Rate = ×100=100
7
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESEMAS TUNAS HARAPAN
Jln.DR.AK.Gani Kelurahan Tunas Harapan Kec.Curup Utara Kab Rejang Lebong
Telp (0732)22746 Email: Pusksmas.tunasharapan@yahoo.com Kode Pos:39125

DAFTAR TILIK HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS

DENGAN RENCANA TERAPI
No.RM : 00.17.03
Rawat Jalan : POLI UMUM ,November 2016
Penyakit : ISPA

Tidak
NO. Uraian Evaluasi Dilakukan Ket
Dilakukan
1. Apakah petugas telah
melakukan anamnesa pada √
pasien?
2. Apakah petugas telah
melakukan pemeriksaan √
vital sign?
3. Apakah petugas telah
melakukan pemeriksaan √
fisik penomoni?
4. Apakah petugas telah
melakukan pemeriksaan √
fisik non penomoni?
Apakah petugas telah
menegakkan diagnosa
5.
berdasar pada anamnesa dan √

pemeriksaan fisik?
Tatalaksana ISPA Ibufrofen Obat
pengobatan simtomatis ,bila 3X400mg sesuai
pneumoni dengan Amoxicilin √ SOP
penambahan antibiotik 3X500mg Os diberi
GG tab 3X1 antibiotik
6.
Vit C tab 3X1 karena
diagnosa
tambahan
os
Faringitis
 Apakah petugas telah
7. memberikan konseling dan √
edukasi?

7
Compliance Rate = ×100=100 %
7
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESEMAS TUNAS HARAPAN
Jln.DR.AK.Gani Kelurahan Tunas Harapan Kec.Curup Utara Kab Rejang Lebong
Telp (0732)22746 Email: Pusksmas.tunasharapan@yahoo.com Kode Pos:39125

DAFTAR TILIK HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS

DENGAN RENCANA TERAPI
No.RM : 00.01.45
Rawat Jalan : POLI UMUM, November 2016
Penyakit : ISPA

Tidak
NO. Uraian Evaluasi Dilakukan Ket
Dilakukan
1. Apakah petugas telah
melakukan anamnesa pada √
pasien?
2. Apakah petugas telah
melakukan pemeriksaan vital √
sign?
3. Apakah petugas telah
melakukan pemeriksaan fisik √
penomoni?
]4. Apakah petugas telah
melakukan pemeriksaan fisik √
non penomoni?
Apakah petugas telah
menegakkan diagnosa
5.
berdasar pada anamnesa dan √

pemeriksaan fisik?
Tatalaksana ISPA PCT Tab 3 x 1 Obat
pengobatan simtomatis ,bila CTM 4mg 3X1 sesuai
6.
pneumoni dengan GG tab 3 X 1 √ SOP
penambahan antibiotik Vit C tab 3X1
Apakah petugas telah
7. memberikan konseling dan √
edukasi?

7
Compliance Rate = ×100=100 %
7