PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA, VARIACIONES EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO O EL INCUMPLIMIENTO DE LOS CONTROLES, DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO

Fecha:_________________________ Trabajo Diurno: _______ Trabajo Nocturno: ______ Área: ____________________________________________________________

Supervisor:_________________________________________________________________________ Empresa:__________________________________________________
SECCIÓN I - REQUISITOS GENERALES (Completar en todos los Permisos, no debe quedar espacios en blanco)
1. Trabajo a realizar: __________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Zona de _________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Especificar si se usan las siguientes herramientas o se realizan las siguientes tareas:
SI NO Herramientas/equipos eléctricos o neumáticos SI NO Elevación de personas SI NO Soldadura eléctrica / oxy-gas
SI NO Trabajos sobre superficie húmeda o agua SI NO Trabajo sobre cabeza/trabajo con proyección de partículas

4. Peligros presentes en el área de trabajo

SI NO Ruido SI NO Equipos en movimiento SI NO Proyección de partículas
SI NO Trabajo en altura ...........< de 1.80 m ............> de 1.80 m SI NO Bordes Agudos/Cortantes SI NO Materiales Inflamables o Combustibles
SI NO Eléctricidad/Alta tensión SI NO Actividades conexas (Aledañas al área de trabajo) SI NO Material particulado suspendido

5. Equipo de Protección Personal adicional al básico según RISST o colectivo requerido (EPP Básico: Zapatos de seguridad, casco, lentes, guantes y barbiquejos)
Ropa Protección de pies y piernas Protección facial y ocular Protección auditiva
SI NO Mandil cuero cromo SI NO Botas de jebe (con puntera de acero) SI NO Careta facial SI NO Tipo Inserto (tapón auditivo)

SI NO Casaca cuero cromo SI NO Zapatos dieléctricos SI NO Protectores oculares para oxicorte SI NO Tipo copa (orejeras)

SI NO Uniforme de seguridad manga larga SI NO Escarpines de cuero cromo SI NO Lentes de Seguridad SI NO Otros:______________

Protección colectiva SI NO Botas de cuero con punta de acero Protección contra caídas
SI NO Señalización (Letreros, cintas /malla naranja) Guantes SI NO Arnés de Seguridad y línea de doble cola

SI NO Ventilación forzada SI NO Guante de protección mecánica SI NO Otros:__________________

SI NO Otros:_______________ SI NO Dieléctricos (Protec. eléctrica)

6.- ¿Debe implementarse iluminación adicional para la labor a realizar? SI NO 7.- El personal del área potencialmente afectado ¿deben ser notificados del trabajo a realizar? SI NA

8.- El Supervisor Ejecutante debe asegurarse que todos los trabajadores:

A.- Conozcan la ubicación de los hidrantes y extintores SI D.- Conozcan sus responsabilidades/obligaciones como trabajadores SI

B.- Conozcan el número de emergencias y la ubicación de los teléfonos SI E.- Son competentes para la labor encomendada SI

C.- Conozcan el sistema de alarmas de emergencia y puntos de reunión SI

SECCIÓN II - TRABAJOS EN CALIENTE - Completar ésta sección y la sección I para realizar trabajos en caliente
A.- ¿El área de trabajo debe encontrarse libre de productos inflamables o combustibles?. SI NO E.- ¿El Supervisor tiene el compromiso de mantener el orden y la limpieza del área?. SI

B.- En caso no se pueda retirar el material combustible , ¿se debe proteger con material F.- ¿El personal y la supervisión deben estar entrenados en Lucha Contra Incendios?. SI

resitente al fuego?. SI NA G.- ¿Se debe definir las rutas de escape en caso de eventos no deseados?. SI

C.- ¿Los equipos máquinas y herramientas deben ser inspeccionados?. SI H.- El “Observador de Fuegos”, ¿debe encontrase en la zona de trabajo?. SI

D.- ¿Se debe contar con un extintor portátil de PQS en el área de trabajo?. SI

SECCIÓN III - TRABAJOS EN ALTURA - Completar está sección y la sección I para realizar trabajos en altura
A.- El personal, ¿debe contar con un sistema de detención de caídas de acuerdo a la E.-¿Se debe verificar que la señalización y barreras colectivas eviten que el personal pueda
Instrucción "Trabajos en Altura"?. SI NO ser afectado por la potencial caída de materiales?. SI NA

B.- La linea de enganche, ¿debe ser del largo adecuado para no golpear partes bajas F.- Para los trabajos sobre techos, ¿se debe verificar la capacidad del mismo?. SI NA

en caso de caída?. SI NO G.- ¿Se debe mantener libre la plataforma de trabajo?. SI NA

C.- El punto de anclaje elegido, ¿debe soportar como mínimo 2267 Kg. (5000 Lbs.)?. SI H .- En caso de trabajos con andamios o canastillas alza hombres, debe cumplirse con
D.- El punto de anclaje, ¿debe estar ubicado por encima de la cabeza?. SI NO lo indicado en el formato de inspección pre uso y permiso para uso de andamios. SI NA

PERSONAL AUTORIZADO PARA :

N° NOMBRE DEL PERSONAL AUTORIZADO T. Altura T. Caliente FIRMA DEL TRABAJADOR FECHA

1
.

Completar con una X el trabajo para el cual esta autorizado a realizar cada trabajador firmante, si no va a realizar algún trabajo de los especificados
completar con una "--". El Supervisor Ejecutante verifica y cierra los datos no llenados.
Supervisor Supervisor SSOMA
Firma:………..…………………………………...………..… Firma:…………………...……………………...…..……
Nombre:…….……………..……..…………….………..…. Nombre:…….……………….……….……...…..…..…
CFP-SSOMA-F-016 Fecha de emision: 12/09/2021 Version: 00