BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan atau
secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok dan ataupun masyarakat
(Depkes RI, 2009). Dalam kegiatan pelayanan kesehatan dapat diperoleh
mulai dari tingkat puskesmas, rumah sakit umum/swasta, klinik dan institusi
pelayanan kesehatan lainnya diharapkan kontribusinya agar lebih optimal dan
maksimal.
Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 43 tahun 2019
pasal 1 menjelaskan bahwa pusat kesehatan masyarakat atau disebut puskesmas
merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerjanya.
Dengan semakin berkembangnya dunia kesehatan di Indonesia, rekam
medis mempunyai peranan penting dalam menunjang pelaksanaan Sistem
Kesehatan Nasional (SKN) (Muyasaroh, 2016: 1). Setiap dokter atau dokter gigi
dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Dengan
pelaksanaan rekam medis yang baik, tentunya akan menunjang
terselenggaranya upaya Peningkatan pelayanan kepada masyarakat.
Berdasarkan Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, rekam
medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan. Sarana pelayanan
kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis. Pada dasarnya dokumen rekam medis adalah milik
sarana pelayanan kesehatan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan
bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan oleh
orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis sedangkan isi rekam
medis adalah milik pasien.
 Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit/puskesmas/tempat pelayanan kesehatan lainya. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tertib administrasi
tempat pelayanan kesehatan tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan
dalam upaya pelayanan kesehatan yang bermutu. Dalam medical record
administration, bahwa rekam medis yang baik pada umumnya menggambarkan
asuhan medis yang baik, sedangkan ketidaklengkapan rekam medis akan
mencerminkan kurang baiknya asuhan medis (Muyasaroh, 2016: 2). Untuk
menciptakan pelayanan rekam medis yang baik, maka diperlukan pengelolaan
rekam medis yang baik yang sesuai dengan prosedur dan pedoman.
Sistem pengelolaan rekam medis pada tingkat puskesmas pada dasarnya
sama dengan pengelolaan rekam medis rumah sakit (Muyasaroh, 2016: 3).
Menurut pedoman penyelenggaraan rekam medis rumah sakit terbagi menjadi
tiga yaitu: pendaftaran, penyimpanan (filing) dan pengolahan data rekam medis.
Di dalam sistem pendaftaran ada sistem registrasi, sistem penomoran, sistem
penamaan dan sistem KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Selain itu dalam
pengolahan data terdapat berbagai kegiatan yaitu assembling (menata dan
merapikan urutan susunan formulir dokumen rekam medis), analysis
(pemeriksaan kelengkapan dokumen rekam medis), coding (pemberian
kode), indexing (tabulasi), (retensi dan pemusnahan) serta pelaporan rekam
medis.
Berdasarkan observasi awal peneliti (Muyasaroh, 2016). Pengelolaan
rekam medis di puskesmas masih dilakukan secara manual mulai dari pelayanan
pendaftaran, pencarian dokumen rekam medis, pencatatan rekam medis sampai
dengan penyimpanan dokumen rekam medis, di sebutkan bahwa “kelemahan
penyimpanan dokumen rekam medis pasien secara manual adalah kemungkinan
terjadinya misfiled, redudansi data, unintegrated data, human error dan
terlambatnya informasi”. Pada tempat penyimpanan dokumen rekam medis di
puskesmas belum tertangani dengan baik. Terdapat dokumen rekam medis pasien
yang memiliki jumlah ganda, memiliki nomor rekam medis yang sama, dokumen
rekam medis pasien yang terselip di rak yang tidak sesuai dengan nomor
penyimpanan serta tidak di temukan dokumen rekam medis pasien di rak
penyimpanan salah satunya di sebabkan karena keterlambatan pengembalia
dokumen rekam medis dari ruangan pemeriksaan selama beberapa hari hal ini
tidak sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) pengembalian rekam
medis. Disebutkan dalam SOP bahwa batas waktu pengembalian catatan medis
pasien adalah ≤24 jam terhitung setelah selesai memberikan pelayanan kepada
pasien atau setelah pasien di nyatakan pulang. Permasalahan tersebut juga
mengakibatkan petugas kesulitan dalam mencari rekam medis pasien, sehingga
proses pelayanan melebihi standar waktu yang telah ditentukan yaitu ≤10 menit.
Jika dalam jangka waktu ≥10 menit tidak ditemukan maka, pasien akan di buatkan
formulir baru, sehingga pelayanan klinis menjadi tidak berkesinambungan dan
gambaran riwayat penyakit pasien tidak akurat.
Pengelolaan rekam medis yang tidak dilakukan sesuai prosedur dan
pedoman dapat mengakibatkan hilangnya suatu informasi terhadap catatan rekam
medis. Masalah seperti ini dapat terjadi terhadap suatu fasilitas pelayanan
kesehatan yang tidak menjalankan sistem pengelolaan rekam medis dengan baik.
Setiap sarana pelayanan kesehatan memerlukan manajemen dalam mengelola
rekam medis agar kegiatan rekam medis berjalan dengan baik sehingga dapat
menghasilkan informasi yang lengkap dan akurat untuk menunjang kualitas
pelayanan di sarana pelayanan kesehatan. Sarana pelayanan kesehatan wajib
membuat Standar Operasional Prosedur (SOP) mengenai rekam medis agar
seluruh kegiatan dapat dilakukan sesuai dengan kebijakan SOP yang telah dibuat.
 Berdasarkan uraian masalah yang dikemukakan diatas, maka penulis

tertarik untuk melakukan penelitian mengenai “LITERATURE REVIEW ANALISIS

MANAJEMEN PENGELOLAAN SISTEM REKAM MEDIS DI PUSKESMAS”.

Sebagai alternatif solusi masalah dengan uraian penelitian menggunakan

format PICO yang mana P (problem) = Sistem pengelolaan rekam medis dan O

(Outcome) = Pelaksanaan.

B. RUMUSAN MASALAH
Bagaimana manajemen pengelolaan sistem rekam medis di puskesmas?

C. TUJUAN PENELITIAN
1. Tujuan umum
Adapun tujuan umum dalam literature review ini “Diketahui
manajemen pengelolaan sistem rekam medis di puskesmas”
2. Tujuan khusus
a. Diketahui penyelenggaraan sistem identifikasi pasien di puskesmas
b. Diketahui sistem pengolahan data rekam medis di puskesmas
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Kajian Pustaka Tentang Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis
Catatan medis (Rekam Medis) merupakan keterangan baik yang tertulis

maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik,

laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan prosedur klinis yang diberikan

kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat (Faida, 2018: 170).

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit/puskesmas/tempat pelayanan kesehatan lainya. Tanpa di dukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tertib administrasi
tempat pelayanan kesehatan tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan
dalam upaya pelayanan kesehatan yang bermutu.

3. Aspek dan Kegunaan Rekam Medis

Selain menunjang administrasi dalam rangka meningkatkan pelayanan di
instansi pelayanan kesehatan, dan sebagai dasar dalam menetapkan
diagnosa dan menetapkan tindakan, perawatan, pengobatan terhadap
pasien, rekam medis mempunyai beberapa aspek kegunaan yang dikenal
dengan MALFRED (Mathar, 2018).
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek medis (Medical)
Suatu rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus di berikan kepada seorang pasien.
b. Aspek Administrasi (Administrative)
Suatu rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya Penyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis
dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
c. Aspek hukum (Legal)
 Suatu rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakan keadilan.

d. Aspek keuangan (Financial)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya menyangkut
data dan informasi yang dapat digunakan dalam menghitung biaya
pengobatan/tindakan dan perawatan
e. Aspek penelitian (Research)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek pendidikan (Education)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan/kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan.
g. Aspek dokumentasi (Documentation)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana pelayanan kesehatan.

Adapun kegunaan rekam medis secara umum yaitu:

a. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan serta perawatan
terhadap pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah
sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan pelaporan.
 BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. HASIL
B. PEMBAHASAN
 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
B. SARAN
DAFTAR PUSTAKA