SURAT KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENGAMBILAN DATA AWAL ASESMEN

DAN INTERVENSI SOSIAL DASAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama =
Pekerjaan =
Pendidikan terakhir =

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk menjadi subjek pengambilan data awal Assesmen dan
Intervensi Sosial Dasar dengan ketua Kelompok Huriyyah Rosyiqoh.

Jambi, April 2022

( )
 Pertanyaan Umum
 Perkenalan (nama, usia, kegiatan sehari-hari)
 Sebelumnya apakah sudah tahu apa itu PHBS?
 Sudah pernah mengikuti penyuluhan perilaku hidup bersih dan sehat?
 Apakah sudah merasa menerapkan PBHS?
 Menurut saudara di desa kedap ini kira-kira apa permasalahan yang sering
terjadi akhir-akhir ini ?

7.1 Wawancara
Adapun wawancara yang dilakukan adalah wawancara semi terstruktur. Adapun point
pertanyaan yang digunakan dalam melengkapi data berdasar pada beberapa aspek dari Perilaku
Hidup Bersih dan sehat adalah sebagai berikut :
Tabel 7.2 Pertanyaan Wawancara
No Aspek Pertanyaan wawancara
1. Persalinan di tolong oleh 1. Kalau boleh tahu,apakah di sini terdapat puskesmas
tenaga Kesehatan atau tenaga Kesehatan yang memadai?
2. Sebelumnya apakah saudara sudah mempunyai anak?
3. Bagaimana proses persalinan yang pernah di lakukan
saudara selama melahirkan ?
4. Apakah saudara rutin melakukan cek up USG pada
masa kehamilan?
5. Menurut saudara apakah ada proses persalinan selain
pertolongan oleh tenaga Kesehatan?
6. Menurut saudara mengapa persalinan harus mendapat
pertolongan oleh tenaga Kesehatan?
2. Memberikan ASI Ekslusif 1. Apakah saudara rutin memberikan asi ekslusif kepada
anak anda?
2. Menurut saudara bagaimana cara memberikan asi
ekslusif yang tepat?
3. Jika saudara sedang ada kegiatan bagaimana cara
memberikan asi ekslusif apakah ada alternatif lain
 yang bisa di berikan ke anak?
4. Menurut anda seberapa penting memberikan asi
ekslusif ke pada anak?
5. Sampai usia berapa anak anda diberikan ASI ekslusif?
3. Menimbang Bayi Dan Anak 1. Apakah di desa ini ada Posyandu?
Secara Rutin Hingga Umur 2. Apakah anda rutin menimbang bayi anda sampai usia
6 Bulan 6 bulan?
4. Menggunakan Air Bersih 1. Kalau boleh tahu, apa sumber air di rumah saudara?
(PDAM/sumur/air sungai)
2. Apakah air bersih selalu tersedia di rumah saudara?
3. Bagaimana warna dari Air yang saudara gunakan
sehari-hari?
4. Apakah air yang biasa saudara gunakan beraroma?
(bau besi/amis/lainnya)
5. Biasanya Air tersebut digunakan untuk apa saja?
6. Apakah terdapat kendala dalam mendapatkan air
bersih di rumah saudara?
5. Cuci Tangan Pakai Sabun 1. Setelah melakukan aktivitas, apakah saudara
mencuci tangan menggunakan sabun?
2. Apakah saudara rutin mencuci tangan dengan
sabun?
3. Dari jenis sabun batang dan cair, manakah yang
lebih nyaman di gunakan menurut saudara?
4. Apakah saudara pernah diajarkan cara yang benar
mencuci tangan pakai sabun?
5. Bagaimana pendapat saudara mengenai cuci tangan
pakai sabun? Apakah hal tersebut penting?
6. Gunakan Jamban Sehat 1. Apakah dirumah saudara terdapat Jamban?
2. Kalau boleh tau apakah jamban dirumah saudara
sudah menggunakan batu bata atau belum?
3. Apakah sering ada hewan seperti tikus atau kecoa di
 jamban saudara?
4. Bagaimana kondisi penerangan di jamban saudara?
apakah memiliki penerangan yang cukup?
5. Bagaimana sirkulasi udara di jamban saudara?
Apakah ada ventilasi?
6. Apakah ada air tergenang di jamban saudara?
7. Apakah air bersih di jamban saudara memadai?
8. Kalau boleh tahu, jamban tersebut digunakan siapa
saja?
7. Lakukan Pemeriksaan Jentik 1. Apakah saudara pernah melakukan pemeriksaan
Berkala (PJB) Di jentik berkala di lingkungan rumah?
Lingkungan Rumah Tangga 2. Apakah terdapat jentik nyamuk di lingkungan rumah
saudara? , lalu,seberapa sering anda menemukan
jentik tersebut?
3. Bagian daerah mana saja yang terdapat jentik
nyamuk di lingkungan rumah saudara?
4. Bagaimana cara anda membasmi jentik nyamuk
tersebut?
5. Menurut saudara apa saja dampak yang akan terjadi
dari jentik nyamuk tersebut?,lalu apakah saudara
pernah mengalaminya?
6. Menurut saudara seberapa penting pemeriksan jentik
berkala ini ?
7. Apa harapan saudara kedepanya jika di lakukan rutin
PJB di lingkungan rumah tangga ?

8. Makan Makanan yang Sehat 1. Apakah saudara rutin menerapkan pola 4 sehat 5
dan Bergizi sempurna?
2. Apakah saudara rutin mengkonsumsi buah??
3. Apakah saudara suka memakan sayur?
4. Apakah saudara tipe yang memilih-milih makanan?
 5. Sayur jenis apa saja yang saudara suka?
6. Apakah saudara rajin meminum air putih?
7. Bagaimana pola makan saudara? Apakah rutin 3 kali
sehari?
8. Apakah ada buah-buahan yang tidak saudara sukai?
9. Apakah saudara selalu sarapan sebelum berangkat
sekolah ataupun sebelum melakukan aktivitas?
9. Melakukan aktivitas Fisik 1. Apakah saudara senang berolahraga?
Setiap Hari 2. Olahraga jenis apa saja yang sering saudara lakukan?
3. Apakah saudara sering bangun pagi?
4. Aktivitas apa saja yang saudara lakukan setiap hari?
5. Selain olahraga aktivitas apa saja yang biasa di
lakukan sehari- hari?
10. Tidak merokok 1. Apakah saudara tahu bahaya merokok?
2. Apakah di lingkungan saudara banyak yang
merokok?
3. Kalau untuk saudara sendiri, apakah saudara
merokok?
*Jika saudara merokok, apa yang menjadi alasan
saudara merokok?
4. Bagaimana pandangan anda dalam perilaku merokok
dalam sehari -hari?

Pertanyaan Penutup

 Menurut anda, apakah anda sudah menerapkan PHBS?

 Apa yang anda lakukan agar keluarga anda menerapkan PHBS?
 Apakah keluarga anda sudah menerapkan PHBS?
 Bagaimana respon anggota keluarga anda ketika anda meminta mereka
menerapkan PHBS (makan makanan bergizi, cuci tangan, tidak meroko, aktivitas
fisi, dll)?

Format pencatatan anekdotal

Observee : Tanggal :

Usia Observee :

Observer :