FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur - II/c
4 Jabatan Kepala Sub. Bag. Tata Usaha 4 Jabatan Bidan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas .............................. 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas ..........................
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

A Persiapan Pelayanan Kebidanan

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0 Kegiatan 100 12 Bulan -
B Pengkajian Kepada Klien / Pasien
2 Melaksanakan Anamnesa Klien /Pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.003 0 Kegiatan 100 12 Bulan -
Melaksanakan Anamnesa Klien /Pasien pada kasus patologis kegawat daruratan
3 0.002 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
kebidanan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0 Kegiatan 100 12 Bulan -
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
5 0.002 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
kebidanan
6 Melakukan Pengambilan / Penyediaan bahan laboratorium pengambilan darah tepi 0.005 0 10 Klien/pasien 100 12 Bulan -
7 Melaksanakan pemeriksaan laboratorium sederhana pemeriksaan HB 0.006 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa
8 0.005 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
masalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
9 0.002 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
kegawatdaruratan kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan
11 0.002 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
kebidanan
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
12 Menyususn rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0 10 Rencana 100 12 Bulan -
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
13 0.003 0 10 Rencana 100 12 Bulan -
kegawatdaruratan kebidanan
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan klien/pasien pd kasus
14 0.005 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
fisiologis tanpa masalah
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan klien/pasien pd kasus
15 0.004 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
patologis kegawatdaruratan kebidanan
16 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
17 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
18 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri 0.3 0 2 jam kegiatan 100 12 Bulan -
G Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
19 0.005 0 Klien/pasien 100 12 Bulan -
pada persalinan Kala I
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
20 0.005 0 Klien/pasien 100 12 Bulan -
pada persalinan Kala II
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
21 0.005 0 Klien/pasien 100 12 Bulan -
pada persalinan Kala III
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
22 0.005 0 Klien/pasien 100 12 Bulan -
pada persalinan Kala IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kesehatan reproduksi remaja &
23 menopuose ,klimakterium, bayi,anak dan KB AKDR, kesehatan reproduksi, pra nikah dan 0.003 0 Klien/pasien 100 12 Bulan -
pra konsepsi
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah
24 0.006 0 Klien/pasien 100 12 Bulan -
pada persalinan Kala I
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah
25 0.006 0 Klien/pasien 100 12 Bulan -
pada persalinan Kala II
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah
26 0.006 0 Klien/pasien 100 12 Bulan -
pada persalinan Kala III
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah
27 0.006 0 Klien/pasien 100 12 Bulan -
pada persalinan Kala IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah
28 0.001 0 kegiatan 100 12 Bulan -
pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,KB sederhana,hormoral oral dan suntik
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus patologis
29 0.013 0 10 kegiatan 100 12 Bulan -
kegawatdaruratan kebidanan
30 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan intrumentator tindakan bedah/ operasi 0.008 0 kegiatan 100 12 Bulan -
31 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan Asisten tindakan bedah/ operasi 0.004 0 kegiatan 100 12 Bulan -
32 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan petugas on loop tindakan bedah/ operasi 0.005 0 kegiatan 100 12 Bulan -
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan Asisten dokter dlm tindakan bedah/
33 0.004 0 kegiatan 100 12 Bulan -
operasi
H Pelaksanaan KIE
 34 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.026 10 Klien/pasien 100 12 Bulan -
I Rujukan Asuhan Kebidanan
35 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 0.01 0 10 Rujukan 100 12 Bulan -
36 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.04 0 10 Rujukan 100 12 Bulan -
J Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa
37 0.05 0 10 Laporan 100 12 Bulan -
masalah
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fatologis
38 0.003 0 10 Laporan 100 12 Bulan -
kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
39 Melakukan Dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0 10 Laporan 100 12 Bulan -
Melakukan Dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fatologis kegawatdaruratan
40 0.003 0 10 Laporan 100 12 Bulan -
kebidanan
L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai penanggungjawab tugas
41 0.001 0 tiap smester 100 12 Bulan -
sore dan malam
42 Melaksanakan tugas jaga/ shif di tempat/ rumah sakit jam 21.00-07.00 0.032 0 tiap 8 jam 100 12 Bulan -
43 Melaksanakan tugas jaga/ shif on calll 0.008 0 tiap kali 100 12 Bulan -
44 Melaksanakan tugas jaga/ shif sepi pasien 0.032 0 tiap 8 jam 100 12 Bulan -
45 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular 2 0 tiap kegiatan 100 12 Bulan -
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat ( melaksanakan asuhan kebidanan pada
46 0.001 0 kegiatan 100 12 Bulan -
individu di keluarga )
47 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 0 10 laporan 100 12 Bulan -
Melaksanakan kegiatan penggalian, dan penggerakkan peran serta masyarakat dlm
48 0.008 0 laporan 100 12 Bulan -
masalah kebidanan Tingkat Desa/Kecamatan
JUMLAH 0

Ciamis , 03 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

A Persiapan Pelayanan Kebidanan

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
B Pengkajian Kepada Klien / Pasien
2 Melaksanakan Anamnesa Klien /Pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
3 Melaksanakan Anamnesa Klien /Pasien pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
5 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

6 Melakukan Pengambilan / Penyediaan bahan laboratorium pengambilan darah tepi 0 0 10 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 10 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
7 Melaksanakan pemeriksaan laboratorium sederhana pemeriksaan HB 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah
8 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan
9 kebidanan 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

D Pelaksanaan Kolaborasi
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
11 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

12 Menyususn rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0 0 10 Rencana 100 12 Bulan - 0 10 Rencana 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
13 0 0 10 Rencana 100 12 Bulan - 0 10 Rencana 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan klien/pasien pd kasus fisiologis
14 tanpa masalah 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan klien/pasien pd kasus patologis

15 kegawatdaruratan kebidanan 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

16 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
17 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
18 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri 0 0 2 jam kegiatan 100 12 Bulan - 0 2 jam kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
G Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah pada
19 persalinan Kala I 0 0 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah pada
20 persalinan Kala II 0 0 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah pada
21 persalinan Kala III 0 0 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah pada
22 persalinan Kala IV 0 0 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kesehatan reproduksi remaja &
23 menopuose ,klimakterium, bayi,anak dan KB AKDR, kesehatan reproduksi, pra nikah dan pra konsepsi 0 0 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah pada persalinan
24 Kala I 0 0 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah pada persalinan
25 Kala II 0 0 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah pada persalinan
26 Kala III 0 0 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah pada persalinan
27 Kala IV 0 0 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil,
28 ibu nifas, bayi baru lahir,KB sederhana,hormoral oral dan suntik 0 0 kegiatan 100 12 Bulan - 0 kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
29 0 0 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

30 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan intrumentator tindakan bedah/ operasi 0 0 kegiatan 100 12 Bulan - 0 kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
31 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan Asisten tindakan bedah/ operasi 0 0 kegiatan 100 12 Bulan - 0 kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

32 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan petugas on loop tindakan bedah/ operasi 0 0 kegiatan 100 12 Bulan - 0 kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
33 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan Asisten dokter dlm tindakan bedah/ operasi 0 0 kegiatan 100 12 Bulan - 0 kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
H Pelaksanaan KIE

34 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 10 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 10 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
I Rujukan Asuhan Kebidanan
35 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 0 0 10 Rujukan 100 12 Bulan - 0 10 Rujukan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
36 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0 0 10 Rujukan 100 12 Bulan - 0 10 Rujukan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

J Evaluasi Asuhan Kebidanan

37 Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0 0 10 Laporan 100 12 Bulan - 0 10 Laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fatologis kegawatdaruratan
38 kebidanan 0 0 10 Laporan 100 12 Bulan - 0 10 Laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan

39 Melakukan Dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0 0 10 Laporan 100 12 Bulan - 0 10 Laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Melakukan Dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fatologis kegawatdaruratan kebidanan
40 0 0 10 Laporan 100 12 Bulan - 0 10 Laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan

 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai penanggungjawab tugas sore dan malam
41 0 0 tiap smester 100 12 Bulan - 0 tiap smester 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

42 Melaksanakan tugas jaga/ shif di tempat/ rumah sakit jam 21.00-07.00 0 0 tiap 8 jam 100 12 Bulan - 0 tiap 8 jam 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

43 Melaksanakan tugas jaga/ shif on calll 0 0 tiap kali 100 12 Bulan - 0 tiap kali 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

44 Melaksanakan tugas jaga/ shif sepi pasien 0 0 tiap 8 jam 100 12 Bulan - 0 tiap 8 jam 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

45 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular 0 0 tiap kegiatan 100 12 Bulan - 0 tiap kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat ( melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di
46 keluarga ) 0 0 kegiatan 100 12 Bulan - 0 kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

47 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0 0 10 laporan 100 12 Bulan - 0 10 laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
48 Melaksanakan kegiatan penggalian, dan penggerakkan peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan 0 0 laporan 100 12 Bulan - 0 laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Tingkat Desa/Kecamatan
JUMLAH 0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#DIV/0!
Nilai Capaian SKP #DIV/0!

Ciamis, 2 Januari 2019.

Pejabat Penilai,

0
0
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#DIV/0!

0
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

G8-N8)/G8)*100)-100))
I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 385

8. Nilai rata – rata 77.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40% 30.80

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN CIAMIS BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a 0

b.      N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur - II/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas ..........................

0
0 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a 0
10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub. Bag. Tata Usaha

0
0
e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas ..............................

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas.......................................

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

NAMA : ..............................
NIP : ..................................

NAMA / NIP DAN Paraf Pejabat

NO TANGGAL URAIAN
Penilai
1 01 Januari s.d Penilaian SKP sampai dengan akhir 31 Desember 2018
31 Desember 2018. sebesar : .................., sedangkan Penilaian Perilaku Kerja
adalah sebagai berikut : Kepala Sub. Bag. Tata Usaha
UPTD Puskesmas ..............................
1. Orientasi Pelayanan 77 ( Baik )
2. Integritas 77 ( Baik )
3. Komitmen 77 ( Baik )
4. Disiplin 77 ( Baik )
5. Kerjasama 77 ( Baik ) 0
6. Kepemimpinan - - 0
Jumlah 385 -
Nilai Rata - rata 77.00 ( Baik )

skp ku sheet.2

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

NAMA : ..................................................
NIP : ....................................................

NAMA / NIP DAN Paraf Pejabat

NO TANGGAL URAIAN
Penilai
1 2 Januari s.d Penilaian Perilaku Kerja adalah sebagai berikut :
24 September 2014. Kepala..................................
1. Orientasi Pelayanan ........... (..................) .........................................
2. Integritas ........... (..................)
3. Komitmen ........... (..................)
4. Disiplin ........... (..................)
5. Kerjasama ........... (..................)
6. Kepemimpinan ........... (..................)
Jumlah ........... - ..........................................
Nilai Rata - rata ........... (..................) NIP....................................

NAMA / NIP DAN Paraf Pejabat

NO TANGGAL URAIAN
Penilai
2 25 September s.d Penilaian Perilaku Kerja adalah sebagai berikut :
31 Desember 2014. Kepala...................................
1. Orientasi Pelayanan ........... (..................) .........................................
2. Integritas ........... (..................)
3. Komitmen ........... (..................)
4. Disiplin ........... (..................)
5. Kerjasama ........... (..................)
6. Kepemimpinan ........... (..................)
Jumlah ........... - ............................................
Nilai Rata - rata ........... (..................) NIP......................................

skp ku sheet.2