FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

PONDOK PESANTREN NURULHUDA

CIBOJONG CISURUPAN GARUT
Jl. Karamat, RT/RW 03/04 Cibojong, Balewangi, Cisurupan, Garut

DATA PERSONAL SANTRI BARU

TAHUN AJARAN 2017/2018

A. KETERANGAN PRIBADI SANTRI

Nama lengkap : ________________________________________________________
Jenis kelamin : ________________________________________________________
Tempat tanggal lahir : ________________________________________________________
Agama : ________________________________________________________
Anak ke : ________________________________________________________
Jumlah saudara : ________________________________________________________

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SANTRI

Alamat santri
Kampung : ___________________________________Rt______Rw__________
Desa/kelurahan : ________________________________________________________
Kecamatan : ________________________________________________________
Kabupaten : ________________________________________________________
Diterima sebagai santri baru pada : ________________________________________________________

C. KETERANGAN ORANGTUA KANDUNG

Ayah
Nama : ________________________________________________________
Tempat tanggal lahir : ________________________________________________________
Pendidikan terakhir : ________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
Ibu
Nama : ________________________________________________________
Tempat tanggal lahir : ________________________________________________________
Pendidikan terakhir : ________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
No HP yang bisa dihubungi : ________________________________________________________

D. KETERANGAN WALI SANTRI

Nama : ________________________________________________________
Tempat tanggal lahir : ________________________________________________________
Pendidikan terakhir : ________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________

Cibojong, ………………………2017

Pendaftar
Pas photo
3x4

…………………………………
 FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
PONDOK PESANTREN NURULHUDA
CIBOJONG CISURUPAN GARUT
Jl. Karamat, RT/RW 03/04 Cibojong, Balewangi, Cisurupan, Garut

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : ……………………………
Alamat : ……………………………
Setelah memperhatikan peraturan-peraturan yang berlaku di Pondok Pesantren Nurulhuda, menyatakan
bersedia mengikuti dan mematuhi seluruh peraturan yang berlaku. Apabila saya melanggar, maka saya
bersedia menerima sanksi yang telah ditetapkan.
Cibojong, ……………………….2017

Santri

……………………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………
Alamat : ……………………………
Setelah memperhatikan dan menimbang peraturan-peraturan yang berlaku di Pondok Pesantren Nurulhuda,
maka saya bersedia untuk bekerjasama dengan pihak Pesantren dalam proses pendidikan anak saya. Demi
kelancaran kerjasama dengan pihak Pesantren, saya sertakan nomor kontak yang dapat dihubungi apabila ada
hal yang perlu dimusyawarahkan. (wajib di isi)
No kontak : ………………………….
………………………….
Cibojong, ……………………….2017

Orang tua/Wali santri

…………………………………..