BIỂU MẪU 23

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN HỦY MÔN HỌC

Kính gửi: Phòng Đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Bách khoa – ĐHQG TP.HCM

Tôi tên: ............................................................................................................................

MSHV: ...........................................................................................................................
Chuyên ngành: ................................................................................................................
Tổng số môn học đã đăng ký: .........................................................................................
Nay tôi xin hủy các môn học sau đây:
STT Mã môn học Tên môn học Lớp Ghi chú
1.
2.
3.
4.
5.

Lý do xin hủy (kèm minh chứng nếu có):.................................................................................

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

TP. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm

Kính đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)