Código:FZSG-REPP-001

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Versión: 01
Fecha: 28-12-17
REGISTRO DE ENTREGA DE EPP
Página: 2 / 2
RUC. 20532650811 N° Trabajadores Area:
Domicilio Legal: Mz. B Lote 5 Asc. San Juan Razón Social: FAMEINDUZ S.A.C. en Centro laboral:
Este Puente Piedra - Lima
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Nombre y Apellido:

EQUIPO DE EMERGENCIA Cargo:

EQUIPO ADMINISTRATIVO Nº Fotocheck: / DNI:

EQUIPOS / EPP FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
Casco de Seguridad (Blanco) / / / / / / / /
Casco de Seguridad (Azul) / / / / / / / /
Casco de Seguridad (Naranja) / / / / / / / /
Lentes de Seguridad (Oscuros) / / / / / / / /
Lentes de Seguridad (Claros) / / / / / / / /
Lentes de oxicorte / / / / / / / /
Tapones auditivos / / / / / / / /
Orejeras / / / / / / / /
Respirador media cara / / / / / / / /
Respirador FULL FACE / / / / / / / /
Cartuchos 2097 (Filtro) / / / / / / / /
Zapatos punta de acero / / / / / / / /
Barbiquejo / / / / / / / /
Guantes anticorte / / / / / / / /
Guantes de maniobra / / / / / / / /
Guantes de soldar / / / / / / / /
Escarpines / / / / / / / /
Mandil de cuero / / / / / / / /
Chaleco reflectivo / / / / / / / /
Polo de trabajo / / / / / / / /
Casaca industrial / / / / / / / /
Pantalón industrial / / / / / / / /
Careta de soldar / / / / / / / /
Careta de esmerilar / / / / / / / /
Cortaviento / / / / / / / /
Chavito / / / / / / / /

/ / / / / / / /

/ / / / / / / /

/ / / / / / / /
/ / / / / / / /
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL REGISTRO:
CARGO:
FECHA: FIRMA
 Código: FZSG-RCO-001
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
Versión: 01
Fecha de Revisión:
ENCUESTA DE ACTIVADORES 28-06-2018
RUC. 20532650811
Razón Social: N° Trabajadores
Domicilio Legal:Mz. B Lote 5 Asc. San Juan Este Puente Empresa:
FAMEINDUZ S.A.C en Centro laboral:
Piedra - Lima
DATOS GENERALES
CARGO: EDAD:
CLASIFICACION DEL REGISTRO
N° ITEM Respuetas

¿Qué condiciones de trabajo considera que se deben mejorar

1.
en la empresa?

2. ¿Qué le motiva a trabajar?

3. ¿Qué le motiva a trabajar seguro?

4. ¿Considera que el trato con sus compañeros es horizontal?

5. ¿Considera que el trato con el area administrativa es buena?

¿Considera que la gerencia los tiene en cuenta en la toma de

6.
decisiones?

7. ¿Conoce las politicas de la empresa?

8. ¿Qué tan conforme se siente en la empresa?

9. ¿Cómo se siente respecto a su remuneracion?

10. ¿Tienes oportunidad de hacer linea de carrera en la empresa?

RESPONSABLE DEL REGISTRO :

NOMBRE:
CARGO:
FECHA: FIRMA
FUENTE: Elaboración Propia
 Código:FZSG-LA-001
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
Versión: 01
Fecha de revision:
REGISTRO DE ASISTENCIA DE CHARLAS 28-06-18
RUC. 20532650811
Razón Social: N° Trabajadores
Domicilio Legal: Mz. B Lote 5 Asc. San Juan Este Empresa:
FAMEINDUZ S.A.C. en Centro laboral:
Puente Piedra - Lima
SIMULACRO DE
REUNION ENTRENAMIENTO CAPACITACION INDUCCION
EMERGENCIA

OTROS REINDUCCION CHARLA 5"

TEMA:
EXPOSITOR: HORA INICIO:
LUGAR: DURACION:

N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI N° FIRMA OBSERVACIONES

1 Peralta Torres, Giancarlo Simon Supervisor 44158349

2 Cuba Galarreta, Angye Paola Sup. Seguridad 71464449
3 Fernández Vargas Jorge Luis Sup. Seguridad 77028231
4 Guerra Useda, Luis Enrique Almacenero 73097405
5 Perez Pacpac, Jose Calderero 70928813
6 Lara Ayala, Elvis Calderero 46211669
7 Vargas Romero, Elvis Soldador 47641660
8 Mendoza Daza, Maiker Soldador 1476764542
9 Rubiños Alvarado, Erick Moises Soldador 74044222
10

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RESPONSABLE DEL REGISTRO :

NOMBRE:
CARGO:
FECHA: FIRMA
 Código:FZSG-RDAP-001
REPORTE DIARIO DE ASISTENCIA DE PERSONAL Versión: 01
Fecha: 27-02-18
TAREO DIARIO
Página: 1 / 1
RUC. 20532650811
Razón Social: N° Trabajadores
Domicilio Legal: Mz. B Lote 5 Asc. San Juan Este Puente Empresa:
FAMEINDUZ S.A.C. en Centro laboral:
Piedra - Lima
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI N° HORA DE INICIO ALMUERZO HORA DE SALIDA FIRMA

Cuba Galarreta, Angye Sup. Seguridad 71464449

Fernández Vargas, Jorge Sup. Seguridad 77028231
León Mendoza, Jhosselyn Logística 70142323
Perez Pacpac, Jose Calderero 70928813
Urtecho Sandoval, Cesar Soldador 45120723
Vargas Romero, Elvis Soldador 47641660
Lara Ayala, Elvis Calderero 46211669
Mendoza Daza, Maiker Soldador 1476764542
Macassi Alarcón, Jose Soldador 42999065
Gonzales Gimenez, Alexander Soldador 20016302
Rubiños Alvarado, Erick Soldador 74044222
Castañeda Benites, Jhonatan Tornero 43409120
Vallagares Monrroy, Moises Mecánico 72723607

RESPONSABLE DEL REGISTRO :

NOMBRE:
CARGO:
FECHA: FIRMA
FUENTE: Formatos FAMEINDUZ SAC
 Código:FZSG-TD-01
REPORTE DIARIO DE ASISTENCIA DE PERSONAL
Versión: 01
Fecha: 27-02-18
TAREO DIARIO
Página: 1 / 1
RUC. 20532650811
Razón Social: Trabajadores Empresa:
Domicilio Legal: Mz. B Lote 5 Asc. San Juan Este Puente
FAMEINDUZ S.A.C. N°: Área:
Piedra - Lima

N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI N° HORA DE INICIO ALMUERZO HORA DE SALIDA FIRMA

1 Cuba Galarreta, Angye Paola Sup. Seguridad 71464449

2 Fernández Vargas Jorge Luis Sup. Seguridad 77028231
3 Guerra Uceda, Luis Enrique Almacenero 73097405
4 Lara Ayala, Elvis jeancarlo calderero 46211669
5 Perez Pacpac, Jose Paul calderero 70928813
6 Mendoza Daza, Maiker Jose Soldador 1476764542
7 Rubiños Alvarado, Erick Moises Soldador 74044222
8 Vargas Romero, Elvis Humberto Soldador 47641660
9 Bazan Arce, Valentin Vidal calderero 80639089
10 Bazan Arce, Mario Ayudante 46715511
11 Castro Alipio, Rosvel Alfredo Ayudante 71835909
12 Cruz Chavez, Manuel Guillermo Soldador 45290646
13 Vilchez Martines, Francisco calderero 02739689
14 Jara Ramirez, Jubal Jersson soldador 45946537
15 Cotrina Jara, Segundo Jesús Soldador 43243103
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RESPONSABLE DEL REGISTRO :

NOMBRE:

CARGO:
FECHA: FIRMA
 Código:FZSG-LA-001
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
Versión: 01
Fecha de revision:
REGISTRO DE ASISTENCIA DE CHARLAS 28-06-18
RUC. 20532650811
Razón Social: N° Trabajadores
Domicilio Legal: Mz. B Lote 5 Asc. San Juan Este Empresa:
FAMEINDUZ S.A.C. en Centro laboral:
Puente Piedra - Lima
SIMULACRO DE
REUNION ENTRENAMIENTO CAPACITACION INDUCCION
EMERGENCIA

OTROS REINDUCCION CHARLA 5"

TEMA:
EXPOSITOR: HORA INICIO:
LUGAR: DURACION:

N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI N° FIRMA OBSERVACIONES

1 BONIFACIO CORTES PEDRO calderero 40960368

2 LARA AYALA, ELVIS JEANCARLO calderero 46211669

3 COTRINA JARA, SEGUNDO JESÚS soldador 43243103

4 VARGAS ROMERO ELVIS soldador 47641660

5 NOLE MORGADO, YVAN SEGUNDO Mecánico 71241434

6 PEÑA MACHADO DANIEL Mecánico 72525724

7 FERNÁNDEZ VARGAS JORGE LUIS Sup. Seguridad 77028231

10

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35

RESPONSABLE DEL REGISTRO :

NOMBRE:
CARGO:
FECHA: FIRMA
 Código: FZSG-RCO-001
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
Versión: 01
Fecha de Revisión:
REGISTRO DE COMPORTAMIENTOS OBSERVADOS 28-06-2018
RUC. 20532650811
Razón Social: N° Trabajadores en
Domicilio Legal:Mz. B Lote 5 Asc. San Juan Este Empresa:
FAMEINDUZ S.A.C Centro laboral:
Puente Piedra - Lima
DATOS GENERALES

ÁREA MONITOREADA:

PROCESOS: SOLDAR( ) OXICORTE( ) PLASMA( ) AMOLADORA( ) ISAJE( ) AMOLADORA( ) ISAJE( ) MONTAJE( ) PINTADO( ) CALDERERIA( ) OTROS( )

COMPORTAMIENTO OBSERVADO TOTAL

1. USO DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 SI NO N/A
Uso protección respiratoria
Uso apropiado de protección respiratoria
Uso de protección de cuero
Uso apropiado de lentes de seguridad
Uso adecuado de epp
Uso de careta de soldar
2. SISTEMAS DE PROTECCION COLECTIVA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 SI NO N/A
Usan de protección contra caidas
Usan correctamente el sistema contra caidas
3. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 SI NO N/A
Solicitan que desenergizen los equipos a intervenir
Revisan máquina de soldar antes de usarlo
Revisan el equipo antes de usarlo
Usan la guarda de seguridad
Trabajar concentrado
4. SEGURIDAD, ORDEN Y LIMPIEZA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 SI NO N/A
Mantienen las vías de evacuación y de transito libres
Retiran andamios o escaleras de la zona de trabajo
Mantengan su área de trabajo limpia y ordenada
Evitan entrar en contacto con superficies calientes
Evita el transito por debajo de cargas suspendidas
Corrigen actos inseguros
Manejo adecuado de equipo de isaje
Verificanq ue cuenten con la iluminación necesaria
Realizan llenado de ATS y PTR de manera adecuada

Realizan rotacion de tarea

Respetar la señaletica
Posicionar extintor
Adecuada maniobra de trabajo

5. ENERGÍAS PELIGROSAS, GASES, FLUIDOS Y QUÍMICOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 SI NO N/A

Aislar cables expuestos
Adecuada manipulación de quimicos
Desconectan los equipos si no esta en uso
Adecuada dispossicion de residuos
RESPONSABLE DEL REGISTRO : SEGURO 
NOMBRE: INSEGURO 
CARGO: SEGURO INTERVENIDO 
FECHA: FIRMA INSEGURO INTERVENIDO 
FUENTE: Elaboración Propia
 Código:FZSG-ATS-001 PÁGINA: 1 de 1
Sistem a de Gestion de Seguridad y Salud en el Trabajo
Versión: 01 FECHA DE TAREA
FORMATO (ATS)
Fecha de Em isión: INICIO TÉRMINO
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO
RUC 20532650811
N° Trabajadores en
Dom icilio Legal: Mz. B Lote 5 Asc. San Juan Este Razón Social: FAMEINDUZ S.A.C. Em presa:
Centro laboral:
Puente Piedra - Lim a
NO
Lugar de Trabajo: MB
Turno: Diurno ( ) Nocturno ( )
NOMBRE DE LA TAREA / TRABAJO: Lug
Em
pre
Calificación del
Secuencia / pasos de la tarea Peligro Riesgo P S Controles o medidas preventivas
Riesgo

N° Nom bres y Apellidos Firm a N° Nom bres y Apellidos Firm a

1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
7 14
Observaciones / Paradas / Accidentes o Incidentes relacionados con la tarea:

RESPONSABLE DEL REGISTRO : VALIDACIÓN DEL REGISTRO :

NOMBRE:
CARGO:
FECHA: FIRMA FIRMA
FUENTE: Elaboración Propia, Evaluación de Riesgo según RM-050-2013-tr
 Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo Código:FZSG-PTR-001
FORMATO (PTR) Versión: 01
PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO PÁGINA: 1 - 2
Razón Social: RUC. Domicilio Legal:
FAMEINDUZ S.A.C. 20532650811 Mz. B Lote 5 Asc. San Juan Este Puente Piedra - Lima
EMPRESA DE EJECUCIÓN: LUGAR: RESPONSABLE DEL TRABAJO FECHA DE
FECHA DE TERMINO
INICIO

Nombres y apellidos FIRMA

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

RESPONSABLES DEL TRABAJO (Hemos leído y entendido los procedimientos para trabajos y los requerimientos de este permiso)

NOMBRES FIRMA NOMBRES FIRMA

1. 8.
2. 9.
3. 10.
4. 11.
5. 12.
6. 13.
7. 14.
AMBIENTE DE TRABAJO CLASIFICACIÓN DE LOS RIESGOS
Presencia de gases En Caliente Sumergido
Exposición a Vientos
Ambiente poco ventilado Tránsito de vehículos En frio Altura
Ruido excesivo Tránsito de personas Eléctrico Izaje de Carga
Piso húmedo y/o Exposición al sol Espacio confinado Manipulación de químicos
Cables eléctricos Exposición a Lluvias Excavación Otro __________
Otro ______________ Otro ______________ Otro ______________ Otro ______________
RIESGOS OBSERVADOS
Incendios Proyección de partículas Solidas Choque térmico Salpicadura
Ergonómicos Explosión Deslizamiento Descargas Eléctricas
Caída de materiales Derrame químico Radiación Calor
Caída de personas Ruido excesivo Polvo mineral/vegetal Frio
Intoxicación Proyección de Partículas Derrumbe Otro ______________
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
CABEZA OCULAR RESPIRATORIO MANOS PIES CUERPO
Casco Lentes de Protección Respirador 1/ 2 cara Guantes de maniobra Zapatos punta de acero Protección de cuero
Barbiquejo Lentes de Oxicorte Filtro _________ Guantes de soldar Zapatos dielectricos Mandil de cuero
ROSTRO Otro ____________ AUDITIVO Mangas de carnaza Escarpines Arnes y linea de vida
Careta de soldar PIEL Auricular Otro ___________ Otro ___________ Otro ___________
Careta de esmerilar Protectr Solar Otro ___________

DATOS:
RESPONSABLE DEL REGISTRO : VALIDACIÓN DEL REGISTRO :
NOMBRE:
CARGO:
FECHA: FIRMA FIRMA
Teléfonos en caso de emergencia
MAPFRE: (01) 213 3333 Opción 1 Lima - 0801 -1-1133 (Provincia)
FUENTE: Elaboración Propia
 Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo Código:FZSG-PTR-001
FORMATO (PTR) Versión: 01
PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO PÁGINA: 2 - 2
Razón Social: RUC. Domicilio Legal:
FAMEINDUZ S.A.C. 20532650811 Mz. B Lote 5 Asc. San Juan Este Puente Piedra - Lima
EMPRESA DE EJECUCIÓN: LUGAR: RESPONSABLE DEL TRABAJO FECHA DE
FECHA DE TERMINO
INICIO

Nombres y apellidos FIRMA

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

REQUISITOS DE SEGURIDAD GENERAL

Verificar conexiones en buen estado Trabajo con 2 personas Cinta de precaución
Los ejecutantes son informados de los riesgos Dar instrucciones de seguridad al ejecutante Extintor
EPP's en buen estado Inspección de equipos, herramientas y/o materiales Camillas rígidas
Aislamiento de área Detectores de gases Líneas de vida
Señalizar área Uso de Herramientas adecuadas para el trabajo Cuerdas
Herramientas adecuadas Organizar área de trabajo Botiquín de primeros
Verificar equipos y herramientas en buen estado Otros ________________ Otros ________________
REQUISITOS DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN CALIENTE
Verificar guardas de seguridad Tener cerca extintor contra incendios
Cortar energía en el circuito y colocar tarjeta de seguridad Tener cerca recipiente con agua
Tener cerca manguera contra incendio Verifica equipos a utilizar
Drenar equipos Otras prevenciones ___________________
Retirar material combustible o inflamable de la zona A 20 de trabajo
REQUISITOS DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN ALTURA
Verifica aseguramiento de andamios, escaleras, y accesorios Verifica montaje de andamios, escaleras y accesorios
Verificar el punto de anclaje Colocar polo a tierra del equipo
Verificar área de montaje de andamios, escaleras, etc. Medir Presión arterial
Uso de arnés y línea de vida Otro ______________
REQUISITOS DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN GRUA
Verificar capacidad de carga Los ejecutantes cuentan con chaleco distintivo
Verificar equipos, herramientas y accesorios Se conoce posiciones alternativas de levantamiento
Identificación adecuada (color, etiqueta, marca, rombo) Los ejecutantes cuentan con certificado vigente
válvulas de salida y conexiones limpias y sin partículas Los ejecutantes conocen riesgos eléctricos
Tiene identificado al responsable del levantamiento Verificar aseguramiento y amarre vertical de los
Sabe cual es el ángulo de trabajo de la eslinga La grúa esta puesta a tierra apropiadamente
Dispone de cables guía Otro …..
HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:
Canastilla metálica Amoladora Equipo oxicorte Pistola de pintura Andamio
Canastilla de fibra de vidrio Luminarias Equipo de plasma Tanque de gases Tecle
Grilletes Taladro Sierra Circular Martillo Gata
Eslinga Torno Máquina de soldar Escalera Otro _________
REQUISITOS DE SEGURIDAD PARA TÉRMINO DE TRABAJO
Retirar instalación eléctrica Comunicar a seguridad Limpiar área Ordenar área
DATOS:
RESPONSABLE DEL REGISTRO : VALIDACIÓN DEL REGISTRO :
NOMBRE:
CARGO:
FECHA: FIRMA FIRMA
Teléfonos en caso de emergencia
MAPFRE: (01) 213 3333 Opción 1 Lima - 0801 -1-1133 (Provincia)
FUENTE: Elaboración Propia
 Código: FZSG-RCC-001
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo Versión: 01
Fecha de Revision:
REGISTRO DE COMPORTAMIENTOS CLAVES 28-06-2018
RUC. 20532650811 Razón Social: N° Trabajadores en
Em presa:
Domicilio Legal:Mz. B Lote 5 Asc. San Juan Este Puente Piedra - Lima FAMEINDUZ S.A.C Centro laboral:

DATOS GENERALES
ÁREA MONITOREADA:
TURNO:
DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:

LISTA DE COMPORTAMIENTOS CLAVES

1. USO DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO N.A. 4. SEGURIDAD, ORDEN Y LIMPIEZA SI NO N.A.
A1 Uso protección respiratoria D3 Mantengan su área de trabajo limpia y ordenada
A2 Uso apropiado de protección respiratoria D4 Evitan entrar en contacto con superficies calientes
A3 Uso de protección de cuero D5 Evita el transito por debajo de cargas suspendidas
A4 Uso apropiado de lentes de seguridad D6 Corrigen actos inseguros
A5 Uso adecuado de epp D7 Manejo adecuado de equipo de isaje
A6 Uso de careta de soldar D8 Verificanq ue cuenten con la iluminación necesaria
2. SISTEMAS DE PROTECCION COLECTIVA SI NO N.A. D9 Realizan llenado de ATS y PTR de manera adecuada
B1 Usan de protección contra caidas D10 Realizan rotacion de tarea
B2 Usan correctamente el sistema contra caidas D11 Respetar la señaletica
3. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES SI NO N.A. D12 Posicionar extintor
C1 Solicitan que desenergizen los equipos a intervenir D13 Adecuada maniobra de trabajo
C2 Revisan máquina de soldar antes de usarlo 5. ENERGÍAS PELIGROSAS, GASES, FLUIDOS Y QUÍMICOS SI NO N.A.
C3 Revisan el equipo antes de usarlo E1 Aislar cables expuestos
C4 Usan la guarda de seguridad E2 Adecuada manipulación de quimicos
C5 Trabajar concentrado E3 Desconectan los equipos si no esta en uso
4. SEGURIDAD, ORDEN Y LIMPIEZA SI NO N.A. E4 Adecuada dispossicion de residuos
D1 Mantienen las vías de evacuación y de transito libres Porcentaje de Comportamientos Seguros Observados
D2 Retiran andamios o escaleras de la zona de trabajo Porcentaje de Comportamientos Ineguros Observados
PROPUESTA DE ACCIONES DE MEJORA

RESPONSABLE DEL REGISTRO :

NOMBRE:
CARGO:
FECHA: FIRMA
FUENTE: Elaboración Propia