REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LAEDUCACION SUPERIOR Y UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD “HUGO CHAVEZ FRIAS”

PROGRAMA NACIONAL DE FORMACION DE MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA

CHIVACOA-YARACUY

Infecciones del tracto urinario

AUTOR:
AIMEDAZA
CI:25785384
MPPS:25785384
TUTOR:

Chivacoa;19 de Junio del 2021

 Introducción
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen la segunda patología infecciosa,
después de las respiratorias, más frecuentemente atendida en la consulta de
Atención Primaria. Tanto la prevalencia como su tratamiento varían con la edad y el
género, si afectan a vías altas o bajas, si son complicadas o no, si se presentan
como episodios únicos o recurrentes. Esta diversidad de circunstancias requiere un
tratamiento diferente. Aunque la mayoría de ITU cursan de forma leve, existe cierta
complejidad para su correcto tratamiento. Varios estudios muestran un tratamiento
inadecuado que ocasiona aumento de resistencias bacterianas, menor eficacia
clínica, más complicaciones y mayor coste.
Las infecciones de las vías urinarias figuran entre los padecimientos más comunes
en la consulta médica, hospitales e instituciones de cuidados ampliados. Se
registran alrededor de 6 200 000 consultas médicas cada año (cerca de dos tercios
son mujeres) por infecciones sintomáticas agudas.1,2 Son respuesta inflamatoria
del urotelio a la invasión bacteriana, generalmente asociada con bacteriuria, piuria y
síntomas como urgencia, incontinencia y disuria. En la práctica médica general es la
segunda causa de indicación empírica de antibióticos y 80 % de quienes sufren esta
infección son mujeres. A lo largo de su vida, 50 % de las mujeres experimenta un
episodio de infección en las vías urinarias bajas y de 3 a 5 % de ellas tendrán
múltiples recurrencias.3
Estas infecciones siguen en frecuencia a las infecciones del aparato respiratorio. Se
estima que del 10 al 20 % de las mujeres sufre al menos un episodio de IVU a lo
largo de su vida. En la mujer, la prevalencia de IVU se eleva del 1 % en edad
escolar al 5 % a los 20 años, coincidiendo con el inicio de las relaciones sexuales y
los embarazos. A partir de esta edad sigue en aumento a razón de 1 a 2 % por cada
década de vida, de modo que a los 70 años más del 10 % de las mujeres tienen
bacteriuria asintomática. La importancia de las IVU radica no solo en su frecuencia,
sino también en el riesgo que entrañan de originar bacteriemia, lesión renal
progresiva e irreversible y recurrencias, de tratamiento y profilaxis a menudo
difíciles.4-6
La infección del tracto urinario es un problema de salud serio que afecta a millones
de personas cada año. La detección temprana y el tratamiento adecuado reducirán
la frecuencia de hipertensión arterial y disfunción renal.6
A pesar de los avances en la patogenia y la epidemiología de las infecciones
urinarias, estas permanecen como causa significativa de morbilidad, ocasionan un
gran número de consultas médicas al año y con ello gastos considerables,
particularmente en mujeres adultas sanas con infecciones urinarias recurrentes. Se
calcula que 1 de cada 5 mujeres padecerá como mínimo un episodio de infección de
vías urinarias bajas en el curso de su vida y con mayor probabilidad entre los 20 y
los 40 años.2,6
La infección urinaria es recurrente cuando se comprueba, mediante urocultivo, que
la infección ha desaparecido después de haber terminado un tratamiento y, a pesar
de ello, la paciente sufre nuevos episodios de infección en períodos cortos. La
infección urinaria es persistente cuando a pesar del tratamiento, no desaparece, con
síntomas o sin ellos.7,8
Las infecciones urinarias bacterianas pueden afectar la uretra, la próstata, la vejiga
o los riñones. Los síntomas pueden estar ausentes, o incluir polaquiuria, tenesmo
vesical, disuria, dolor abdominal inferior y dolor lumbar. En la infección del riñón,
pueden aparecer síntomas sistémicos e incluso producirse una sepsis. El
diagnóstico se basa en el análisis y el cultivo de la orina. El tratamiento se realiza
con antibióticos y la eliminación de todos los catéteres en las vías urinarias y de las
obstrucciones.
Entre los adultos de 20 a 50 años, las infecciones urinarias son unas 50 veces más
frecuentes en las mujeres. En las mujeres de este grupo etario, la mayoría de las
infecciones urinarias son cistitis o pielonefritis. En los hombres de la misma edad, la
mayoría de las infecciones urinarias son uretritis o prostatitis. La incidencia de las
infecciones urinarias aumenta en los pacientes de más de 50 años, pero la relación
entre mujeres y varones afectados disminuye debido al aumento de la frecuencia de
hiperplasia prostática y de instrumentaciones en los hombres.
 CONCEPTO:
La Infección del tracto urinario, también llamada ITU, es un proceso definido por la
existencia de bacterias en el tracto urinario, con la existencia de una sintomatología
clínica asociada.
Infección del tracto urinario Es un término general que denota la presencia de un
proceso infeccioso independientemente de su localización alta o baja.
Pielonefritis o ITU de vías altas Inflamación del parénquima renal acompañado de
síntomas generales (fiebre, dolor lumbar, escalofríos, etc) y presencia de un número
significativo de bacterias en la orina. Es la combinación de inflamación del
parénquima renal y pielocalicial.
Cistitis, cisto-uretritis o ITU de vía bajas Inflamación de la mucosa vesical y/o uretral
manifestada por un síndrome miccional y presencia de un número significativo de
bacterias en la orina.
Leucocituria Existencia en la orina de una cantidad elevada de leucocitos.
Bacteriuria significativa Cuando el recuento de bacterias en la orina es igual o
superior a 100 000 colonias por ml.
Bacteriuria asíntomática Cuando aparece en el examen de orina un número
significativo de bacterias en una persona que aparentemente no padece de ninguna
patología de las vías urinarias.
Síndrome micccional Situación clínica que se caracteriza por disuria, polaquiuria,
tenesmo e imperiosidad.
• Cistouretritis: Inflamación que afecta a la vejiga y/o la uretra.
• Recaída: Cuando tras el tratamiento de una ITU se aísla el mismo germen.
• Reinfección: Es la recurrencia de la ITU por un germen diferente. • Infección
persistente: Es la que se mantiene durante y después del tratamiento.
 ETIOPATOGENIA
El resultado de la infección depende de:
 Carga bacteriana.
La Echerichia coli es el germen más frecuente, otros gérmenes son: Proteus,
Klebsiella, Serratía, Pseudoma aeroginosa, Citrobacter. Otros microorganismos
menos frecuentes son Streptococo del grupo â, Estafilococo aureus, Enterococo,
Cándida Albicans, Salmonella, Shiguella.
 Factores del microorganismo
2.1. Virulencia: Intervienen las características de ciertas bacterias como son:
a. La cantidad de antígenos K en E. Coli y Klebsiella
b. La formación de exotoxina A en pseudomonas c. La producción de ureasa en
proteus
d. La capacidad de adherencia del microorganismo a la superficie de las células
uroepiteliares debido a la presencia de unas estructuras llamadas fimbrias
2.2. Resistencia a la acción bactericida del suero
3. Vías de contagio
a. Vía ascendente (principal, excepto en el período neonatal)
b. Vía descendente o hematógena
c. Vía linfática
d. Mecanismo directo

 Factores predisponentes
a. La edad (más frecuente en el menor de 1 año) b. Sexo (más frecuente en el sexo
femenino)
c. Condiciones anatómicas y fisiológicas del aparato urinario
d. Higiene inadecuada e. Inmunidad
f. Presencia de oxiuriasis (fundamentalmente en el caso de sexo femenino)
g. Colonización uretral por relaciones sexuales, abuso sexual o masturbación
5. Mecanismo de defensa del huésped

6. Factores favorecedores de la cronicidad

a. Tratamiento incorrecto de una infección aguda b. La mala elección del antibiótico
o quimioterápico
c. El abandono del tratamiento
d. Las malformaciones del aparato urinario
e. El reflujo vésico-uretral
f. Litiasis urinaria, vejiga neurogénica, inmunodeficiencia
g. El padecimiento de una enfermedad renal previa

Fisiopatología
El tracto urinario, desde los riñones hasta el meato uretral, normalmente es estéril y
resistente a la colonización bacteriana a pesar de la frecuente contaminación de la
uretra distal con bacterias del colon. La principal defensa contra la infección del
tracto urinario es el vaciado completo de la vejiga durante la micción. Otros
mecanismos que mantienen la esterilidad del tracto son la acidez de la orina, las
válvulas vesicoureterales, y diversas barreras inmunitarias y de las mucosas.
Aproximadamente el 95% de las infecciones urinarias se produce cuando las
bacterias ascienden por la uretra hasta la vejiga y, en el caso de la pielonefritis, por
el uréter hasta el riñón. Los casos restantes son de origen hematógeno. Una
infección urinaria puede producir un cuadro sistémico, especialmente en los
ancianos. Un 6,5% de los casos de bacteriemia intrahospitalarias pueden atribuirse
a una infección urinaria.
Por lo general, se consideran infecciones urinarias no complicadas a la cistitis o
la pielonefritis que se producen en mujeres adultas premenopáusicas sin ninguna
anormalidad estructural o funcional de las vías urinarias, que no están embarazadas
y no tienen otras enfermedades significativas que pudiesen conducir a resultados
más graves. Además, algunos expertos consideran que las infecciones urinarias no
son complicadas incluso cuando afectan a las mujeres menopáusicas o pacientes
con diabetes bien controlada. En los hombres, la mayoría de las infecciones
urinarias se producen en niños o pacientes de edad avanzada, se deben a
anomalías anatómicas o a instrumentación, y se consideran complicadas.
Las raras infecciones urinarias que se producen en hombres de 15 a 50 años suelen
afectar a hombres que tienen relaciones sin protección por vía anal o en aquellos
que no están circuncidados, y en general se consideran no complicadas. Las
infecciones urinarias en hombres de este grupo etario que no tienen relaciones sin
protección por vía anal o están circuncidados son muy raras y, aunque también se
consideran no complicadas, demandan una evaluación en busca de anomalías
urológicas.
Las infecciones urinarias complicadas pueden afectar a cualquier sexo, a cualquier
edad. Generalmente se considera que la cistitis o la pielonefritis no cumplen con los
criterios para considerarse no complicadas. Una infección urinaria se considera
complicada si el paciente es un niño, una mujer embarazada o tiene alguna de las
siguientes:
El paciente tiene una anormalidad estructural o funcional de las vías urinarias
y obstrucción del flujo de orina
Una enfermedad concomitante que aumenta el riesgo de adquirir la infección o
resistencia al tratamiento, como diabetes mal controlada, enfermedad renal
crónica o inmunodepresión
Instrumentación o cirugía reciente de las vías urinarias
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones urinarias en mujeres son:
Relaciones sexuales
Uso de diafragma y espermicidas
Administración de antibióticos
Nueva pareja sexual en el último año
Antecedentes de infecciones urinarias en mujeres con parentezco de primer grado
entre sí
Antecedentes de infecciones urinarias recurrentes
Primera infección urinaria a temprana edad
Incluso el uso de preservativos recubiertos con espermicidas aumenta el riesgo de
estas infección urinaria en las mujeres. El riesgo de infección asociado con
antibióticos o espermicidas en las mujeres probablemente se relacione con la
alteración de la flora vaginal, lo que permite el sobrecrecimiento de Escherichia coli.
En mujeres ancianas, la contaminación del periné debida a la incontinencia
fecal aumenta también el riesgo.
Las anomalías anatómicas, estructurales y funcionales son factores de riesgo para
las infecciones urinarias. Una consecuencia común de las anomalías anatómicas es
el reflujo vesicoureteral, que se presenta en el 30 a 45% de los niños pequeños con
IU sintomáticas. El reflujo vesicoureteral es causado por un defecto congénito que
produce la incompetencia de la válvula ureterovesical. El reflujo vesicoureteral
también puede ser adquirido en pacientes con vejiga flácida por una lesión de la
médula espinal o después de una cirugía del tracto urinario. Otras anomalías
anatómicas que predisponen a las infecciones urinarias son las válvulas uretrales
(una anomalía obstructiva congénita), el retraso en la maduración del cuello vesical,
los divertículos vesicales y las duplicaciones de la uretra (véase tabla Generalidades
sobre las anomalías urogenitales congénitas).
Las anomalías estructurales y funcionales del tracto urinario que predisponen a las
infecciones generalmente involucran la obstrucción del flujo urinario y el mal
vaciamiento vesical. El flujo de orina puede estar comprometido por la presencia
de cálculos y tumores. El vaciamiento de la vejiga puede estar disminuido por una
disfunción neurogénica (véase Vejiga neurogénica), embarazo, prolapso
uterino, cistocele y hiperplasia prostática. Por lo general, las infecciones urinarias
debidas a factores congénitos se manifiestan durante la niñez. La mayoría de los
demás factores de riesgo son más comunes en los ancianos.
Otros factores de riesgo para las infecciones urinarias incluyen la instrumentación
(p. ej., cateterismo vesical, colocación de tutor, cistoscopia) y las cirugías recientes.

Etiología
Las bacterias que causan cistitis y pielonefritis con mayor frecuencia son las
siguientes:
Bacterias entéricas, generalmente bacterias aerobias gramnegativas (con mayor
frecuencia)
Bacterias grampositivas (con menor frecuencia)
En tractos urinarios normales, las cepas de Escherichia coli con factores de
adhesión específicos para el epitelio de transición de la vejiga y los uréteres son
responsables del 75 a 95% de los casos. Los demás patógenos urinarios
granmegativos son generalmente otras enterobacterias,
típicamente Klebsiella o Proteus mirabilis, y en ocasiones Pseudomonas
aeruginosa. Entre las bacterias grampositivas, se aísla Staphylococcus
saprophyticus en el 5 al 10% de las infecciones urinarias bacterianas. Las bacterias
grampositivas que se aíslan con menor frecuencia son Enterococcus
faecalis (estreptococos del grupo D) y Streptococcus agalactiae (estreptococos del
grupo B), que pueden ser contaminantes, sobre todo si se aislaron de pacientes con
cistitis no complicada.
En pacientes internados, E. coli causa un 50% de los casos. Las especies
gramnegativas Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas y Serratia son
responsables de un 40%, y los cocos grampositivos E. faecalis, S.
saprophyticus y Staphylococcus aureus se asocian con el resto de los casos.

Clasificación
 Uretritis
La infección de la uretra causada por bacterias (o por protozoos, virus u hongos) se
produce cuando los microorganismos que logran acceder a este órgano colonizan
en forma crónica o aguda las numerosas glándulas periuretrales en las porciones
bulbar y péndula de la uretra masculina y en toda la uretra femenina. Los patógenos
de transmisión sexual Chlamydia trachomatis (véase Infecciones por clamidias,
micoplasmas y ureaplasmas), Neisseria
gonorrhoeae (véase Gonorrea), Trichomonas vaginalis (véase Tricomoniasis) y virus
herpes simple son causas frecuentes en ambos sexos.
  Cistitis
La cistitis es la infección de la vejiga. Es común en las mujeres, en quienes los
cuadros de cistitis no complicada suelen estar precedidos por relaciones sexuales
(cistitis de la luna de miel). En los varones, la infección bacteriana de la vejiga suele
ser complicada y ocurrir como resultado de una infección ascendente de la uretra o
la próstata, o secundaria a una instrumentación uretral. La causa más común de
cistitis recurrente en varones es la prostatitis bacteriana crónica.
 Síndrome uretral agudo
El síndrome uretral agudo, que aparece en mujeres, es un síndrome que
incluye disuria, polaquiuria y piuria (síndrome de disuria-piuria), y que se asemeja a
la cistitis. Sin embargo, en el síndrome uretral agudo (a diferencia de la cistitis), los
urocultivos de rutina resultan negativos o muestran recuentos de colonias más bajos
que los del criterio tradicional para el diagnóstico de cistitis bacteriana. Una causa
posible es la uretritis, ya que los microorganismos involucrados incluyen Chlamydia
trachomatis y Ureaplasma urealyticum, que no se detectan en el urocultivo de rutina.
Se han propuesto causas no infecciosas, pero los elementos de prueba no son
concluyentes, y la mayoría de las causas no infecciosas en general producen poca o
ninguna piuria. Las posibles causas no infecciosas incluyen anomalías anatómicas
(p. ej., estenosis uretral), anomalías fisiológicas (p. ej., disfunción muscular del piso
pélvico), desequilibrios hormonales (p. ej., uretritis atrófica), traumatismos
localizados, síntomas del sistema gastrointestinal, e inflamación.
 Bacteriuria asintomática
La bacteriuria asintomática es la ausencia de signos o síntomas de infección urinaria
en pacientes cuyo urocultivo satisface los criterios para la misma. Puede aparecer
piuria o no. Debido a que es asintomática, esta bacteriuria se detecta principalmente
en pacientes de alto riesgo sometidos a pruebas de cribado o cuando se realiza un
urocultivo por otras razones.
El rastreo de la bacteriuria asintomática está indicado para las personas con riesgo
de complicaciones si la bacteriuria no es tratada. Estos pacientes incluyen
Las mujeres embarazadas de 12 a 16 semanas de edad gestacional o en la primera
consulta prenatal, si más tarde (debido al riesgo de IU sintomática, incluyendo
pielonefritis, durante el embarazo; y los resultados adversos del embarazo, como el
recién nacido con bajo peso al nacer y parto prematuro) Pacientes que han recibido
un trasplante de riñón en los 6 meses anteriores
 Niños pequeños con reflujo vesicoureteral franco
Antes de ciertos procedimientos genitourinarios invasivos que pueden causar
sangrado de las mucosas (p. ej., resección transuretral de la próstata)
Ciertos pacientes (p. ej., las mujeres menopáusicas, los pacientes con diabetes
controlada, los pacientes con objetos de uso continuo en las vías urinarias tales
como tutores, tubos de nefrostomía y sondas permanentes) a menudo tienen
bacteriuria asintomática persistente, y a veces piuria. Si son asintomáticos, estos
pacientes no deben ser examinados de manera rutinaria, ya que tienen bajo riesgo.
En pacientes con sondas permanentes, el tratamiento de la bacteriuria asintomática
a menudo no elimina la bacteriuria y solo conduce al desarrollo de microorganismos
resistentes a los antibióticos.
 Pielonefritis aguda
La pielonefritis es la infección bacteriana del parénquima del riñón. El término no
debe utilizarse para describir la nefropatía tubulointersticial, a menos que esté
documentada la infección. En las mujeres, aproximadamente un 20% de
las bacteriemias extrahospitalarias se deben a pielonefritis. Esta patología es rara
en los varones con tracto urinario normal.
En el 95% de los casos de pielonefritis, la causa es el ascenso de las bacterias a
través del tracto urinario. Aunque las obstrucciones (p. ej., estenosis, cálculos,
tumores, vejiga neurogénica, reflujo vesicoureteral) predisponen a la pielonefritis, la
mayoría de las mujeres con esta patología no presenta defectos funcionales ni
anatómicos. En los hombres, la pielonefritis se debe siempre a algún defecto
funcional o anatómico. La cistitis sola o los defectos anatómicos pueden causar
reflujo. El riesgo de ascenso de las bacterias aumenta en gran medida cuando está
inhibido el peristaltismo del uréter (p. ej., en el embarazo, por una obstrucción, por
endotoxinas de bacterias gramnegativas). La pielonefritis es común en mujeres
jóvenes y embarazadas después del cateterismo de la vejiga.
La pielonefritis no causada por el ascenso bacteriano se produce por diseminación
hematógena, especialmente característica de microorganismos virulentos como S.
aureus, P. aeruginosa, especies de Salmonella y especies de Candida.
El riñón afectado suele tener un tamaño aumentado debido a los neutrófilos
polimorfonucleares inflamatorios y el edema. La infección es focal y en parches,
comienza en la pelvis y la médula y se extiende dentro de la corteza como una
cuña. Aparecen células mediadoras de la inflamación crónica en unos días, y
pueden desarrollarse abscesos medulares y subcorticales. Es común que haya
tejido parenquimático normal entre los focos infecciosos.
La necrosis papilar puede ser evidente en la pielonefritis aguda asociada con
diabetes, obstrucción, anemia falciforme, pielonefritis en trasplantes renales,
pielonefritis debida a candidiasis o nefropatía por analgésicos.
Aunque la pielonefritis aguda a menudo se asocia con fibrosis renal en los niños, en
adultos no se detectan fibrosis similares en ausencia de reflujo u obstrucción.
Signos y síntomas
Los ancianos, así como los pacientes con vejiga
neurogénica o sondas permanentes, pueden presentar sepsis y delirio, sin síntomas
que remitan al tracto urinario.
Cuando aparecen síntomas, pueden no correlacionarse con la ubicación de la
infección dentro del tracto urinario debido a que hay una considerable
superposición; sin embargo, son útiles algunas generalizaciones.
En la uretritis, los síntomas principales son la disuria y, especialmente en los
hombres, la secreción uretral. Las secreciones pueden ser purulentas, de color
blanquecino o mucoides. Las características de la secreción, como la cantidad de
pus, no diferencian de manera confiable la uretritis gonocócica de la no gonocócica.
La aparición de la cistitis suele ser abrupta, típicamente con polaquiuria, tenesmo
vesical y ardor o dolor en la micción, que en general es de volúmenes pequeños de
orina. Es común la nocturia, con dolor suprapúbico y a veces lumbar. La orina a
menudo es turbia, y puede aparecer hematuria microscópica (o rara vez
macroscópica). Puede aparecer febrícula. Se observa neumaturia (salida de aire
con la orina) cuando la infección está producida por una fístula vesicoentérica o
vesicovaginal, o por una cistitis enfisematosa.
En la pielonefritis aguda, los síntomas pueden ser los mismos que los de la cistitis.
Un tercio de los pacientes presenta polaquiuria y disuria. Sin embargo, en la
pielonefritis en general se incluyen escalofríos, fiebre, dolor lumbar, dolor abdominal
en cólicos, náuseas y vómitos. Si no hay defensa abdominal o ésta es leve, a veces
es posible palpar un riñón sensible y de tamaño aumentado. En el lado afectado,
suele presentarse sensibilidad a la percusión en el ángulo costovertebral. En
la infección urinaria en los niños, los síntomas en general son escasos y menos
característicos.
Diagnóstico
Análisis de orina
A veces, urocultivo
El diagnóstico por urocultivo no siempre es necesario. Si se realiza, requiere la
demostración de una bacteriuria significativa en una muestra de orina recogida de
manera adecuada.
Obtención de la orina
Si se sospecha la presencia de una enfermedad de transmisión sexual, se obtiene
una muestra de hisopado uretral para detectarla antes de la micción. La orina luego
se obtiene por toma limpia o cateterismo.
Para obtener una muestra limpia del chorro medio de orina, el meato uretral se
limpia con un desinfectante suave no espumoso y se seca al aire. Debe minimizarse
el contacto del chorro de orina con la mucosa, separando los labios en la mujer y
retrayendo el prepucio en los varones no circuncidados. Los primeros 5 mL de orina
se descartan; los siguientes 5 a 10 mL se recogen en un recipiente estéril.
En las mujeres de edad avanzada (que suelen tener dificultad para obtener una
muestra limpia) y en aquellas con sangrado o secreciones vaginales, se prefiere
una muestra obtenida por cateterismo. Muchos especialistas utilizan la sonda
también para obtener una muestra si la evaluación incluye un examen ginecológico.
Los análisis, particularmente el cultivo, se deben hacer dentro de las 2 h de recogida
la muestra; de lo contrario, la muestra debe refrigerarse.
Análisis de orina
El examen microscópico de la orina es útil pero no definitivo. La piuria se define
como la presencia de ≥ 8 leucocitos/mcL de orina sin centrifugar, lo que
corresponde a 2 a 5 leucocitos por campo en un sedimento obtenido por
centrifugación. La mayoría de los pacientes con infección verdadera presentan > 10
leucocitos/mcL. La presencia de bacterias en ausencia de piuria, en especial cuando
se encuentran varias cepas diferentes, suele deberse a la contaminación durante la
obtención de la muestra. La hematuria microscópica se observa hasta en un 50% de
los pacientes, pero la hematuria grosera es infrecuente. Los cilindros de leucocitos,
que pueden requerir tinciones especiales para diferenciarse de los cilindros
tubulares renales, indican sólo una reacción inflamatoria; pueden estar presentes en
la pielonefritis, la glomerulonefritis y la nefritis tubulointersticial no infecciosa.
Es posible la piuria en ausencia de bacteriuria y de infección urinaria, por ejemplo en
pacientes con nefrolitiasis, tumores uroepiteliales, apendicitis o enfermedad
inflamatoria intestinal, o si la muestra está contaminada con leucocitos vaginales.
Las mujeres que presentan disuria y piuria pero sin bacteriuria significativa tienen
síndrome uretral o síndrome de disuria-piuria.
También suelen usarse las pruebas con tiras reactivas. Una prueba de nitrito
positiva en una muestra de orina reciente (la replicación bacteriana en el recipiente
resta confiabilidad a este resultado si la muestra no se analizó de inmediato) es muy
específica de una IU, pero no es una prueba muy sensible. La prueba de esterasa
leucocitaria es muy específica para la presencia de > 10 leucocitos/mcL y es
bastante sensible. En mujeres adultas con infección urinaria no complicadas y
síntomas típicos, la mayoría de los médicos consideran suficiente para el
diagnóstico el resultado positivo de la observación microscópica y de la tira reactiva;
en estos casos, dados los posibles patógenos, los resultados del urocultivo
probablemente no modificarán la terapia, aunque sí aumentarán los costos.
Se recomienda el cultivo en pacientes cuyas características y síntomas sugieren
una infección urinaria complicada o una indicación para el tratamiento de la
bacteriuria. Los ejemplos comunes incluyen:
Mujeres embarazadas
Mujeres posmenopáusicas
Hombres
Niños prepúberes
Pacientes con anomalías del tracto urinario o instrumentación reciente
Pacientes con inmunosupresión o comorbilidades importantes
Pacientes cuyos síntomas sugieren pielonefritis o sepsis
Pacientes con infecciones urinarias recurrentes (≥ 3 al año)
Las muestras que contienen un alto número de células epiteliales están
contaminadas y probablemente no sean útiles. Debe obtenerse una muestra sin
contaminar. En un cultivo de una muestra obtenida a la mañana es más probable
que se detecte la infección urinaria. Las muestras que se dejaron a temperatura
ambiente durante > 2 h pueden dar recuentos de colonias falsamente elevados,
debido a la continua proliferación bacteriana. Los criterios para considerar positivo a
un cultivo incluyen el aislamiento de una sola especie bacteriana en una muestra
obtenida limpiamente del chorro medio, o de una muestra obtenida por sondaje.
Para la bacteriuria asintomática, los criterios para un cultivo positivo según las
recomendaciones de la Infectious Diseases Society of America son
Dos muestras consecutivas de orina obtenidas en forma limpia (en hombres, una
muestra) en las cuales se aísla la misma cepa bacteriana con un recuento de
colonias > 105/mL
En mujeres o varones, en una muestra obtenida por sonda, se aísla una sola
especie bacteriana con un recuento de colonias de > 102/mL
Para los pacientes sintomáticos, los criterios del cultivo son
Cistitis no complicada en mujeres: > 103/mL
Cistitis no complicada en mujeres: > 102/mL (This quantification may be considered
to improve sensitivity to E. coli.)
Pielonefritis aguda no complicada en mujeres: > 104/mL
Infección urinaria complicada: > 105/mL en las mujeres; o > 104/mL en los hombres
o en una muestra obtenida por sonda en mujeres
Síndrome uretral agudo: > 102/mL de una especie bacteriana sola
Cualquier cultivo positivo, independientemente del recuento de colonias, en una
muestra obtenida por punción vesical suprapúbica, debe considerarse un verdadero
positivo.
En la muestra de orina del chorro medio, E. coli mezclado con flora mixta puede ser
un verdadero agente patógeno (1).
A veces hay una infección urinaria a pesar de un recuento de colonias bajo,
posiblemente debido a una terapia previa con antibióticos, una orina muy diluida
(densidad < 1,003) o una obstrucción del flujo de la orina macroscópicamente
infectada. La repetición del cultivo aumenta la precisión diagnóstica de un resultado
positivo, es decir, puede diferenciar entre una contaminación y un resultado positivo
verdadero.
Ubicación de la infección
En muchos pacientes, es imposible la diferenciación clínica entre una infección
urinaria superior y una inferior, y no siempre es recomendable realizar las pruebas.
Cuando el paciente presenta fiebre alta, dolor a la palpación en el ángulo
costovertebral y piuria macroscópica con cilindros, es muy probable que se trate de
una pielonefritis. La mejor prueba no invasiva para diferenciar una infección en la
vejiga de una en el riñón parece ser la respuesta a un tratamiento corto con
antibióticos. Si la orina no se ha aclarado después de 3 días de tratamiento, debe
considerarse que se trata de una pielonefritis.
Pueden aparecer síntomas similares a los de una cistitis o una uretritis en las
pacientes con vaginitis, que puede causar disuria debido al pasaje de la orina por
los labios inflamados. A menudo, la vaginitis puede diferenciarse por la presencia de
secreción vaginal maloliente y dispaurenia.
Los hombres con síntomas de cistitis que no responden a la terapia antibiótica
habitual pueden tener prostatitis.
Otras pruebas
Los pacientes muy enfermos deben ser evaluados en busca de signos de sepsis,
generalmente con hemograma completo, electrolitos, lactato, nitrógeno ureico en
sangre y hemocultivo. Aquellos con dolor abdominal espontáneo o a la palpación
son evaluados para descartar otras causas de abdomen agudo.
Los pacientes que tienen disuria y piuria pero no bacteriuria deben someterse al
rastreo de enfermedades de transmisión sexual, en general mediante pruebas
basadas en los ácidos nucleicos realizadas en hisopados de la uretra y el cuello
uterino

La mayoría de los adultos no requiere evaluación de anomalías estructurales, a

menos que ocurra lo siguiente:
El paciente tiene ≥ 2 episodios de pielonefritis.
Las infecciones son complicadas.
Se sospecha nefrolitiasis.
Se produce hematuria macroscópica indolora o insuficiencia renal de aparición
reciente.
La fiebre persiste durante ≥ 72 h.
Los estudios de diagnóstico por imágenes de las vías urinarias de elección son la
ecografía, la TC y el urograma intravenoso (UIV). En ocasiones, son necesarias una
cistouretrografía miccional, una uretrografía retrógrada o una cistoscopia. La
investigación urológica no es sistemáticamente necesaria en mujeres con cistitis
sintomática o cistitis recurrente asintomática, porque los resultados no influyen en la
terapia. A menudo, los niños con infección urinaria requieren estudios por imágenes.

Tratamiento
Antibióticos
En ocasiones, cirugía (p. ej., para drenar abscesos, corregir anomalías estructurales
subyacentes o aliviar obstrucciones)
Todas las formas de infección urinaria bacteriana sintomática requieren antibióticos.
En pacientes con una disuria problemática, la fenazopiridina puede ayudar a
controlar los síntomas hasta que actúe el antibiótico (generalmente, dentro de las 48
h).
La elección del antibiótico debe basarse en las alergias y antecedentes de
cumplimiento del tratamiento del paciente, los patrones de resistencia locales (si se
conocen), la disponibilidad de los antibióticos y su costo, y la tolerancia del paciente
y su cuidador frente al riesgo de fracaso terapéutico. También debe tenerse en
cuenta la tendencia a la inducción de resistencia al antibiótico. Cuando se realiza el
urocultivo, la elección del antibiótico debe modificarse cuando se disponga de los
resultados del cultivo y del antibiograma, y pasar al fármaco de espectro más
estrecho disponible eficaz contra el patógeno identificado.
La corrección quirúrgica suele ser necesaria para la uropatía obstructiva, las
anomalías anatómicas y las lesiones neuropáticas del tracto urinario, como
la compresión de la médula espinal. El cateterismo de un tracto urinario obstruido
ayuda a controlar más rápidamente la IU. En ocasiones, un absceso renal cortical o
un absceso perinefrítico requieren drenaje quirúrgico. La instrumentación del tacto
urinario inferior en presencia de una orina con infección debe evitarse en lo posible.
La esterilización de la orina antes de una instrumentación, así como la terapia
antibiótica en los 3 a 7 días posteriores a ésta, pueden prevenir una urosepsis
potencialmente fatal.
 Uretritis
Los pacientes sexualmente activos con síntomas suelen ser tratados en forma
presuntiva para enfermedades de transmisión sexual mientras se esperan los
resultados de los análisis. Un régimen típico es el de 250 mg de ceftriaxona IM más
1 g de azitromicina por día o 100 mg de doxiciclina 2 veces al día, por vía oral,
durante 7 días. Todas las parejas sexuales de los 60 días anteriores deben ser
sometidas a evaluación. Los hombres con diagnóstico con uretritis deben someterse
a pruebas para HIV y sífilis, de acuerdo con las Sexually Transmitted Diseases
Treatment Guidelines de 2015 de los Centers for Disease Ciontrol and Prevention.
 Cistitis
El tratamiento de primera línea de la cistitis no complicada es la nitrofurantoína, en
dosis de 100 mg orales 2 veces al día durante 5 días (está contraindicado si el
aclaramiento de creatinina es < 60 mL/min), trimetoprima/sulfametoxazol
(TMP/SMX) en dosis de 160/800 mg orales 2 veces al día durante 3 días, o
fosfomicina, en una sola dosis oral de 3 g. Las opciones menos deseables incluyen
una fluoroquinolona o un antibiótico beta-lactámico. Si la cistitis reaparece después
de una semana o dos, se puede administrar un antibiótico de amplio espectro (p. ej.,
una fluoroquinolona) y debe realizarse un urocultivo.
La cistitis complicada debe tratarse con antibióticos empíricos de amplio espectro,
elegidos según los patógenos locales y los patrones de resistencia, y ajustados a
partir de los resultados del cultivo. Las anomalías de la vía urinaria también deben
abordarse.
 Síndrome uretral agudo
El tratamiento depende de los hallazgos clínicos y de los resultados de los
urocultivos
Las mujeres con disuria, piuria, y crecimiento de > 102 colonias/mL de una sola
especie bacteriana en el urocultivo pueden tratarse como si tuviesen una cistitis no
complicada.
Las mujeres que tienen disuria y piuria sin bacteriuria deben ser evaluadas en busca
de una enfermedad de transmisión sexual (incluyendo N. gonorrhoeae y C.
trachomatis).
Las mujeres que tienen disuria pero no presentan piuria ni bacteriuria no tienen un
síndrome uretral verdadero. En ellas deben evaluarse las causas no infecciosas de
la disuria. La evaluación puede incluir ensayos terapéuticos, por ejemplo con
tratamientos conductuales (p. ej., bioretroalimentación y relajación de la musculatura
pélvica), cirugía (para la estenosis uretral) y medicamentos (p. ej., reemplazo
hormonal para sospecha de uretritis atrófica, anestésicos, antiespasmódicos).
 Bacteriuria asintomática
Típicamente, la bacteriuria asintomática en pacientes con diabetes, ancianos o
con sondas vesicales permanentes no debe tratarse. Sin embargo, los pacientes
con riesgo de complicaciones de la bacteriuria asintomática (ver Bacteriuria
asintomática) deben recibir tratamiento para cualquiera de sus causas, y deben
recibir antibióticos para la cistitis. En las embarazadas, hay pocos antibióticos que
se pueden utilizar de forma segura. Los beta-lactámicos, las sulfamidas y la
nitrofurantoína por vía oral se consideran seguros durante las primeras etapas del
embarazo, pero la trimetoprima debe evitarse durante el primer trimestre y el
sulfametoxazol durante el tercero, especialmente al acercarse el parto. Los
pacientes con problemas de obstrucción que no pueden tratarse (p.
ej., cálculos, reflujo) pueden requerir una terapia de supresión a largo plazo.
 Pielonefritis aguda
Son necesarios los antibióticos. El tratamiento ambulatorio con antibióticos orales es
posible si se cumplen los siguientes criterios:
Se espera que el paciente cumpla el tratamiento
El paciente es inmunocompetente
El paciente no tiene náuseas o vómitos ni evidencias de depleción de volumen o
septicemia
El paciente no tiene factores que sugieran una infección urinaria complicada
Los antibióticos de primera línea son la ciprofloxacina, en dosis de 500 mg orales 2
veces al día durante 7 días, y la levofloxacina, en dosis de 750 mg orales 1 vez al
día durante 5 días, siempre que < 10% de los patógenos urinarios de la
comunidad sean resistentes. Una segunda opción por lo general es
trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) en dosis de 160/800 mg orales, 2 veces al
día durante 14 días. Sin embargo, deben tenerse en cuenta los perfiles de
sensibilidad locales, ya que en algunas partes de los Estados Unidos > 20% de las
cepas de E. coli son resistentes a las sulfas.
Los pacientes que no pueden recibir tratamiento ambulatorio deben ser internados
en el hospital y recibir terapia parenteral de acuerdo con los perfiles de sensibilidad
locales. Los antibióticos de primera línea son generalmente las fluoroquinolonas de
excreción renal, como la ciprofloxacina y la levofloxacina. Otras opciones, como la
ampicilina más gentamicina, el aminoglucósido plazomicina (1), las cefalosporinas
de amplio espectro (p. ej., ceftriaxona, cefotaxima, cefepima), el aztreonam, las
combinaciones de un beta-lactámico con un inhibidor de las beta-lactamasas
(ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato, piperacilina/tazobactan) y el
imipenem/cilastatina se reservan en general para pacientes con pielonefritis más
complicadas (p. ej., con obstrucción, bacterias resistentes, o infecciones
intrahospitalarias) o instrumentación reciente del tracto urinario.
La terapia parenteral se mantiene hasta la desaparición de la fiebre y la observación
de la mejoría clínica. En > 80% de los pacientes, la mejoría se produce dentro de las
72 h. Puede iniciarse entonces la terapia oral, y el paciente continúa los restantes 7
a 14 días de tratamiento en su hogar. Los casos complicados requieren tratamientos
más prolongados con antibióticos intravenosos, con una duración total de 2 a 3
semanas, así como la corrección urológica de los defectos anatómicos.
Puede tenerse en consideración un tratamiento ambulatorio para las embarazadas
con pielonefritis, pero sólo si los síntomas son leves, se dispone de un seguimiento
estricto, y el embarazo supera las 24 semanas de gestación. El tratamiento
ambulatorio se realiza con cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona en dosis de 1 a 2 g por
vía intravenosa o intramuscular, y luego cefalexina, 500 mg orales, 4 veces al día,
durante 10 días). De lo contrario, los antibióticos de primera línea por vía
intravenosa incluyen cefalosporinas, aztreonam, o ampicilina más gentamicina. Si la
pielonefritis es grave, las posibilidades incluyen piperacilina/tazobactam
o meropenem. Deben evitarse las fluoroquinolonas y TMP/SMX. Debido a que las
recurrencias son comunes, algunos expertos recomiendan la profilaxis después de
la resolución de la infección aguda con nitrofurantoína, en dosis de 100 mg orales, o
cefalexina, 250 mg orales, cada noche durante el resto del embarazo y durante 4 a
6 semanas después del parto.
Prevención
En las mujeres que experimentan ≥ 3 infecciones urinarias al año se recomiendan
medidas de cambio de comportamiento, como el aumento de la ingesta de líquidos,
evitar los espermicidas y el diafragma, no retrasar la micción, limpiarse de adelante
hacia atrás después de la defecación, evitar las duchas vaginales, y orinar
inmediatamente después de las relaciones sexuales. Aunque algunas pruebas
muestran que los productos derivados del arándano previenen la infección urinaria
en las mujeres, otros no lo hacen; la dosis óptima es desconocida y pueden tener
altas cantidades de oxalatos (lo que podría aumentar el riesgo de cálculos de
oxalato). Por lo tanto, la mayoría de los expertos no recomienda el uso de productos
de arándano para la prevención de la infección urinaria sintomática en mujeres.
Si estas técnicas no tienen éxito, debe tenerse en cuenta la profilaxis con
antibióticos. Las opciones comunes son la profilaxis continua y la poscoital.
La profilaxis continua generalmente comienza con una prueba de 6 meses. Si la
infección urinaria reaparece después de 6 meses de terapia profiláctica, la profilaxis
debe reinstaurarse durante 2 o 3 años. La elección del antibiótico depende de los
perfiles de susceptibilidad de las infecciones previas. Las opciones comunes son
TMP/SMX, 40/200 mg orales 1 vez al día o 3 veces por semana, nitrofurantoína, 50
o 100 mg por vía oral 1 vez al día, cefalexina, 125 a 250 mg por vía oral 1 vez al día,
y fosfomicina, en dosis de 3 g orales cada 10 días. Las fluoroquinolonas son
eficaces, pero en general no se recomiendan porque la resistencia está en aumento.
Además, las fluoroquinolonas están contraindicadas en mujeres embarazadas y
niños. La nitrofurantoína está contraindicada si la depuración de creatinina es < 60
mL/min. En raras ocasiones, la administración a largo plazo puede causar daño a
los pulmones, el hígado y el sistema nervioso. La metanamina ha demostrado ser
eficaz en la prevención de infecciones urinarias en adultos mayores con CrCl > 30
ml/min (1).
La profilaxis posterior al coito en las mujeres puede ser más eficaz si las infecciones
urinarias se producen después de las relaciones sexuales. Por lo general, es eficaz
una dosis única de uno de los fármacos utilizados para la profilaxis continua
(excepto la fosfomicina).
Se recomienda la anticoncepción a las mujeres que reciben una fluoroquinolona, ya
que estos medicamentos pueden potencialmente dañar al feto. Aunque existe la
preocupación de que los antibióticos puedan disminuir la eficacia de los
anticonceptivos orales, los estudios farmacocinéticos no han demostrado un efecto
significativo o consistente. Sin embargo, algunos expertos aún recomiendan que las
mujeres que usan anticonceptivos orales utilicen métodos de barrera mientras son
tratadas con antibióticos.
En las embarazadas, la profilaxis eficaz de las infecciones urinarias es similar a la
de las no embarazadas, incluida la profilaxis posterior al coito. Las pacientes que
deben recibirla son aquellas con pielonefritis aguda durante un embarazo, las que
tuvieron > 1 episodio de infección urinaria o bacteriuria (a pesar del tratamiento)
durante el embarazo y las que requieren profilaxis para infecciones urinarias
recurrentes anteriores a la gestación.
En mujeres menopáusicas, la profilaxis antibiótica es similar a la ya descrita.
Además, la terapia tópica con estrógenos reduce marcadamente la incidencia de
infecciones urinarias recurrentes en pacientes con vaginitis atrófica o uretritis
atrófica.
 MANIOBRAS DE RIÑÓN

 Procedimiento bimanual de Guyon:

El sujeto debe permanecer acostado boca arriba, en silencio, totalmente relajado, y
el médico sentado del mismo lado del riñón que explore.
Coloque en la región lumbar del examinado su mano izquierda, si se trata de palpar
el riñón derecho, con la extremidad de los dedos a 5 ó 6 cm de la línea media, de
manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella una presión moderada y
constante
La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del reborde costal,
sobre el límite externo del recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un
plano paralelo a la pared abdominal, el médico hace la presión con la yema de los
mismos, no con la punta, y los mantiene erectos, haciendo los movimientos
necesarios a expensas de la articulación metacarpofalángica; la mano derecha debe
ir profundizándose hacia la pared posterior, impulsando los dedos solo en las
inspiraciones hasta llegar a palpar, el riñón de ese lado, cuando está descendido o
aumentado
  Método de Goelet:
Método palpatorio en posición erguida que tiende a facilitar el descenso de los
riñones. El examinado se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario al
lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a
fin de relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la zona
lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del riñón.

 Peloteo renal:
Consiste en producir con las extremidades de los dedos de la mano izquierda
(posterior), impulsos secos y repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano
derecha (anterior) plana en el sitio ya descrito. Cuando existe un riñón palpable u
otro tumor que hace contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una
sensación de peloteo. Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe en
el abdomen un suave choque intermitente que corresponde al riñón que pelotea en
su atmósfera gaseosa, ante el impulso provocado por la mano situada en la región
posterior o lumbar.
Para que un peloteo sea genuinamente renal deben tomarse varias precauciones:
a) El impulso lumbar debe efectuarse en el punto costomuscular, pues solo el
riñón pelotea en esa zona.
b) El choque percibido por la mano en el abdomen debe ser intermitente, es
decir, no mantenerse durante todo el tiempo en que empuja la otra mano
desde la región lumbar, tal hecho no es un peloteo verdadero, sino una
excursión en masa, propia de cualquier tumoración que pueda alcanzarse
desde el lomo
c) Toda la maniobra debe realizarse a la altura de la línea medioclavicular, pues
si se hace por fuera de ella, la mano en el abdomen percibe un falso peloteo
 creado por la mano situada en la región lumbar a través de la escasa masa
cutaneomuscular del flanco, ilusión tanto más posible cuanto más flácido es
el abdomen del sujeto.
En caso de duda, esta trasmisión lateral del impulso lumbar puede interrumpirse al
colocar sobre el flanco el pulgar de la mano situada en la región lumbar.Para el
riñón izquierdo, el procedimiento es el mismo: tan solo se invierten las posiciones
respectivas de las manos derecha e izquierda, o sea, situadas en las regiones
lumbar y abdominal, y el médico se coloca a la izquierda de la persona a examinar.
En general, el riñón izquierdo es más difícil de palpar que el derecho, por estar más
alto que este.

 Maniobra de Glenard:
Sirve para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados. El examinado y el médico
se colocan en igual forma que en el procedimiento anterior. Se describen tres
tiempos: acecho, captura y escape.
Acecho: Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de
manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la
duodécima costilla, llegando su extremo hasta el límite con la masa sacrolumbar
derecha. El pulgar se deja por delante, en oposición al dedo del medio, formando
con él una especie de pinza. La mano derecha, con los dedos –excepto el pulgar–
alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco derecho, va ejerciendo
presión en puntos sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una línea que va del
apéndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La finalidad de esta mano es
oponerse al desplazamiento lateral del riñón, impedir que su polo caiga hacia dentro
y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado entre la pinza
formada con la mano izquierda.
Captura: Durante la inspiración el riñón palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la
cual lo captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una
verdadera ptosis.
Escape: En la espiración el riñón se escapa de la pinza digital, moviéndose hacia
arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal
  Puntos dolorosos renoureterales:
Los puntos que a continuación señalamos, tienen por objeto despertar por medio
de la palpación el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele
referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las últimas raíces dorsales
y primera lumbar. Su inconstancia en las nefropatías y su presencia ocasional en
otras afecciones, hacen que conserven solo un valor relativo y que unos pocos
mantengan cierta vigencia.
Los puntos dolorosos propiamente dichos son:
1. posteriores
A) Costovertebral (CV)
b) Costomuscular(CM)

2.Anteriores
a) Subcostal.
b) ureteral superior o pelviureteral (US)
c)Ureteral medio(UM)
d) Ureteral inferior o yuxtavesical(UI)

3.A distancia
1)SUPRAINTRAESPINOSO(SIE)
2)INGUINAL(I)
3)SUPRAILIACO LATERAL (SIL)

Costovertebral: Se busca en el ángulo que forma el borde inferior de la costilla XII

con la columna vertebral. Corresponde a la salida, por el agujero de conjunción, del
duodécimo nervio intercostal.
Costomuscular: Se explora en la unión del borde inferior de la costilla XII con el
borde externo de la masa muscular espinal. Corresponde a la rama perforante
posterior del duodécimo intercostal en el punto en que se hace superficial.
Ureteral superior o pelviureteral: Se busca a la altura de la línea umbilical, en su
intersección con el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unión
ureteropiélica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la litiasis renoureteral, etcétera.
Ureteral medio: Se busca en la unión de la línea biiliaca con una vertical levantada
desde la espina del pubis.
Ureteral inferior: Este punto, que corresponde a la entrada del uréter en la vejiga,
se explora mediante tacto rectal o vaginal.

 Maniobra de puñopercusión:
La percusión digital, o más comúnmente la puñopercusión, a nivel de la fosa
lumbar, despierta o intensifica el dolor lumbar de origen capsular
 Referencia

 Wagenlehner FME, Cloutier DJ, Komirenko AS, et al : Once-daily plazomicin

for complicated urinary tract infections. N Engl J Med  380:729-740, 2019. doi:
10.1056/NEJMoa1801467
 Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in
Adults)
 US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation
Statement.)
 Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in
Adults
 artículo de la revisión Cochrane 2012 por Jepson et al., Cranberries for
preventing urinary tract infections 
 Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE: Voided midstream urine
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 Infecciones urinarias bacterianas con sonda vesical permeable... ).
 http://scielo.sld.cu
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 Revista Cubana de Medicina. 2013;52(3): 161-172
 Maniobras clínicas para un principiante