PBL 2

The lack condition of quality oral health care in Indonesia, currently made government
implement the program of primary care dentist. The government contracted a general dentist to
serve 10.000 people, running family dentist program and also appoint the third party. Noted in
the MoU, type of service, unit cost, utilization, premium, capitation, and Ina- CBG’s system
financing. The family dentist system and manage care must be executed by the concept of Health
Paradigm, so it is expected that the capitation for the payer dan all of the oral health care with
10.000 people will be assured. The third party will always monitor the service quality and
required report on periodic. The family dentist system with its Health Paradigm will develop
mutual cooperation for all parties and assure the quality and the health financing.

Minimnya kualitas perawatan kesehatan mulut di Indonesia, saat ini membuat pemerintah
melaksanakan program dokter gigi perawatan primer. Pemerintah mengontrak dokter gigi
umum untuk melayani 10.000 orang, menjalankan program dokter gigi keluarga dan juga
menunjuk pihak ketiga. Tercatat dalam MoU, jenis layanan, unit cost, utilisasi, premi, kapitasi,
dan sistem pembiayaan INA-CBG’s. Sistem dan perawatan dokter gigi keluarga harus
dijalankan dengan konsep Paradigma Kesehatan, sehingga diharapkan kapitasi bagi pembayar
dan seluruh perawatan kesehatan mulut yang berjumlah 10.000 orang dapat terjamin. Pihak
ketiga akan selalu memantau kualitas layanan dan laporan yang dibutuhkan secara berkala.
Sistem Dokter Gigi Keluarga dengan Paradigma Kesehatannya akan mengembangkan gotong
royong untuk semua pihak dan menjamin kualitas dan pembiayaan kesehatan.

Klarifikasi istilah
1. MOU : (indah, ifata) memorandum of understanding 
kesepakatan/kesepahaman/perjanjian kerja, digunakan da suatu perjanjian/suatu kerja
sama dgn pihak luar
2. Pihak ketiga : (indah) org lain yg tdk ikut serta dlm sebuah perjanjian. Pihak ketiga dlm
sken ini yaitu pihak yg menerima iuran dari peserta, kemudian mengolahnya dan
memberikan pd provider, cth: BPJS (badan penyelenggara jaminan social) yg dibagi mjd
2 yaitu BPJS kesehatan dan BPJS ketenagakerjaan.
3. INA-CBG’s : (syifa, bila, adimas) sistem pembayaran dgn sistem paket yg berdasarkan
penyakit yg diderita px. Indonesia Case Based Group atau DRG (Diagnosis Related
Group): Sistem pembiayaan yang digunakan dalam system JKN untuk pelayanan
sekunder dan tersier dimana besaran tarif ditentukan berdasarkan kelompok diagnose.
Ditemukan di RS, sedangkan kapitasi di pkm/klinik pratama
4. Kapitasi : (indah, alya) system pembayaran yang dilaksanakan pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama khususnya Pelayanan Rawat Jalan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan yang didasarkan pada jumlah peserta yang terdaftar di Faskes tersebut
dikalikan dengan besaran Kapitasi per jiwa. Penyedia layanan akan dibayar dalam jumlah
tetap per-pasien tanpa memerhatikan jumlah atau sifat layanan yang sebenarnya telah
dilakukan
Menetapkan permasalahan
1. Apa pengertian dan tujuan managed care? (bila, nana)
2. Apa saja ciri2 managed care? (ica)
3. Apa saja elemen dari managed care? (syifa)
4. Apa saja bentuk managed care? (bila)
5. Bagaimana konsep dasar dari managed care? (ifata)
6. Apa saja model pelayanan managed care? (alya)
7. Kelebihan dan kekurangan sistem managed care? (ela)
8. Bagaimana sistem pembayaran INA-CBG’s ? (alya)
9. Apa pengertian unit cost, utilisasi, kapitasi, dan premi?
10. Bagaimana cara perhitungan kapitasi-premi? (bila)
11. Apa saja peran & contoh dari pihak ketiga? (adimas)

Analisis masalah
1. Apa pengertian dan tujuan managed care? (bila, nana)
(dio) sistem yg mengintegrasikan antara pembiayaan dan pelayan kesehatan yg tepat dgn 2
pihak yg terlibat spt kontrak dengan dokter/RS yg terpilih u/ memberikan pelayanan
komprehensif termasuk promotive dan preventif pd populasi peserta. Pembayaran kpd
provider dengan sistem pembayaran prospektif termasuk kapitasi, premi telah ditentukan
sebelumnya

(bila) suatu system pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah
anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi
kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif,
penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilisasi berkurang, unit layanan harus
memenuhi standar yang telah ditetapkan dan terdapat program peningkatan mutu pelayanan.
Managed care berbeda dgn asuransi konvensional
 (alya, adimas)
tujuan : dibentuk untuk mengembangkan suatu metode atau cara yang dapat menghasilkan
pelayanan kesehatan yang terjangkau dan komprehensif/menyeluruh bagi pasien atau
anggota managed care, sering disebut sebagai asuransi kesehatan modern yg bersifat lebih
kompleks dari yang konvensional
Tujuan utama : efisiensi dan efektivitas dlm pembiayaan pelayanan kesehatan  tdk hanya
memperbaiki kesehatan masyarakat namun juga memperbaiki perilaku kesehatan
masyarakat

(adimas) ada 3 faktor utama dlm managed care:

-mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan jasa kesehatan
-menggunakan teknik kendala biaya
-membagi risiko keuangan antara provider-badan penyedia asuransi

Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun
berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan
pelayanan serta meliputi ketentuan :
a. Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang
komprehensif.
b. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.
c. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.
d. Ada program peningkatan mutu layanan

2. Apa saja ciri2 managed care? (ica)

(ica, sifa, gali, bila)
Ada beberapa ciri Managed Care yaitu :
a. Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.
b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
c. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien.
d. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan.
e. Ada program perbaikan kualitas.
f. Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas, rumah
sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.

- adanya kontrak dgn dokter/RS yg terpilih untuk memberikan pelayanan komprehensif

termasuk promotive preventif pd populasi peserta
- pembayaran pd provider dgn sistem pembayaran prospektif  harga/besaran biaya
pelayanan di tetapkan dimuka sebelum pelayanan diberikan.
Bentuk2 pembayaran dimuka bagi RS dpt berupa sesuai dengan tarif umum yg berlaku,
potongan harga yg disepakati, tarif paket harian, tarif berdasarkan dx penyakit (INA-CBG’s)
- pembayaran premi untuk per member per month
 bentuk2 pembayaran dimuka bagi dr dpt berupa sesuai harga tagihan, potongan harga yg
disepakati, kapitasi/dengan penggajian
- adanya kendali utilisasi/pemanfaatan dan mutu dimana dokter/RS telah menerima kendali
dlm bentuk kontrak
- adanya insentif finansial bagi px untuk memanfaatkan provider/ fasilitas yg dintunjuk
- adanya risiko finansial bagi dokter/RS

Managed care mempunyai ciri sebagai berikut

a. Adanya kerjasama antara pemberi layanan jasa kesehatan provider dan Lembaga
penyelenggara asuransi.
b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
c. Adanya pembatasan pnyelenggara pelayanan Kesehatan atau provider
d. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan.
e. Menekankan pada pemeliharaan peserta untuk mengurangi utilitas pelayanan.
f. Adanya program peningkatan mutu dan Utilization Review
g. Sistem reimbursement yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas,
rumahsakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan

3. Apa saja elemen dari managed care? (syifa)

(indah, nana, bila, adimas)
Elemen Managed Care :
1. Seleksi provider
Tidak setiap fasilitas kesehatan bisa bekerja sama dengan badan penyelenggara/BPJS. Harus
melalui seleksi provider melalui kredensialing, jadi harus memenuhi syarat administratif dan
teknis. Selain harus memenuhi syarat, standar seleksi harus sama setiap pelayanan kesehatan
yg akan diseleksi
2. Sistem pembayaran provider
FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama)  dengan sistem kapitasi (dibayar per kepala)
FKTL/RS (Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan)  INA-CBG’s bisa dikatakan juga sebagai
prospektif payment.
3. Sistem pelayanan berjenjang
4. Utilization review  adanya program formal u/ perbaikan mutu&utilisasi
Untuk memantau pemanfaatan baik itu angka kontak, angka sakit, obat-obatan dsb.
5. Upaya promotif dan preventif
Contoh : program prolanis (program pelayanan penyakit kronis), edukasi, penyuluhan dll.
6. adanya finansial insentif bagi peserta yg melaksanakan sesuai prosedur

Utilization Review → Pemantauan pemanfaatan, jangan sampai terjadi over utilisasi.

Misal yang semestinya tidak perlu di USG tapi dilakukan USG, yang tidak perlu
radiografi panoramik tapi dilakukan radiografi panoramik, kemudian pemilihan
pemeriksaan laboratorium yang betul-betul menentukan diagnosis. Karena kalau sistem
INA-CBGs jika pemakaian tidak dikendalikan maka akan terjadi over utilisasi.

4. Apa saja bentuk managed care? (bila)

(adimas, sifa, alya, ica)
1. HMO (health maintenance organization)
Merupakan organisasi spesifik dimana jaminan kesehatan, dr, dan RS dlm 1 organisasi.
Dokter biasanya bekerja di 1 gedung RS. Ada beberapa tipe:
-staff model : dokter secara lgsg mjd pegawai HMO dan diberi imbalan dgn sistem gaji
-grup model : HMO mengontrak dokter secara berkelompok dan biasanya berdasarkan pd
kapitasi
-network model : HMO mengontrak <1 dokter
-individual practice association : HMO mengontrak sejumlah dokter dari beberapa jenis
praktek dan biasanya berdasarkan fee for service

ciri-ciri sebagai berikut:

 Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi.
 Terikat pada lokasi tertentu.
 Pembayaran out of pocket sangat minimal.
 Ada dua bentuk HMO; pertama, HMO merupakan badan penyelenggara
merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol lebih
baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan. Kedua, HMO mengontrol
penyelenggara pelayanan kesehatan.
 Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK.
 Ada pembagian risiko dengan PPK.
 Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.
 Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.

2. PPO (preferred provider organization)

Dokter dibayar dgn sistem fee for service dengan negosiasi sebelumnya dengan pelayanan
yg ditawarkan. Peranan dari PPO dalam hubungan dengan pihak ketiga, misalnya MCO,
adalah menetapkan/memilih Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK), negosiasi
tarif pelayanan, melaksanakan program menjaga mutu dan pemanfaatan pelayanan
(utilization review). Meskipun demikian, dalam perembangannya PPO juga memungkinkan
peserta untuk memilih PPK lain dengan menerapkan prinsip cost sharing.

3. POS (point of service)

Memiliki sistem kapitasi untuk sistem pendaftar, dan kompensasinya per pasien per tahun

Ciri-cirinya sebagai berikut :

 Pelayanan bersifat komprehensif.
 Kebebasan memilih PPK.
  Insentif untuk menggunakan PPK murah.
 Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan potongan harga.
 Pengeluaran out of pocket sedang.
 Inflasi biaya relatif masih tinggi.
 Ada kendali utilitas dan mutu.
 Tumbuh paling cepat

5. Bagaimana konsep dasar dari managed care? (ifata)

(bila) hampir mirip dengan ciri2nya
- adanya kontrak dgn dokter/RS yg terpilih untuk memberikan pelayanan komprehensif
termasuk promotive preventif pd populasi peserta
- pembayaran pd provider dgn sistem pembayaran prospektif  harga/besaran biaya
pelayanan di tetapkan dimuka sebelum pelayanan diberikan.
Bentuk2 pembayaran dimuka bagi RS dpt berupa sesuai dengan tarif umum yg berlaku,
potongan harga yg disepakati, tarif paket harian, tarif berdasarkan dx penyakit (INA-CBG’s)
- pembayaran premi untuk per member per month
bentuk2 pembayaran dimuka bagi dr dpt berupa sesuai harga tagihan, potongan harga yg
disepakati, kapitasi/dengan penggajian
- adanya kendali utilisasi/pemanfaatan dan mutu dimana dokter/RS telah menerima kendali
dlm bentuk kontrak
- adanya insentif finansial bagi px untuk memanfaatkan provider/ fasilitas yg dintunjuk
- adanya risiko finansial bagi dokter/RS

6. Apa saja model pelayanan managed care? (alya)

Menurut Green&Rowell, 2011 ada 6 jenis model pelayanan

a. Exclusive provider organization (EPO) : managed car yang dalam pemanfaatannya

menggunakan jar. Provider kpd anggota yang membutuhkan. Pembayaran
menggunakan fee for service
b. Integrated Delivery System (IDS) : jenis managed care yang ditawarkan kpd
sekelompok pasien oleh sekelompok provider (rs, klinik). IDS terdiri dari beberapa
model:
a. Physician Hospital Organization (PHO) : provider kesehatan melakukan negosiasi
dengan perusahaan / penyelenggara managed care untuk memberi pelayanan
kesehatan
b. Management Service Organization (MSO) : Rumah sakit atau pihak ketiga
menjalankan pelayanan kesehatan untuk kontrak managed care dilakukan antara
pihak pembayar dengan rumah sakit atau dokter
c. Group practice without Walls (GPWW) : sekelompok dokter yang memiliki izin
membentuk badan hukum untuk memberi pelayan kesehatan
 d. Integrated Provider Organization (IPO) :dibentuk sebuah badan hukum untuk
menawarkan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh RS / faskes lainnya
e. Medical Fondation : manage care dijalankan organisasi yang menjalankan kontrak
atau klinik
c. Health Maintenance Organization (HMO) : terdapat 2 jenis
a. Closed panel HMO  disediakan oleh organisasi HMO baik klinik atau dokter
yang dari HMO. Dokter dari HMO  group model hmo dan staff model hmo
b. Opened panel HMO  yang menyediakan adalah individu yang bukan dr HMO.
Terdapat 2 jenis : direct contract HMO dan network model HMO
d. Point of Service Plan (POS) : bentuk managed care yang memberi kebebasan kepada
pasien untuk memilih pelayanan kesehatan yang ingin dilakukan (bisa pilih sendiri oleh
pasien
e. Preferred Provider Organization (PPO) : bentuk managed care yang ditandai dengan
adanya gabungan kelompok dokter dan rumah sakit yang melakukan kontrak kerja sama
dengan perusahaan asuransi, perusahaan, dan organisasi kesehatan lainnya untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan ekonomis secara fee for service
f. Triple Option Plan : bentuk managed care yang memberikan opsi perawatan yang lebih
banyak dibandingkan managed care lain. Nama lain : cafetaria plan, flexible benefit
plan

7. Kelebihan dan kekurangan sistem managed care? (ela)

(galih, ifata)
Kelebihan:
- Manajemen penyakit
Dengan sistem manage care, sistem pembiayaan fee for service dimana provider membayar
untuk suatu penyakit, berubah ke sistem kapitasi dimana keuntungan dapat diperoleh jika
penduduk dalam keadaan sehat. Pengobatan juga semakin efektif dengan melibatkan pasien
dan keluarga pasien dalam menangani penyakit kronik dan melakukan promosi manfaat dari
regimen obat yang digunakan. Selain itu, target utama lainnya adalah program manajemen
penyakit seperti asma pada anak, diabetes, cedera tulang belakang, nyeri tulang belakang,
penyakit ginjal kronik dan kesehatan mental dengan biaya yang masuk akal.
- Pengukuran kualitas
Beberapa teknik digunakan dalam managed care, salah satunya adalah guideline yang
berdasarkan praktik klinik terbaik, buku laporan yang berkualitas yang berisikan informasi
mengenai provider dan kinerja rencana kesehatan dan evidence-based-medicines yang
berhubungan dengan penemuan kedokteran mutakhir serta data efektivitas biaya. Protokol
klinis yang dikembangkan oleh HMOs memiliki efek positif untuk memperpaiki kualitas.
Evidence-based-medicines memerlukan hal tersebut untuk mempromosikan kualitas
pelayanan, baik dokter dan pasien dapat melakukan diskusi untuk meningkatkan kualitas
dalam menentukan pengobatan yang akan dilakukan.
- Penyelarasan insentif
Managed care melakukan beberapa cara untuk membayar provider dengan harga terbaik dan
membuat kerangka agar pembiayaan kesehatan menjadi efektif, produktif dan berkualitas.
Biaya juga dibatasi dengan cara mengeliminasi hal-hal yang tidak sesuai dan tidak penting
dalam sistem pelayanan kesehatan.
 Kekurangan:
- Cost savings (penghematan biaya)
Penghematan biaya yang diklaim oleh managed care dianggap tidak benar atau tidak
berkelanjutan.
- Provider reimbursement
Reimbursement rumah sakit dan kompensasi untuk dokter terlalu rendah untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang baik
- Quality of care (kualitas pelayanan)
Kualitas pelayanan yang diberikan oleh organisasi managed care di bawah standar, termasuk
penolakan pelayanan, akses yang sulit untuk konsultasi dengan dokter spesialis dan batas
waktu untuk rawat inap.

Kelebihan

a. Menurut provider
 Risko keuangan sangat kecil
 Pendapatan rumah sakit tidak terbatas
b. Menurut pasien :
 Waktu tunggu lebih singkat
 Lebih mudah mendpt pelayanan dengan teknologi terbaru
c. Menurut pembayar :
 Mudah mencapai kesepakatan dengan provider

Kekurangan

a. Provider :
 Kurangnya kualitas coding yang akan menyebabkan ketidaksesuaian proses grouping
/ pengelompokkan kasus
b. Pasien :
 Pengurangan kualitas pelayanan
 Provider akan merujuk ke luar RS lain
c. Pembayar :
 Memerlukan pemahaman konsep prospektif dalam implementasinya
 Memerlukan monitoring paska klaim

8. Bagaimana sistem pembayaran INA-CBG’s ? (alya)

(adimas) menggunakan aplikasi yg digunakan u/ mengajukan klaim bagi RS. Dalam hal ini
yg melakukan yaitu RS, dan perhitungan tarif menggunakan software dengan ketentuan
sehingga keluarannya akan sesuai dengan data base

9. Apa pengertian unit cost, utilisasi, kapitasi, dan premi?

(ela, dio, nana)
Kapitasi: cara pembayaran u/ pelayanan kesehatan dimana dr/drg/RS dibayar dengan jlmh
tetap u/ setiap peserta/pasien pada jangka waktu ttt tanpa mempertimbangkan jmlh
pasien/jenis pelajayanan yg diberikan u/ setiap pasien. Kapitasi merupakan pembayaran
 prospektif yg diberikan pihak ketiga kepada provider (puskesmas/dr/drg/praktik/RS) sesuai
dgn perhitungan nilai cost yg dikalikan dengan jlmh peserta

Utilisasi: presentase penggunaan layanan kesehatan (presentase peserta yg berkunjung ke

pemberi layanan kesehatan). Angka dari utilisasi dipengaruhi oleh: karakteristik populasi,
sifat sistem pelayanan, manfaat yg ditawarkan, kebijakan asuransi
-utilisasi kunjungan
-utilisasi tindakan
-utilisasi penyakit

Unit cost: besar biaya tetap tiap pelayanan kesehatan. Didapatkan dengan perhitungan
variable, semivariabel, fixed

Premi: sejumlah uang yg hrs dibayarkan setiap bulannya sebagai kewajiban dari tertanggung
atas keikutsertaan di suatu asuransi

10. Bagaimana cara perhitungan kapitasi-premi? (bila)

(indah, bila, dio)
Kapitasi  unit cost x utilisasi
Total kapitasi (yg diberikan pihak ketiga ke provider/bulan)  kapitasi x jumlah peserta

Utilisasi  jumlah kunjungan peserta : jumlah peserta terdaftar x 100%

Premi  kapitasi + margin (20% K) + administrasi (30%P) + profit (10%P). presentase

pada premi dapat berubah2, disesuaikan dengan ketentuan dan kebijakan badan pelayanan
kesehatan

11. Apa saja peran & contoh dari pihak ketiga? (adimas)
(alya, dio)
Fungsinya untuk mengontrol dan monitoring pelayanan kesehatan dan pembiayaannya agar
pasien merasa aman dengan uang yg dibayarkan
Contoh : pihak ketiga (BPJS, Prudential), pihak kedua (pasien), pihak pertama (provider)
 Pihak pemerintah/asuransi negeri : BPJS
 Pihak swasta : memiliki besaran biaya maksimal yg ditentukan yg bisa dikeluarkan pihak
ketiga, cth: Prudential