Surat Pernyataan

Yang Bertandatangan di bawah ini;

Nama : ………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………………………
Orang Tua / Wali dari : ………………………………………………………………………………
Memberikan Kuasa atas hak Wali / Orangtua Kepada;
Nama : ………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………………………
Atas Kuasa penjemputan kepulangan santri di pondok pesantren Mahirul HIkam Assalafi dalam
rangka masa liburan Idul Fitri 1443 H atas nama ………………………………………yang merupakan
Santri di Pondok Mahirul Hikam Assalafi.
Demikian surat pernyataaan ini kami buat, untuk dapat mendapat persetujuan kepada pihak
yayasan Pondok Pesantren Mahirul Hikam Assalafi Karanganyar – Solo, Jawa Tengah. Terima Kasih.

…………… , ………………….. 2022

Hormat Kami
Yang diberi Kuasa, Yang memberi Kuasa,

…………………….. ……………………..