DECLARACIÓN JURADA DE BUENA SALUD

FISICA Y MENTAL

Yo, ……………………………………………………………………de profesión……………….

identificado con DNI N°………..............., con colegiatura………………,
domiciliado en……………………………………………………….., del distrito
de……………….. Provincia de…………………..departamento de…………………….

Declaro bajo Juramento:

a).- No Pertenecer al grupo de riesgo

b).- No Presentar alguna de las siguientes comorbilidades:
 Enfermedades cardiovasculares.
 Diabetes.
 Enfermedad pulmonar crónica.
 Hipertensión Arterial.
 Cáncer
 Otros estados de inmunosupresión

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber

incurrido en el delito de falsa declaración en Procesos Administrativos
(Art. 411 del Código Penal) y Delito Contra la Fe Pública (Título XIX del
Código Penal), concordantes con el Art. 32, Ley N° 27444- Ley de
Procedimiento Administrativo General.
………de........................................de 2021

FIRMA Y HUELLA DIGITAL (DTE): ……………………….…………………………

NOMBRES Y APELLIDOS : ……………………..…………………………..

DOCUMENTO DE INDENTIDAD : …………………………………………………