You are on page 1of 26

KARTU KONTROL/CHECK LIST CARD KARTU KONTROL/CHECK LIST CARD

Alat Pemadam Api Ringan(APPAR)/Fire Extinguisher ALAT PEMADAM KEBAKARAN Alat Pemadam Api Ringan(APPAR)/Fire Extinguisher ALAT PEMADAM KEBAKARAN
PENGGANTIAN & PEMERIKSAAN PENGGANTIAN & PEMERIKSAAN
DATA DATA
Petunjuk pengukuran mudah dibaca

Petunjuk pengukuran mudah dibaca


Jarum penunjuk berada diarea hijau

Jarum penunjuk berada diarea hijau


Segel dalam kondisi lengkap & baik

Segel dalam kondisi lengkap & baik


Tinggi dudukan 120 cm dari lantai

Tinggi dudukan 120 cm dari lantai


Sertakan kartu ini ini ke Alat pemadam api Sertakan kartu ini ini ke Alat pemadam api
Mudah terlihat & mudah diakses

Mudah terlihat & mudah diakses


Tidak ada kerusakan atau karat

Tidak ada kerusakan atau karat


Timbang berat/Check presured

Timbang berat/Check presured


Ada di tempat sesuai di lay out

Ada di tempat sesuai di lay out


Data Penggantian Dan Pemeriksaan di berikan Data Penggantian Dan Pemeriksaan di berikan
pada inspector pada inspector
Minggu

Minggu
Bulan

Bulan
Paraf Petugas Paraf Petugas
CO 2 CO 2
Menimbang& Memeriksa Bulanan Menimbang& Memeriksa Bulanan
Chemical Kering ( Jenis cartridge) Chemical Kering ( Jenis cartridge)
Cek berat Catridge bulanan Cek berat Catridge bulanan
Periksa zat kimianya tiap 6 bulan Periksa zat kimianya tiap 6 bulan
Chemical Kering (Jenis bertekanan) Chemical Kering (Jenis bertekanan)
Periksa 1 2 3 4 5 6 7 8 Periksa indikator untuk tekanan yang sesuai Periksa 1 2 3 4 5 6 7 8 Periksa indikator untuk tekanan yang sesuai
Air Bertekanan Air Bertekanan
Jun I Jun I
Periksa indikator tekanan Periksa indikator tekanan

Jul I Jul I
Karyawan yang berkerja seharusnya memeriksa Karyawan yang berkerja seharusnya memeriksa
alat pemadam api tiap hari dan laporankan alat pemadam api tiap hari dan laporankan
Aug I Aug I
segel rusak atau cacat dengan segera ke segel rusak atau cacat dengan segera ke
HSE Dept. HSE Dept.
Sep I Sep I
DATA PENGGANTIAN DATA PENGGANTIAN
Tanggal Oleh Tanggal Oleh Tanggal Oleh Tanggal Oleh
Oct I Oct I

Nov I Nov I

Dec I Dec I

Jan I Jan I

Feb I Feb I
No : No :

Mar I Mar I

Apr I Apr I

May I May I

Tanggal Pengisian Ulang terakhir Tanggal Pengisian Ulang terakhir


isi "V" untuk standard ; "x" tidak standard isi "V" untuk standard ; "x" tidak standard
"PERMEN/04/1980" "PERMEN/04/1980"
ALAT PEMADAM KEBAKARAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN
PENGGANTIAN & PEMERIKSAAN PENGGANTIAN & PEMERIKSAAN PENGGANTIAN & PEMERIKSAAN
DATA DATA DATA

Sertakan kartu ini ini ke Alat pemadam api Sertakan kartu ini ini ke Alat pemadam api Sertakan kartu ini ini ke Alat pemadam api
Data Penggantian Dan Pemeriksaan di berikan Data Penggantian Dan Pemeriksaan di berikan Data Penggantian Dan Pemeriksaan di berikan
pada inspector pada inspector pada inspector

CO 2 CO 2 CO 2
Menimbang& Memeriksa Bulanan Menimbang& Memeriksa Bulanan Menimbang& Memeriksa Bulanan
Chemical Kering ( Jenis cartridge) Chemical Kering ( Jenis cartridge) Chemical Kering ( Jenis cartridge)
Cek berat Catridge bulanan Cek berat Catridge bulanan Cek berat Catridge bulanan
Periksa zat kimianya tiap 6 bulan Periksa zat kimianya tiap 6 bulan Periksa zat kimianya tiap 6 bulan
Chemical Kering (Jenis bertekanan) Chemical Kering (Jenis bertekanan) Chemical Kering (Jenis bertekanan)
Periksa indikator untuk tekanan yang sesuai Periksa indikator untuk tekanan yang sesuai Periksa indikator untuk tekanan yang sesuai
Air Bertekanan Air Bertekanan Air Bertekanan
Periksa indikator tekanan Periksa indikator tekanan Periksa indikator tekanan

Karyawan yang berkerja seharusnya memeriksa Karyawan yang berkerja seharusnya memeriksa Karyawan yang berkerja seharusnya memeriksa
alat pemadam api tiap hari dan laporankan alat pemadam api tiap hari dan laporankan alat pemadam api tiap hari dan laporankan
segel rusak atau cacat dengan segera ke segel rusak atau cacat dengan segera ke segel rusak atau cacat dengan segera ke
HSE Dept. HSE Dept. HSE Dept.
DATA PENGGANTIAN DATA PENGGANTIAN DATA PENGGANTIAN
Tanggal Oleh Tanggal Oleh Tanggal Oleh Tanggal Oleh Tanggal Oleh Tanggal Oleh

No : No : No :

ALAT PEMADAM KEBAKARAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN


PENGGANTIAN & PEMERIKSAAN PENGGANTIAN & PEMERIKSAAN PENGGANTIAN & PEMERIKSAAN
DATA DATA DATA

Sertakan kartu ini ini ke Alat pemadam api Sertakan kartu ini ini ke Alat pemadam api Sertakan kartu ini ini ke Alat pemadam api
Data Penggantian Dan Pemeriksaan di berikan Data Penggantian Dan Pemeriksaan di berikan Data Penggantian Dan Pemeriksaan di berikan
pada inspector pada inspector pada inspector

CO 2 CO 2 CO 2
Menimbang& Memeriksa Bulanan Menimbang& Memeriksa Bulanan Menimbang& Memeriksa Bulanan
Chemical Kering ( Jenis cartridge) Chemical Kering ( Jenis cartridge) Chemical Kering ( Jenis cartridge)
Cek berat Catridge bulanan Cek berat Catridge bulanan Cek berat Catridge bulanan
Periksa zat kimianya tiap 6 bulan Periksa zat kimianya tiap 6 bulan Periksa zat kimianya tiap 6 bulan
Chemical Kering (Jenis bertekanan) Chemical Kering (Jenis bertekanan) Chemical Kering (Jenis bertekanan)
Periksa indikator untuk tekanan yang sesuai Periksa indikator untuk tekanan yang sesuai Periksa indikator untuk tekanan yang sesuai
Air Bertekanan Air Bertekanan Air Bertekanan
Periksa indikator tekanan Periksa indikator tekanan Periksa indikator tekanan

Karyawan yang berkerja seharusnya memeriksa Karyawan yang berkerja seharusnya memeriksa Karyawan yang berkerja seharusnya memeriksa
alat pemadam api tiap hari dan laporankan alat pemadam api tiap hari dan laporankan alat pemadam api tiap hari dan laporankan
segel rusak atau cacat dengan segera ke segel rusak atau cacat dengan segera ke segel rusak atau cacat dengan segera ke
HSE Dept. HSE Dept. HSE Dept.
DATA PENGGANTIAN DATA PENGGANTIAN DATA PENGGANTIAN
Tanggal Oleh Tanggal Oleh Tanggal Oleh Tanggal Oleh Tanggal Oleh Tanggal Oleh

No : No : No :
Jul
Bulan

Okt
Jun

Sep
Aug
Periksa

I
I
I
I
I

II
II
II
II
Minggu

1
Ada di tempat sesuai di lay out

2
Mudah terlihat & mudah diakses

3
Petunjuk pengukuran mudah dibaca

4
Segel dalam kondisi lengkap & baik

5
Jarum penunjuk berada diarea hijau

6
Tidak ada kerusakan atau karat
KARTU KONTROL/CHECK LIST CARD
Alat Pemadam Api Ringan(APPAR)/Fire Extinguisher
II
Nov I
II
Dec I
II
Jan I
II
Feb I
II
Mar I
II
Apr II
II
Mei I
II
Tanggal Pengisian Ulang terakhir
isi "V" untuk standard ; "x" tidak standard
"PERMEN/04/1980"

ALAT PEMADAM KEBAKARAN


PENGGANTIAN & PEMERIKSAAN
DATA

Sertakan kartu ini ini ke Alat pemadam api


Data Penggantian Dan Pemeriksaan di berikan
pada inspector

CO 2
Menimbang& Memeriksa Bulanan
Chemical Kering ( Jenis cartridge)
Cek berat Catridge bulanan
Periksa zat kimianya tiap 6 bulan
Chemical Kering (Jenis bertekanan)
Periksa indikator untuk tekanan yang sesuai
Air Bertekanan
Periksa indikator tekanan

Karyawan yang berkerja seharusnya memeriksa


alat pemadam api tiap hari dan laporankan
segel rusak atau cacat dengan segera ke
HSE Dept.
DATA PENGGANTIAN
Tanggal Oleh Tanggal

No :

ALAT PEMADAM KEBAKARAN


PENGGANTIAN & PEMERIKSAAN
DATA

Sertakan kartu ini ini ke Alat pemadam api


Data Penggantian Dan Pemeriksaan di berikan
pada inspector

CO 2
Menimbang& Memeriksa Bulanan
Chemical Kering ( Jenis cartridge)
Cek berat Catridge bulanan
Periksa zat kimianya tiap 6 bulan
Chemical Kering (Jenis bertekanan)
Periksa indikator untuk tekanan yang sesuai
Air Bertekanan
Periksa indikator tekanan

Karyawan yang berkerja seharusnya memeriksa


alat pemadam api tiap hari dan laporankan
segel rusak atau cacat dengan segera ke
HSE Dept.
DATA PENGGANTIAN
Tanggal Oleh Tanggal

No :
7
Tinggi dudukan 120 cm dari lantai

ECK LIST CARD


AR)/Fire Extinguisher

8
Timbang berat/Check presured

Paraf Petugas

Jul
Bulan

Okt
Jun

Sep
Aug
Periksa

I
I
I
I
I

II
II
II
II
Minggu

1
Ada di tempat sesuai di lay out
II
Nov I
II
Dec I
II
Jan I
II
Feb I
II
Mar I
II
Apr II
II
Mei I
II
Tanggal Pengisian Ulang terakhir
isi "V" untuk standard ; "x" tidak standard
"PERMEN/04/1980"

EBAKARAN
EMERIKSAAN

Sertakan kartu ini ini ke Alat pemadam api


Data Penggantian Dan Pemeriksaan di berikan
pada inspector

CO 2
Menimbang& Memeriksa Bula
Chemical Kering ( Jenis cartridge)
Cek berat Catridge bulanan
Periksa zat kimianya tiap 6 bu
Chemical Kering (Jenis bertekanan)
Periksa indikator untuk tekana
Air Bertekanan
Periksa indikator tekanan

Karyawan yang berkerja seharusnya memer


alat pemadam api tiap hari dan laporankan
segel rusak atau cacat dengan segera ke
HSE Dept.

Tanggal Oleh Tanggal

No :

EBAKARAN
EMERIKSAAN

Sertakan kartu ini ini ke Alat pemadam api


Data Penggantian Dan Pemeriksaan di berikan
pada inspector

CO 2
Menimbang& Memeriksa Bula
Chemical Kering ( Jenis cartridge)
Cek berat Catridge bulanan
Periksa zat kimianya tiap 6 bu
Chemical Kering (Jenis bertekanan)
Periksa indikator untuk tekana
Air Bertekanan
Periksa indikator tekanan

Karyawan yang berkerja seharusnya memer


alat pemadam api tiap hari dan laporankan
segel rusak atau cacat dengan segera ke
HSE Dept.

Tanggal Oleh Tanggal

No :
2
Mudah terlihat & mudah diakses

3
Petunjuk pengukuran mudah dibaca

4
Segel dalam kondisi lengkap & baik

5
Jarum penunjuk berada diarea hijau

6
Tidak ada kerusakan atau karat

7
Tinggi dudukan 120 cm dari lantai

KARTU KONTROL/CHECK LIST CARD


Alat Pemadam Api Ringan(APPAR)/Fire Extinguisher

8
Timbang berat/Check presured

Paraf Petugas
erakhir
tidak standard

ALAT PEMADAM KEBAKARAN


PENGGANTIAN & PEMERIKSAAN
DATA

Alat pemadam api


meriksaan di berikan

Menimbang& Memeriksa Bulanan


ering ( Jenis cartridge)
Cek berat Catridge bulanan
Periksa zat kimianya tiap 6 bulan
ering (Jenis bertekanan)
Periksa indikator untuk tekanan yang sesuai

Periksa indikator tekanan

ang berkerja seharusnya memeriksa


m api tiap hari dan laporankan
atau cacat dengan segera ke

DATA PENGGANTIAN
Tanggal Oleh Tanggal Oleh

ALAT PEMADAM KEBAKARAN


PENGGANTIAN & PEMERIKSAAN
DATA

Alat pemadam api


meriksaan di berikan

Menimbang& Memeriksa Bulanan


ering ( Jenis cartridge)
Cek berat Catridge bulanan
Periksa zat kimianya tiap 6 bulan
ering (Jenis bertekanan)
Periksa indikator untuk tekanan yang sesuai

Periksa indikator tekanan

ang berkerja seharusnya memeriksa


m api tiap hari dan laporankan
atau cacat dengan segera ke

DATA PENGGANTIAN
Tanggal Oleh Tanggal Oleh
Jul
Bulan

Okt
Jun

Sep
Aug
Periksa

I
I
I
I
I

II
II
II
II
Minggu

1
Ada di tempat sesuai di lay out

2
Mudah terlihat & mudah diakses

3
Petunjuk pengukuran mudah dibaca

4
Segel dalam kondisi lengkap & baik

5
Jarum penunjuk berada diarea hijau

6
Tidak ada kerusakan atau karat

7
Tinggi dudukan 120 cm dari lantai
KARTU KONTROL/CHECK LIST CARD
Alat Pemadam Api Ringan(APPAR)/Fire Extinguisher
II
Nov I
II
Dec I
II
Jan I
II
Feb I
II
Mar I
II
Apr II
II
Mei I
II
Tanggal Pengisian Ulang terakhir
isi "V" untuk standard ; "x" tidak standard
"PERMEN/04/1980"

ALAT PEMADAM KEBAKARAN


PENGGANTIAN & PEMERIKSAAN
DATA

Sertakan kartu ini ini ke Alat pemadam api


Data Penggantian Dan Pemeriksaan di berikan
pada inspector

CO 2
Menimbang& Memeriksa Bulanan
Chemical Kering ( Jenis cartridge)
Cek berat Catridge bulanan
Periksa zat kimianya tiap 6 bulan
Chemical Kering (Jenis bertekanan)
Periksa indikator untuk tekanan yang sesuai
Air Bertekanan
Periksa indikator tekanan

Karyawan yang berkerja seharusnya memeriksa


alat pemadam api tiap hari dan laporankan
segel rusak atau cacat dengan segera ke
HSE Dept.
DATA PENGGANTIAN
Tanggal Oleh Tanggal

No :

ALAT PEMADAM KEBAKARAN


PENGGANTIAN & PEMERIKSAAN
DATA

Sertakan kartu ini ini ke Alat pemadam api


Data Penggantian Dan Pemeriksaan di berikan
pada inspector

CO 2
Menimbang& Memeriksa Bulanan
Chemical Kering ( Jenis cartridge)
Cek berat Catridge bulanan
Periksa zat kimianya tiap 6 bulan
Chemical Kering (Jenis bertekanan)
Periksa indikator untuk tekanan yang sesuai
Air Bertekanan
Periksa indikator tekanan

Karyawan yang berkerja seharusnya memeriksa


alat pemadam api tiap hari dan laporankan
segel rusak atau cacat dengan segera ke
HSE Dept.
DATA PENGGANTIAN
Tanggal Oleh Tanggal

No :
CARD
tinguisher
Timbang berat/Check presured

Paraf Petugas

8
AN
AAN
Tanggal Oleh

AN
AAN
Tanggal Oleh

You might also like