SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bambang Dwinarko Bin Joko Sunarso
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 02 Oktober 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. NIK : 3172040210780014
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Sukapura RT. 003 RW. 005 Kel. Sukapura,
Kec. Cilincing, Jakarta Utara
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) / Suami.
Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan
ini Pihak Pertama (Suami) menyatakan IKRAR TALAK 3 (tiga) kepada:
Nama : Nia Kurniawati Binti Ii Romli
Tempat/Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 02 Februari 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
No. NIK : 3172044202820021
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Sukapura RT. 003 RW. 005 Kel. Sukapura,
Kec. Cilincing, Jakarta Utara
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) / Isteri.
Bahwa sejak hari Minggu tanggal 07 November 2021 Saudari Nia Kurniawati (Pihak II)
sudah bukan merupakan istri sah saya dan segala tanggung jawab saya menurut hukum Islam.
Apapun yang menjadi urusan istri saya bukan merupakan tanggung jawab saya lagi.
Bilamana Saudari Nia Kurniawati (Pihak II) kelak mendapatkan jodoh, maka dengan ikhlas
dan ridho lahir dan batin saya perkenankan beliau untuk menikah dan saya tidak akan menuntut
ataupun menggugat siapapun begitu pula sebaliknya. Oleh sebab itu, tidak ada lagi urusan
diantara kedua belah pihak selain mengenai urusan anak kandung.
Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani
secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat
dipergunakan sebagai berkas pelengkap di PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib
maklum adanya.
Jakarta, 07 November 2021
Yang Dijatuhi Talak, Yang Menyatakan,

( Nia Kurniawati ) ( Bambang Dwinarko )

Mengetahui,
Ketua RT. 003/05 Ketua RW. 05

( ............................................ ) ( ............................................ )