ENFERMERÍA BÁSICA I

MODULO 4
MODALIDAD DE VALORACION GENERAL

PROFESOR
AUTOR: Valeria E. Cros Báez

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 Indice

Cuando un paciente ingresa se debe …………………………….. pág 3

Valoración de Enfermería al ingreso …………………………….. pág 6
Traslado y movilización………………………………………….. pág 16
Egreso hospitalario ……………………………………………… pág 23
Resumen ………………………………………………………… pág. 25
Bibliografía……………………………………………………… pág. 26

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TÉCNICA ADMISIÓN HOSPITALARIA

Definición:

Conjunto de actividades que se producen cuando el paciente ingresa al hospital

Objetivos

-Proporcionar al paciente información básica pertinente.

-Obtener información adecuada acerca del paciente.

-Asegurarse que el enfermo esté a gusto y se sienta bienvenido.

-Facilitar su adaptación al medio hospitalario.

Procedimiento

- Preparar la unidad del paciente

-Ubicar la paciente en su unidad

-Presentarse al paciente y familia o acompañante

SE DEBE IDENTIFICAR AL PACIENTE DE FORMA CORRECTA

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 VER: http://www.legisalud.gov.ar/atlas/categorias/derechos.html

(Ley de derechos del paciente, véase para

interpretar el derecho de recibir información y
trato adecuado)

También se debe colocar la pulsera

respetando la reglamentación de la institución ya
que cada una maneja sus propios protocolos.

-Orientar al paciente y familia sobre las normas y rutinas del servicio:

reglamento en relación a objetos de valor, horarios de visita, horarios de comida,
funcionamiento de los sistemas de llamado al personal, funcionamiento de las
instalaciones, áreas del personal, áreas del paciente, localización de sala de estar
comedor etc.

- Valoración básica:

Estado general del paciente

Control de signos vitales.

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 Peso talla.
-Baño de ingreso (permitirá observar el estado físico en general del paciente.)

- Satisfacer sus necesidades inmediatas (físicas – emocionales)

-Cuidado de sus pertenencias.

- Registrar los datos obtenidos en la hoja de enfermería: fecha, hora, forma de

ingreso del paciente (deambulando, en sillas de ruedas etc.), y datos obtenidos en la
valoración básica.

TÉCNICAS DE VALORACIÓN DE PACIENTES

●Observación

●Examen Físico

●Entrevista: https://www.youtube.com/watch?v=7-3HozuR6sA (en este enlace podrán

visualizar la importancia de la entrevista para el P.A.E. y cuáles son las condiciones para esta
metodología)

Metodología

Para un buen desarrollo de la valoración inicial debemos de tener en cuenta los

siguientes aspectos:

- Preservar la intimidad.

- Crear un clima de calidez y aceptación:

- Saludar de forma cálida y adecuada.

- Utilizar el nombre del usuario. Llamar al paciente de usted.

- Mirar a los ojos del paciente sin agobiar.

- Usar el tono de voz cálido amistoso y tranquilo.

- Indicar al paciente nuestro nombre y el papel que desempeñamos en el equipo.

- Explicar el objetivo del procedimiento.

- Usar una actitud de escucha activa y comunicación no verbal apropiada.

- Utilizar terminología que el paciente comprenda.

- Evitar interrumpir al paciente cuando esté hablando.

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 - Mantener una actitud de tranquilidad, sin prisas.

- Asentir con la cabeza.

- Repetir de vez en cuando lo que la otra persona ha dicho.

- No prejuzgar.

- Prestar atención a los sentimientos y emociones

Todas estas observaciones irían encaminadas a conseguir una buena empatía con
el paciente y la familia. Hay que recordar también que la valoración de enfermería es
CEFALO-CAUDAL, esto quiere decir que se trata de una descripción exhaustiva de la
cabeza a los pies.

VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

La valoración de enfermería al ingreso del paciente la realizamos en base a las 14

necesidades básicas de Virginia Henderson, complementándola con los siguientes
cuestionarios o escalas:

1. Datos Generales

- Nombre

- Fecha y hora del ingreso

2. Datos Relativos al Ingreso

- Procedencia

- Causa de ingreso

- Información proporcionada por…

3. Antecedentes

- Alergias

- Antecedentes: Diabetes, Hipertensión arterial. …….otros………………….

- Dieta habitual.

- Prótesis.

- Hábitos nocivos………………..

- Medicación habitual.

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4. Gestión de la admisión, traslado y alta.

- Ansiedad…………..

- Temor………………..

- Síndrome de estrés del traslado……………..

- Mantenimiento inefectivo de la salud.

5. Necesidad de higiene/cuidados piel/vestido.

- Déficit autocuidados:

- Deterioro de la integridad cutánea: Úlceras por presión

6. Necesidad de nutrición/hidratación.

- Déficit de autocuidados: alimentación.

- Deterioro de la deglución: sonda nasogástrica, ostomías, etc.

- Desequilibrio de la nutrición.

- Desequilibrio del volumen de líquidos.

7. Necesidad de oxigenación.

- Deterioro del intercambio gaseoso.

- Patrón respiratorio ineficaz.

- Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

8. Necesidad de eliminación.

- Deterioro de eliminación: urinaria o intestinal.

9. Necesidad de mantenimiento de la temperatura.

- Hipertermia.

- Hipotermia.

10. Necesidad de actividad/ movilidad.

- Deambula solo.

- Intolerancia a la movilidad.

- Deterioro de la movilidad física.

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 - Riesgo de síndrome de desuso.

11. Necesidad de seguridad y confort.

- Riesgo de lesión.

- Riesgo de caídas. Escala de riesgo de caídas múltiples

- Riesgo de traumatismo.

- Riesgo de infección.

- Riesgo de aspiración.

- Riesgo de suicidio.

- Riesgo de intoxicación.

- Dolor agudo.

12. Necesidad de reposo/sueño.

- Deterioro del patrón del sueño: insomnio, somnolencia diurna.

13. Necesidad de relación/comunicación.

- Nivel de conciencia:

- Trastorno de la percepción sensorial.

- Deterioro de comunicación verbal.

- Trastorno de los procesos del pensamiento.

- Deterioro de la interacción social.

14. Preparación/administración de medicamentos y requerimientos

diagnósticos.

- Manejo inefectivo del régimen terapéutico.

- Incumplimiento terapéutico.

- Dificultad para realizarlo.

https://www.youtube.com/watch?v=q7g3dU22zCE (Aquí podrán ver un ejemplo de

entrevista simulada a un paciente)

ENTREVISTA AL CUIDADOR PRINCIPAL (familia)

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 El cuidador principal es una figura clave en el cuidado del paciente en el
domicilio. Éste se convierte en soporte del enfermo. Por tanto la colaboración del
cuidador principal en el seguimiento del plan de cuidados en el domicilio es
imprescindible. Al tratarse de enfermos de larga evolución y, generalmente, con
dificultades para realizar por si solos las actividades básicas de la vida diaria suponen
una fuerte carga tanto física como psíquica para el cuidador principal,

¿Convive con el paciente? Si No A temporadas

¿Es usted el cuidador principal? Si No A temporadas

La persona afectada es Marido

Mujer

Abuelo/a

Padre

Madre

Hermano/a

Suegro

Suegra

Otro ¿Cuál?

Edad actual de la persona enferma

¿Cuánto tiempo hace que se le diagnosticó la enfermedad?

¿Cuántos años lleva usted cuidando de su familia?

¿Cuántas personas conviven en el hogar?

¿Cuántos colaboran normalmente en las tareas de cuidados?

¿Cuenta con apoyo domiciliario o acude el enfermo a algún centro de día?

Si No Si es si, ¿tipo?

Público

Privado

- Estudios incompletos.

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 -Primarios.

Consideraciones:

Estas actividades no siempre se efectúan en el mismo orden, las necesidades de

cada paciente será la guía a seguir.

Recordar:

LA HISTORIA CLÍNICA:

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 DEBE EVALUARSE DE FORMA COMPLEMENTARIA

LAS FUNCIONES ORGANICAS GENERALES:

● Apetito
● Sed
● Micción
● Defecación
● sueño
○ Y ADEMAS:
● Peso
● Talla
● Perímetros corporales

Medición de Peso y Talla

Definición: Son maniobras que se realizan para cuantificar la cantidad en

gramos de masa corporal, y la estatura de la persona

Objetivos
Medir la longitud y el peso de la persona

● Valorar el crecimiento del individuo y estado de salud de la persona

Equipo
● Bascula o balanza con estadiómetro y Cinta métrica
● Toallas desechables
● Hoja de registro

Procedimiento
● 1. Explicar el procedimiento al paciente. Debe estar en ayunas
● 2. Colocar una toalla de papel en la plataforma y ajustar la báscula
● 3. Ayudar al paciente a quitarse ropa y calzado
● 4. Ayudarlo a subir a la plataforma de la báscula con el cuerpo alineado (pies
paralelos en el centro, de frente al examinador. Debe estar erguido, con la vista
hacia el frente, sin moverse y con los brazos que caigan naturalmente a los
lados...
● 5. Mover las barras de la báscula y leer el peso

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 ● 6. Se desplazará la barra de medición (estadiómetro)  hasta que apenas toque la
parte superior de la cabeza y leer la cifra.
● 7. Registrar el peso y la talla en la hoja de enfermería correspondiente
Consideraciones
● Tener bien calibrada la báscula para no cometer errores.
● Cambiar la toalla antes de cada medición
● Hacer preferiblemente la medición con la menor cantidad de ropa posible para
que sea más exacta.

El examen neurológico: es nuestro trabajo como enfermeros proceder a la

asistencia al médico para este examen y también realizarlo. Para ello se debe tener en
cuenta el estado de conciencia del paciente, utilizando las pruebas de reflejos,
sensibilidad, estado de la memoria y escala de GLASGOW

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Hay que recordar que para declarar que el sujeto de atención esta LUCIDO debe
cumplir con lo siguiente:

Estar ubicado en tiempo (que sepa ¿qué día, mes y año es?)

Estar ubicado en espacio (que sepa en ¿dónde está?)

Estar ubicado en situación (que entienda ¿cuál es la situación?)

Estar ubicado en persona (que sepa ¿quién es y quiénes son sus conocidos?)

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 Valoración de cuidados higiénicos y movilidad

(Se profundizará en Enfermería Básica II)

Debe valorarse el grado de dependencia del sujeto de atención. Lo siguiente a

tener en cuenta son reglas de bioseguridad e higiene universales para el manejo de
pacientes:

● Lavado de manos (ver video anexo y power point), que debe

realizarse antes y después de cada actividad de enfermería
● Uso de guantes de examinación o quirúrgicos según corresponda.
● Evitar el contacto del paciente o de los elementos que han estado
en contacto con él, con nuestro propio cuerpo
● Respetar las medidas de aislamiento (ver power point y anexo)
● Respetar las normas de manejo de residuos y de ropa de cama
(ver anexo)
● Descartar, higienizar o esterilizar (según corresponda) los
dispositivos que se han utilizado en contacto con el paciente

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 Es importante que un enfermero mantenga la mente abierta ante las respuestas
del paciente, estamos para cuidar y no para juzgar a los otros.

Es importante además tener en cuenta que la postura también es un hábito y por

lo tanto también tiene muchos vicios.

Hay que tener en cuenta que enfermería trabaja con el cuerpo y que es muy
importante mantener una buena postura para evitar lastimar nuestras articulaciones.
Además según el área de trabajo, en algunas instituciones se provee de elementos de
protección personal (EPP) que deben ser utilizados correctamente para evitar los daños,
por ejemplo el uso de una faja al trabajar en un piso de traumatología.

Técnicas de movilización y traslado

Definición consiste en la movilización de los pacientes en la unidad paciente y en

distintos lugares de la organización para realizarle estudios, tomografía computada,
rayos, resonancia magnética. Consiste en satisfacer las necesidades de movilización

A-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD

Objetivo: Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital en

condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.

Material

- Bolsa para residuos.

- Historia del Paciente.

- orden de traslado.

- pedido de traslado para Ambulancia (si es indicado)...

- Material de oxigenoterapia si precisa

- Carro de ropa sucia.

- Elementos del paciente.

- Equipo de Cama cerrada (2 sabanas ,1salea, 1 funda de almohada, 1 frazada, 1

colcha).

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 - Silla de ruedas, camilla, o cama según estado del paciente

Procedimientos

1. Comunicar al paciente y familiares el traslado y causas del mismo con

suficiente antelación.

2. confirmar el traslado al Servicio de Admisión.

3. enviar y confirmar el pedido de ambulancia, si precisa.

4. Recopilar Historial Clínico y anotar en Registro de Enfermería las Pruebas

complementarias pendientes de realizar o recibir resultados.

5. Valorar el estado general del paciente, para escoger el medio de transporte.

6. Comprobar el buen estado de higiene del paciente y cama. Revisar drenajes,

sondas, sueros, si los tuviera.

7. El camillero trasladará al paciente acompañado por el personal de Enfermería,

según sea necesario.

8. El camillero entregara Historia Clínica en la Unidad receptora.

9. Registrar el traslado en libro de novedades de la unidad de procedencia.

10. Avisar la baja en el servicio de alimentación y en farmacia si enviaba

medicación de monodosis

11. Verificar la devolución de los medios utilizados para el traslado del paciente.

12. Solicitar el servicio de limpieza de la habitación.

13. Realizar el tendido de cama cerrada

14. Comunicar al Servicio de Admisión la disponibilidad de la cama.

B-TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS,

EXPLORACIONES E INTERVENCIONES

OBJETIVO

Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital (donde se le efectuarán
pruebas complementarias, exploraciones o intervenciones) en condiciones de seguridad
y comodidad, evitando complicaciones potenciales.

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 Material

- Autorización para la prueba solicitada. (Consentimiento informado firmado si

hiciera falta)

- Historia clínica completa.

- Confirmación del traslado en ambulancia, si precisa.

Equipo.

- Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama según el paciente.

PROCEDIMIENTO

1. Verificar los datos de identificación del paciente con los de la prueba solicitada.

2. Informar al paciente y/o familia.

3. Comprobar y adjuntar autorización firmada para la prueba.

4. confirmar la disponibilidad de la ambulancia, si precisa.

5. Comprobar la correcta higiene del paciente y cama.

6. Preparar al paciente para su traslado.

7. Revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el ritmo de perfusión.

8. Observar la correcta posición de catéteres, drenajes y apósitos, fijándolos si

fuera necesario.

9. Adjuntar documentación precisa según protocolo de la prueba.

10. El camillero trasladará al paciente acompañado del personal de Enfermería,

según sea necesario.

11. El personal del Servicio o Unidad de recepción asumirá la responsabilidad de

los cuidados del paciente durante la realización de la prueba. Registrará los cuidados
realizados durante la misma.

12. Comprobar las condiciones de higiene, posición de catéteres, drenajes, etc., a

la vuelta del paciente a la unidad.

13. Una vez recibido el paciente en la unidad de origen tras la realización de la

prueba, se registrará en hoja de Enfermería las incidencias y evolución del paciente
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durante la realización de la misma (comunicadas por el personal de la unidad donde se
ha realizado la prueba). Ej.: alergias a contrastes,

C-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO

OBJETIVO

Realizar el traslado del paciente a otro centro en condiciones de seguridad y

comodidad, evitando complicaciones potenciales.

Material

- Bolsa para residuos.

- Orden de alta o traslado a otro centro.

- Orden de traslado de ambulancia (si fuera necesario)

- Informe médico de alta (epicrisis completo) y registro de datos valorados antes

del traslado en la hoja de Enfermería.

- Material de Cama cerrada

- Material de sueroterapia si precisa.

Equipo

- Carro de ropa sucia.

- Equipo de Cama cerrada.

- Silla de ruedas o cama según estado del paciente.

PROCEDIMIENTO

1. Comprobar la identidad del paciente.

2. Comunicar el traslado al paciente y familiares con antelación.

3. Confirmar con servicio de admisión el traslado y tramitar el pedido de

ambulancia si fuera necesario

4. Preparar al paciente para el traslado.

5. Entregar al paciente y/o familia la orden del alta o de traslado al camillero si se

traslada en ambulancia.

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 6. registrar: fecha, hora y lugar de traslado.

7. Verificar la devolución del equipo utilizado para el traslado.

8. Organizar la historia del paciente para su traslado al Servicio de Archivos.

9. Comunicar el alta al servicio de alimentación y farmacia (si los hubiera).

10. Solicitar la limpieza de la habitación.

11. Realizar el tendido de Cama cerrada.

12. Comunicar al Servicio de Admisión la disponibilidad de la cama.

Técnicas de movilización

Normas generales de elevación de cargas

1. Separar los pies, uno al lado del objeto y otro detrás;

2. A partir de la posición de agachados (posición de sentados), mantener la

espalda derecha (que no siempre es vertical);

3. Una espalda derecha hace que la espina dorsal, los músculos y los
órganos abdominales estén en alineamiento correcto;

4. Se minimiza la comprensión intestinal que causa hernias;

5. Cuello y cabeza deben seguir la alineación de la espalda;

6. Dedos y manos han de extenderse por el objeto para ser levantados con
la palma. Los dedos solos, tienen poca potencia;

7. Acercarse al objeto, brazos y codos al lado del cuerpo. Si los brazos

están extendidos, pierden mucha de su fuerza. El peso del cuerpo está concentrado sobre
los pies. Comenzar el levantamiento con un empuje del pie trasero;

8. Para evitar la torsión del cuerpo, pues es la causa más común de lesión
de la espalda, se ha de cambiar el pie delantero en la dirección del movimiento;

9. Si el objeto es demasiado pesado para una persona, deben coordinarse

entre ellos contando, uno, dos, tres, arriba.

La mayoría de las personas que acuden a los centros hospitalarios o las que se
encuentran internadas en los mismos o en centros residenciales, tienen disminuidas sus
capacidades a causa de su enfermedad o avanzada edad, por lo en muchos casos no

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pueden movilizarse por sí mismos, necesitando de la ayuda del personal sanitario para
realizar dichos movimientos. Éstos deben ser realizados siguiendo unas normas
mínimas establecidas para disminuir los riesgos y favorecer la comodidad. La
movilización de los enfermos comprende las técnicas para colocarles y moverles
correctamente en la cama, así como el movimiento que deben realizar en la habitación o
el transporte a otros lugares del hospital o la residencia a través de sillas de ruedas,
camillas o en la propia cama.

Los cambios posturales son las modificaciones realizadas en la postura corporal

del paciente postrado. Para realizar estos cambios se deben seguir unas normas
generales tales como:

o Preparar el área donde se va a trabajar, quitando aquellos elementos que puedan

entorpecernos.

o Procurar realizar el esfuerzo con los músculos mayores y más fuertes (muslos y
piernas).

o Acercarnos lo máximo posible a la cama del enfermo para que el esfuerzo sea
menor, y la columna vertebral debe estar erguida.

o Es preferible deslizar y empujar, que levantar.

o Cuando sea posible, debe actuar más de una persona.

Movilización del paciente postrado

El Personal de Enfermería realiza la movilización buscando posicionar al paciente

en la cama, de forma que se sienta confortable y cómodo. Con cambios posturales
frecuentes y buenas posiciones se evitan, además, las Úlceras por Presión o de Decúbito
(escaras). Las movilizaciones frecuentes mejoran el tono muscular, la respiración y la
circulación.

Para movilizar al paciente postrado debemos tener en cuenta su estado y conocer

si puede colaborar con nosotros o no es posible su ayuda para cambiarlo de postura.

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 TÉCNICA ALTA HOSPITALARIA

Definición

Egreso o alta es la salida del paciente del hospital

Tipos de alta

Médica: es cuando el médico asistente determina que el paciente está en

condiciones de alta, lo hace en forma verbal y escrita.

Voluntaria: se da cuando el paciente o el familiar directo deciden abandonar el

hospital en contra de la indicación médica y sin orden escrita, lo hará bajo su propia
responsabilidad y riesgo, en tal caso firma un documento (hoja) que libera al hospital y
al médico tratante de toda responsabilidad.

Transferencia o traslado: se envía al paciente con su expediente completo a otra

institución o servicio, es semejante a la alta médica.

TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO

OBJETIVO

Realizar el traslado del paciente a otro centro en condiciones de seguridad y

comodidad, evitando complicaciones potenciales.

Material

- Bolsa para residuos.

- Orden de alta o traslado a otro centro.

- Orden de traslado de ambulancia (si fuera necesario)

- Informe médico de alta (epicrisis completo )y registro de datos valorados antes

del traslado en la hoja de de Enfermería .

- Material de Cama cerrada

- Material de sueroterapia si precisa.

Equipo

- Carro de ropa sucia.

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 - Equipo de Cama cerrada.

- Silla de ruedas o cama según estado del paciente.

PROCEDIMIENTO

1. Comprobar la identidad del paciente.

2. Comunicar el traslado al paciente y familiares con antelación.

3. Confirmar con servicio de admisión el traslado y tramitar el pedido de

ambulancia si fuera necesario

4. Preparar al paciente para el traslado.

5. Entregar al paciente y/o familia la orden del alta o de traslado al camillero si se

traslada en ambulancia.

6. registrar: fecha, hora y lugar de traslado.

7. Verificar la devolución del equipo utilizado para el traslado.

8. Organizar la historia del paciente para su traslado al Servicio de Archivos.

9. Comunicar el alta al servico de alimentación y farmacia (si los hubiera).

10. Solicitar la limpieza de la habitación.

11. Realizar el tendido de Cama cerrada.

12. Comunicar al Servicio de Admisión la disponibilidad de la cama.

Fuga: en esta oportunidad el paciente se retira del hospital sin el conocimiento del
personal.

Disciplinaria: el paciente es dado de alta por falta de adaptación a las normas

disciplinarias del hospital

Por defunción: conjunto de actividades que se realizan tras el fallecimiento del

paciente. (En Enfermería Básica II se profundizará en el cuidado del paciente fallecido)

Objetivo

-Reincorporar al paciente a su medio habitual, procurando las herramientas

necesarias para la continuidad de los cuidados.

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 Procedimiento

-Verificar que el médico haya firmado el alta.

-Informar a la oficina de admisión con anterioridad al alta del paciente según las
normas de la institución

-Ayudar al paciente en la medida que este lo necesite en cuanto a su ropa, efectos

personales y transporte.

-Aclarar todas las dudas acerca de su atención ulterior.

-Dar instrucciones específicas en cuanto a dosis, frecuencia y forma de

administrar la medicación, en caso de continuar con la misma en el hogar.

-Avisar a la dietista si el paciente necesita una dieta especial para su confección

-Registrar la hora y forma de salida del paciente en la hoja de enfermería

Consideraciones

La preparación para el alta debe comenzar en la admisión del paciente al hospital

HAY QUE TENER SIEMPRE EN CUENTA QUE EL ALTA SE PLANIFICA DESDE

EL MINUTO INICIAL DE LA ADMISION

En resumen:
En este módulo trabajamos en profundidad los sucesos de Admisión, Traslado y
Alta relacionándolos con el proceso de atención de enfermería (P.A.E.). Se vió como
darle mayor profundidad a la valoración, la exploración física y la entrevista en el
momento de ingresar y de realizar movilización del paciente dentro y fuera de la
institución.
Aquí planteamos además la importancia de la constante observación como la
estrategia clave para mantener el cuidado.

Página 25 | 36
Bibliografía:
Domingo, A; Gómez Serés, MV. La práctica reflexiva: Bases, modelos e instrumentos. Editorial
Narcea. 2014

Griffin Perry,A;. Potter, P. Guía Mosby de habilidades y procedimientos en enfermería. Editorial

Elsevier. 2016

Kozier y Erb. Fundamentos de Enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 9na. Edición.

Volumen I y II. PearsonEducación SA. Madrid 2013. ISBN: 978-84-8322-938-5.

Téllez Ortiz, S.Er. Modelos de cuidados en enfermería NANDA, NIC y NOC. McGraw-Hill
Interamericana

ANEXOS
ANEXO 1: Técnica de .Presentación escrita. PAE (Proceso de atención de
enfermería)

Ejemplo: 1-REDACCION DE LA PRESENTACION DEL CASO

SEGÚN LOS DATOS OBTENIDOS CON LA GUIA DE VALORACION

Valoración del paciente

El paciente del BOX 4, D, de sexo masculino, edad entre 50 y 55 años, pesa

aproximadamente 70 kg. Y mide cerca de 1.70 metros de altura.

El paciente ingresó el 23-6-2011 a la sala de guardia con diagnóstico de etílico

crónico.

Se encuentra en posición semi fowler en decúbito dorsal y parcialmente tapado,

exceptuando pecho, cuello y cabeza.

El paciente se encuentra en mal estado higiénico y con la ropa de cama sucia.

Necesita ayuda completa para realizar la higiene, además esta contenido físicamente en
las muñecas porque en ocasiones anteriores intentó sacarse el PHP.

Cerca de la cabecera de la cama se encuentran bolsas con ropa.

Presenta:

Cabello: largo y grasiento

Ojos: húmedos, conjuntiva con signos de ictericia

Boca: Ausencia de piezas dentales, boca seca, olor característico

Bello facial: Largo y grasiento

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 Piel: Piel grasienta, no húmeda, tibia (35.6 ºC), ictérica

Tórax anterior y posterior: Se observan signos de desnutrición pudiendo

observarse y palparse el esternón y las costillas, no presenta lesiones en la piel, solo
arañas vasculares.

Abdomen: Se observa una distensión importante, al tacto se siente blando y tibio,

se observan várices.

Miembros superiores: piel deshidratada, tibia, ictérica, con signos de desnutrición

(poca masa muscular, tejido adiposo escaso). Manos en mal estado higiénico con unas
largas y sucias. En la cara anterior del antebrazo izquierdo se observa un plan de
hidratación (7 gotas/min.).

Zona perineal: El paciente tiene una zonda vesical, cuyo control de diuresis es de
80 ml. En 11 horas, la orina es de color coca cola, coluria. También tiene un pañal para
la deposición fecal, pero sin eses.

Miembros inferiores: La piel no presenta lesiones pero esta deshidratada, al tacto

se siente tibio y con signos de ictericia. Presenta pies fríos y con uñas largas y sucias.

El paciente se encuentra despierto pero con la mirada perdida y no contesta a

nada, solamente comunica sentir dolor por medio de gestos.

Se sabe por medio del personal de guardia que el paciente es argentino, oriundo de
San Martín, soltero y que el día anterior un amigo le trajo ropa en unas bolsas y que se
quedo un rato con el.

Observando su historial clínico se sabe que no posee antecedentes personales de

alguna enfermedad.

En el día de la fecha se controlan los signos vitales:

CVS

●Tensión arterial: 120 mm Hg sistólica; 60 mm Hg diastólica

●Temperatura axilar: 36,5 ºC

●Pulso radial: 65/m

Ritmo regular

Intensidad débil

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 Tensión de la pared arterial blanda

Amplitud de la onda disminuida

●Respiración: 22 r/min.

Ritmo regular

Profundidad, profundo

Teniendo en cuenta todo esto se indican los siguientes fármacos:

Indicación medica 24-6-2011

●PHP 7 gotas por minuto alternando

●Taural, 1 ampolla cada 8 horas vía endovenosa

●Becozim, 1 ampolla cada 12 horas vía endovenosa

●Lactulom, 11 ml. Cada 12 horas vía oral

●Furosemida, 1 ampolla cada 12 horas vía endovenosa

●Vitamina K, 1 ampolla al día vía parenteral, Inyección intramuscular

●Ciplofoixacina, 400 mg. Cada 12 horas vía oral

●Metronidazol, 500 mg. Cada 8 horas vía oral

●CSV

●Dieta hiposódica, hepatoprotectora

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 2-Ejemplo de planificación

Necesidad Diagnóstico de Acciones de enfermería Fundamentación

alterada (datos) enfermería

Higiene
Estado de Alteración en el Baño y cambio de ropa La piel es la primera
conciencia, estado higiénico de cama barrera de defensa
poco???? Lucido- relacionado con y contra agentes
Control diario
desorientado ¿? hábitos no aplicación de asepsia en infecciosos, el buen
saludables
Sin compañía la zona de punción, cada estado higiénico de la
(etilista) estado de dos días o según el sector misma evita la
Cabello y barba lucidez y a la falta proliferación de
en el que se encuentre
largos y grasientos de compañía microorganismos y
Control de permite la
Piel seca
permeabilidad de la vía desintoxicación del
Olor característico
¿?????????????????????? cuerpo.
Boca seca
Agregar TODOS los La zona de punción es
Falta de piezas cuidados de higiene que una buena puerta de
dentarias debería realizar con este entrada para
paciente microorganismos
Manos y pies infecciosos, el control y
sucios asepsia de la misma
Unas de manos y evita posibles
pies largos y infecciones
sucios La permeabilidad de la
Ropa de cama vía permite administrar
manchada y medicación por vía
húmeda endovenosa sin la
necesidad de nuevas
PHP
punciones, protegiendo
Sonda vesical la integridad tisular y
evitando posibles
infecciones.

Nutrición
Altura, aprox. 1.70 Alteración de la Colocar sonda naso/oro La nutrición es la mejor
y peso entre 65 y alimentación por gástrica???? forma de incorporar los
70 kg hábitos higiénicos, INDICACION nutrientes esenciales al
Sin piezas dentarías por patología y por MEDICA?????? organismo, necesarios
su estado de Agregue todos los para el metabolismo
DESDENTADO conciencia cuidados de enfermería celular. Esto ayuda
TOTAL ¿????
para favorecer la principalmente a la
Boca seca regeneración
alimentacion ???????
celular.???????????
Fácil observación y
palpación de COMPLETAR ¡!!!!
huesos de caja

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torácica
Bajo tono muscular
Poco tejido adiposo
No esta lucido
Distensión
abdominal por
acumulación de
liquido en el
peritoneo (ascitis)
Indicado dieta
hiposodica,
hepatoprotectora
PHP
Etílico crónico
Cirrosis

Eliminación
Sonda vesical Alteración en la Control de diuresis y La eliminación urinaria
Diuresis de 80 ml eliminación deposición fecal y fecal es fundamental
relacionado a los para la eliminación de
en 11 Hs. Al
momento de la problemas renales Comunicar al médico la desechos del
metabolismo celular,
valoración se necesidad de diálisis eliminar sustancias que
observa que no hay Riesgo de no pudieron ser
flujo urinario alteración en la utilizadas o degradadas,
Pañal para eliminación desintoxicar el cuerpo y
deposición fecal relacionado a la para regular el volumen
distensión hídrico del cuerpo
Cirrosis
abdominal
distensión
abdominal
Fallo renal
Estado de
conciencia, poco
lucido

Oxigeno La respiración, además

Respiración, 22 Alteración en la Comunicar al medico la de ser la principal vía de
r/min., ritmo respiración necesidad de implementar entrada de oxigeno
necesaria para el
regular y profundo relacionada al diálisis.
metabolismo celular,
fallo renal
Indicado Administrar oxígeno en también es esencial para
oxigenoterapia
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Respira por boca NO ….. mayor concentración la eliminación de CO2,
lo cual regula el nivel de
Distensión Confeccione el
Ph sanguíneo.
abdominal diagnostico de
enfermería El Ph sanguíneo esta
Cirrosis
respetando las comprendido entre 7.32
Fallo renal formas dadas en y 7.42 , el cual tiene a
clase disminuir (acidosis)
cuando los riñones
fallan, dando como
resultado la
acumulación de H2O y
de H2CO3 . Esto hace
que el cuerpo aumente
la frecuencia
respiratoria para
aumentar el Ph.

Calor La mayor pérdida de

Realizar baño y cambio calor corporal se
Temperatura axilar, Riesgo de
produce por la presencia
36.5 ºC alteración de de ropa de cama
de fluidos, la
temperatura
Ascitis Controlar temperatura acumulación de líquido
corporal corporal ascético implica una
Poca ropa de vestir relacionado a la
gran superficie de
Ropa de cama patología y al
intercambio de calor
húmeda estado
con el medio, además
higiénico???
Tapado con sabana hay que tener en cuenta
y frazada que la mayor parte de
este es H2O lo que
Cama ubicada implica que perderá
cerca de una estufa calor con más facilidad.
También la ropa de
cama húmeda favorece
a la perdida de calor,
por evaporación

Dolor
Nivel de Alteración de la Administrar analgésicos La sensación de dolor
conciencia, percepción de en caso de señas de afecta a nivel
somnoliento y dolor relacionado alguna clase de dolor psicológico, pudiendo
perdido (no esta a la patología y el afectar en el tiempo de
lucido) estado de recuperación o en el
lucidez??? avance de la
No habla
enfermedad
Muestra
gesticulando señas
de dolor

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Valoración del
dolor????

Movilidad
Contenido Alteración en la La movilidad del cuerpo
físicamente en las movilidad ayuda a la manutención
muñecas relacionado a la del tono muscular,
patología y el favorece la circulación
cirrosis
estado de sanguínea, ayuda a
Distensión conciencia evitar la aparición de
abdominal ulceras y estimula el
Estado de metabolismo celular.
conciencia, poco
lucido
Poco tejido adiposo
Buen tono
muscular

Cardiovascular Fundamentar desde el

Pulso, 120 latidos Alteración en el Respetar el horario de conocimiento acorde a
por min. sistema administración de la cursada
cardiovascular vitamina K La cirrosis patología no
Presión, 120 – 60
relacionado a la Hablar con el médico vista ¿??? trae muchos
mm. Hg
patología y a la para la implementación problemas a nivel
Pct. En decúbito posición cardiovascular, uno de
de una diálisis
dorsal adoptada???? ellos es la
Cama en posición vasodilatación(várices)
semifowler Otro problema que
Cirrosis conlleva es la
( vasodilatación, vasoconstricción renal,
problemas de lo que trae poca
hemorragia) eliminación urinaria.
Esto lleva a la
Insuficiencia renal disminución de la
presión y aumento de
las pulsaciones.

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Necesidad Diagnóstico de Acciones de enfermería fundamentación
alterada (datos) enfermería

Higiene
Estado de
Alteración en el Baño y cambio de ropa de La piel es la primera
conciencia, estado higiénico cama barrera de defensa
poco???? relacionado con Control diario y aplicación contra agentes
Lucido- habitos no infecciosos, el buen
de asepsia en la zona de
desorientado ¿? saludables punción, cada dos días o estado higiénico de
(etilista) estado
Sin compañía según el sector en el que se la misma evita la
de lucidez y a la proliferación de
encuentre
Cabello y barba falta de microorganismos y
largos y compañía Control de permeabilidad permite la
grasientos de la vía desintoxicación del
Piel seca ¿?????????????????????? cuerpo.

Olor Agregar TODOS los La zona de punción

característico cuidados de higiene que es una buena puerta
deberia realizar con este de entrada para
Boca seca microorganismos
paciente
Falta de piezas infecciosos, el
dentarias control y asepsia de
la misma evita
Manos y pies posibles infecciones
sucios
La permeabilidad de
Unas de manos y la vía permite
pies largos y administrar
sucios medicación por vía
Ropa de cama endovenosa sin la
manchada y necesidad de nuevas
húmeda punciones,
protegiendo la
PHP
integridad tisular y
Sonda vesical evitando posibles
infecciones.

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ANEXO 2: Tarjetas Identificatorias de Aislamientos

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ANEXO 3: METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

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