DOKUMENTASI PELAYANAN

DAN ASUHAN PASIEN

TERINTEGRASI
2
 SNARS

Mengacu Peraturan
Perundang-undangan
Mengacu standar internasional
dari ISQua/IEEA

3
 Akreditasi
SNARS

Rumah Sakit
Melaksanakan Peraturan
Perundang-undangan
Menyelenggarakan RS dengan
standar internasional

4
 AKREDITASI
Peraturan KARS
Perundang-undangan
Rumah Sakit

◉ Fire Wall
◉ Conflict of Interest
◉ Etika Surveior
Regulasi ◉ Sistem Manajemen Anti
Penyuapan (SMAP)
Survei Akreditasi

Implementasi
◉ Dokumen bukti
◉ Observasi
◉ Wawancara
◉ Simulasi 5
SEMILA

6
 ACUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN

7
UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 29 TAHUN 2004
TENTANG

PRAKTIK KEDOKTERAN
 Rekam Medis
Pasal 46

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 269 TAHUN 2008
TENTANG
REKAM MEDIS

10
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang:
v Identitas pasien
v Pemeriksaan
v Pengobatan
v Tindakan dan
v Pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien

Dokumen bukti

11
 Ayat (2)
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak
boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun.
Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis
hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi
paraf petugas yang bersangkutan.
Pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien
◉ Form rekonsialisasi
◉ Form pemberian edukasi
◉ Form persetujuan tindakan
kedokteran
◉ Form menolak anjuran medis
(MAM)
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2012
TENTANG
RAHASIA KEDOKTERAN

14
RAHASIA KEDOKTERAN

data dan informasi tentang kesehatan seseorang

yang diperoleh tenaga kesehatan pada waktu
menjalankan pekerjaan atau profesinya

15
RAHASIA KEDOKTERAN

Rahasia kedokteran mencakup data dan informasi

mengenai:
a. identitas pasien;
b. kesehatan pasien meliputi hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
penegakan diagnosis, pengobatan dan/atau
tindakan kedokteran; dan
c. hal lain yang berkenaan dengan pasien.

16
 Pasal 7

(4) Dalam hal pembukaan rahasia kedokteran

dilakukan atas dasar perintah pengadilan
atau dalam sidang pengadilan, maka
rekam medis seluruhnya dapat diberikan.
 Peraturan KARS
Perundang-undangan

Regulasi

Implementasi
◉ Dokumen bukti ◉ Rekam Medis
◉ Observasi ◉ Dokumen
◉ Wawancara
◉ Simulasi
 Regulasi

Implementasi

Dokumen Bukti
◉ Rekam Medis
◉ Dokumen non
rekam medis
Rangkai Standar
proses

20
 HPK 1.1
Standar HPK 1.2

proses

21
22
Asesmen Pasien

23
 SPK
PPA RKK

Pengumpulan Analisis data --> Dx dan

data klinis masalah
Rekam Medis

Rencana
asuhan
24
Standar AP.1
Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin
medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP.1

1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal pada disiplin
medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis.
(D,W )
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan. (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal (lihat HPK 2
EP1). ( D,W )
Alur Asuhan Pasien

26
 Asesmen • Dokter
awal • Perawat

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN

 Pengumpulan
Asesmen • Dokter data klinis
awal • Perawat Analisis data -->
Dx dan masalah
Diintegrasikan

Rencana
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN asuhan
 Pengumpulan
Asesmen • Dokter data klinis
awal • Perawat Analisis data -->
Dx dan masalah
Diintegrasikan

Rencana
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN asuhan
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi
efektif dilaksanakan.
Elemen Penilaian MKE 11
1. Profesional pemberi asuhan (PPA) harus menyediakan waktu yang adekuat dalam
memberikan edukasi. (W)
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan secara
kolaboratif oleh PPA terkait. (D,W)
3. Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan keluarga untuk
bertanya dan memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif. (W,S)
4. Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan keluarga dapat
memahami materi edukasi yang diberikan. (D,W)
5. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis. (D,W)
! Perhatikan nilai dan keyakinan pasien (HPK 1.1 EP 2)
! Siapkan lingkungan pemeriksaan untuk menjaga privasi pasien (HPK 1.2 EP 5)
! Perkenalkan diri (HPK 2.2 EP 3)
! Laksanakan asesmen sesuai dengan nilai dan keyakinan pasien (AP 1.1)
! Cuci tangan sebelum kontak dengan pasien (SKP 5)
! Laksanakan asesmen: (AP 1.1 EP 2)
v Anamnesis
v Pemeriksaan fisik
! Hasil asesmen diintegrasikan (AP 4 EP 1)
! Buat rencana asuhan: (AP 4 EP 2)
v Sasaran (PAP 2.1 EP 3)
v Instruksi (PAP 2.2 EP 4)
! Jelaskan hasil pemeriksaan, diagnosis dan rencana asuhan (HPK 2.1 EP 1 dan MKE
9 EP 1)
! Laksanakan edukasi/pemberian informasi sesuai dengan dasar komunikasi efektif
(MKE 11) 31
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP MIRM PPI 32

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HP MKE SKP MIRM PPI 33

K
Rencana asuhan

Implementasi asuhan
Sesuai hasil asesmen

34
 PMK 47 2018
PELAYANAN GAWAT DARURAT

t i
k
Bu
en v Triage (ARK 1.1)
um Screening (ARK 1)
ok
v
AMA (ARK 4.4 dan HPK 2.3)
D v
v Delay of treatment (ARK 1.3)
SKENARIO v
v
Dilema etik (TKRS 12.2)
Penanganan harta benda (HPK 1.3)
v Rujukan (ARK 5)
v Terminal (PAP 7)
v Pengaduan (HPK 3)

35
v Triage
v Asesmen awal dokter dan perawat
v Progress notes/CPPT
v Nursing notes/Catatan Keperawatan
Perkembangan Pasien
v Formulir transfer / rujukan

36
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HP MKE SKP MIRM PPI 37

K
 PENDAFTARAN
ARK 2 EP 2
MIRM 1 EP 2
MIRM 1 EP 3
ARK 2 EP 5
ARK 2.1 EP 1
STANDAR EP ARK 2.1 EP 2
ARK 2 EP 1 ARK 2.1 EP 3
HAK PASIEN ARK 2.1 EP 4
HPK 4 EP 2 MKE 11 EP 5 t i
k
HPK 4 EP 3 Bu
HPK 1.1 EP 1 en
HPK 1.2 EP 2 u m
k
HPK 1.2 EP 3
Do
HPK 1.3 EP 2
HPK 3 EP 2
HPK 5 EP 1
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP MIRM PPI 39

 i RAWAT INAP
k t
Bu Proses asesmen
en
v
v AMA (ARK 4.4 dan HPK 2.3)
um v Delay of treatment (ARK 1.3)

D ok v
v
Dilema etik
Cuti (ARK 4 EP 3 dan 4)
SKENARIO v
v
Self administration (PKPO 6.2)
Pasien dengan nyeri
v Transfer (ARK 3.3)
v Discharge planning (ARK 3)
v Pemulangan pasien (ARK 4)
v Proses Rujukan (ARK 5)
v Terminal (PAP 7)
v Pengaduan (HPK 3 dan TKRS 10 EP 4) 40
v Asesmen awal dokter untuk
setiap disiplin klinis
v Asesmen tambahan
v Asesmen awal perawat
v Asesmen kebutuhan edukasi
v Progress notes
v Nursing notes

41
42
Asesmen awal Informed consent

43
v Asesmen bedah
v Asesmen pra anestesi
v Informed consent
v Asesmen pra induksi
v Induksi
v Monitoring status fisiologis
v Pemulihan
v Laporan operasi dan anestesi
v Rencana asuhan pasca operasi
(dokter dan perawat)

44
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP MIRM PPI 45

Standar ARK.4.2
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.

Elemen Penilaian ARK.4.2

1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
diagnostik. (D)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
(D)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D)
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah
sakit. (D)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang dari
rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan
keluarga. (D)
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.

Elemen Penilaian MIRM 15

1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
diagnostik. (D,W)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
(D,W)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah
sakit. (D,W)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang
rumah sakit. (D,W)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani oleh
pasien dan keluarga. (D,W)
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP MIRM PPI 48

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 001 TAHUN 2012
TENTANG
SISTEM RUJUKAN

49
 Pasal 12
(1) Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien
dan/atau keluarganya.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan setelah pasien dan/atau keluarganya
mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang
berwenang.
(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-
kurangnya meliputi:
a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang
diperlukan;
b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. transportasi rujukan; dan
e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam
perjalanan.
50
 PMK 001/2012
Penjelasan dan RIO
persetujuan ENA
SK

Setuju Menolak (MAM)

51