0te De, Pe, Resoluciin dela Fiscalta dele Nuacién N°3Q63-2016-MP-FN Lima, 0 8 SET. 2016 visto: El Informe Final emitido por la Comisi6n de Trabajo conformada por Resolucién de la Fiscalia de la Nacién N° 1196-2016-MP-FN, de fecha 11 de marzo de 2016, el cual adjunta los proyectos de guias que se utlizaran en la actividad cientifico forense y en los procesos judiciales enmarcados en la Ley N° 30364 - "Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar’ (en adelante la Ley); y, CONSIDERANDO Con fecha 23 de noviembre de 2015, se public en el diario oficial El Peruano la Ley N° 30364, cuyo objeto es prevenir, erradicar y sancionar toda forma de violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar, para lo cual se establece mecanismos, medidas y politicas integrales para la proteccién y atencién a las victimas de violencia y un procedimiento distinto a nivel prejudicial, asi como el otorgamiento de competencias especificas a los integrantes del sistema de administracion de justicia. La referida Ley sefiala que el Ministerio Pablico elaborara las gulas y protocolos que seran utlizados en la actividad cientifico-forense y en los procesos judiciales; asi como se le encarga uniformizar los criterios de atenoién y valoracién del dafio fisico y psiquico, los mismos que serén utlizados por los médicos de los establecimientos piblicos de salud, de los establecimientos privados y centros de salud parroquiales autorizados por el Ministerio de Salud Mediante Resolucién de la Fiscalia de la Nacion N° 1196-2016-MP-FN, de fecha 11 de marzo de 2016, se dispuso conformar la Comisién de Trabajo integrada por fiscales y funcionarios, quienes realizarian el anélisis de la Ley en lo que corresponda. Asimismo, proponer los instrumentos de trabajo necesarios (quias, protocolos, directivas, instructivas, etc.), del andlisis de las guias y directivas emitidas por la institucion que ‘no resulten vinculantes con la referida Ley, con el fin de adecuarlas a esta, El informe de visto, precisa que los instrumentos propuestos se han elaborado sobre la base de instrumentos téonicos y proyectos de guias elaborados previamente por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del Ministerio Publico De Ia revision de los instrumentos propuestos por la Comisién se aprecia lo siguiente: 1) Gula de! procedimiento de entrevista nica a victimas en el marco de la Ley, que tiene por objeto brindar a los operadores de justicia una herramienta detrabajo que les permita aplicar el procedimiento de la entrevista unica a fin de evitar la revictimizacion, teniendo la calidad de prueba preconstituida; i) Guia médico legal de valoracién integral de lesiones corporales, que permitira la valoracion integral de las lesiones que se produzcan en las personas en el marco de los parémetros legales establecidos en el Cédigo Penal y en las normas procesales vigentes; il) Guia de valoracién de dario psiquico en personas adultas victimas de violencia _intencional, tiene como objeto uniformizar metodolégicamente los procedimientos para la valoracién del dafio psiquico en personas adultas victimas de violencia intencional que realizan los psiquiatras, psicdlogos de nuestra institucién @ nivel nacional, orientando la labor pericial y contribuyendo a una eficiente administracion de justicia; y , iv) Guia de evaluacién psicolégica forense en caso de violencia contra las mujeres, los integrantes del grupo familiar y en otros casos de violencia, que busca orientar el proceso de evaluacion psicolégica, y adecua su metodologfa a los nuevos requerimientos de la Ley, con mejores estandares de calidad, respeto a la dignidad de los evaluados y eficiencia pericial Estos instrumentos de trabajo coadyuvaran al {trabajo fiscal, lo cual fortalecera la lucha contra la violencia hacia la mujer e integrantes del grupo familiar. Por lo que estando a la propuesta presentada y contando con el visto de Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del Ministerio Piblico, y en uso de las atribuciones conferidas por el articulo 64 del Decreto Legislativo N° 052 Ley Organica del Ministerio Publico; SE RESUELVE: ARTICULO PRIMERO- APROBAR las cuatro guias elaboradas en mérito alo dispuesto por la Ley N° 30364 - “Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar’, las cuales forman parte de la presente resolucién, de acuerdo al siguiente detalle: a. "Guia de Valoracién de Dafio Psiquico en Personas Adultas Victimas de Violencia Intencionat” b. 'Gula del Procedimiento de Entrevista Unica a Victimas en el Marco de la Ley N° 30364 para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres y los Integrantes del Grupo Familiar; y, a Nifios y Adolescentes Varones Victimas de Violencia" ¢. "Guia de Evaluacion Psicolégica Forense en caso de Violencia contra las Mujeres y los Integrantes del Grupo Familiar y en otros casos de Violencia d. “Guia Médico Legal de Valoracién Integral de Lesiones Corporales* ARTICULO SEGUNDO.- DEJAR SIN EFECTO las resoluciones N° 2543-2011-MP-FN, de fecha 26 de diciembre de 2011, que aprobé la "Gula de Valoracién de Dafio Psiquico en Victimas Adultas de Violencia Familiar, Sexual, Tortura y otras formas de Violencia Intencional’; N° 1247-2012-MP-FN, de fecha 22 de mayo de 2012, quega 0tPA DEL Resoluciin dela Fiscalta de la Navién aprobé la “Guia del Procedimiento de Entrevista Unica de Nifios, Nifas y Adolescentes victimas de abuso sexual, explotacién sexual y trata con fines de explotacién sexual"; N° 1064-2013- MP-FN, de fecha 24 de abril de 2013, que aprobo la “Guia de procedimiento para la Evaluacion para la Psicolégica de Abuso y Violencia Sexual atendidas en consultorio” y “Guia de Psicologia Forense para la Evaluacién en caso de Violencia Familiar” ARTICULO TERCERO- DISPONER que la Gerencia General disponga las acciones pertinentes para fa difuston @ impiementacion de las gulas aprobadas en el articulo primero de la presente resolucién ARTICULO CUARTO.- ENCARGAR a la Escuela del Ministerio Pablico, desarrollar un programa de capacitacién en coordinacién con los miembros de la comisién conforrada mediante Resolucién de Fiscalia de la Nacién N° 1196- 2016-MP-FN, presentando para tal efecto un plan de trabajo al despacho del Fiscal de la Nacién. ARTICULO QUINTO.- DISPONER que la Oficina Central de Tecnologias de la Informacién publique las guias antes mencionadas en la pagina web det Ministerio Publico para su respectiva difusién. ARTICULO SEXTO.- Hacer de conocimiento la presente resolucién al Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables, Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, Ministerio de Economia y Finanzas, Ministerio del Interior, Ministerio de Salud, Corte Suprema de Justicia de la Reptblica, Presidencias de las Juntas de Fiscales ‘Superiores a nivel nacional, Secretaria Técnica del Equipo Técnico del Ministerio PUblico para la Implementacion del Cédigo Procesal Penal, Gerencia General, Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Escuela de! Ministerio Publico, y Oficina de Racionalizacién y Estadistica Registrese, comuniquese y publiquese.MINISTERIO PUBLICO FISCALIA DE LA NACION INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES “DR, LEONIDAS AVENDANO URETA” GUIA MEDICO LEGAL DE VALORACION INTEGRAL DE LESIONES CORPORALES Lima = Pera TOUTS CeO COST TECK oh ern Wace Ua CereNrernrear ascMINISTERIO PUBLICO FISCALIA DE LA NACION INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES “DR. LEONIDAS AVENDANO URETA” GUIA MEDICO LEGAL DE VALORACION INTEGRAL DE LESIONES CORPORALES FISCAL DE LA NACION DR. PABLO SANCHEZ VELARDE JEFE NACIONAL DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES, DR. SEGUNDO ELEAZAR ALIAGA VIERAAUTORES DE GUIA MEDICO LEGAL ANO 2014 José Narciso Carreiio Reyes (DICLIFOR) Especiatista en Medicina Legal y Gineco Obstetricia Juan V. Quiroz Mejia (Divisién Médico Legal Lima Norte) Especialista en Medicina Legal y Psiquiatsfa Forense Cecilia A. Morén Castro (Divisién Médico Legal Lima Este) Especialista en Medicina Legal (Cleyber Navarro Sandoval (DICLIFOR) Especialista en Medicina Legal Jaime Arturo Osores Rodriguez (DICLIFOR) Especialista en Medicina Legal José Saiil Diaz Bendivel Especialista en Medicina Legal COLABORADORES DE VERSION ANO 2014: Juan Carlos Castro Cossi (Divisién Médico Legal Callao) Especialista en Medicina Legal Roger Ernesto Velisquez Guevara (Divisién Médico Legal Lima Norte) Especialista en Medicina Legal Yimelda Wendy Velezmoro Montes Especialista en Odontologta Forense Glicerio Alberto Rosas Moyano Especialista en Odontologia Forense ASESOR EXTERNO: Rémel Amilear Lezama Terrones Médico Especialista en Traumatologia ASESORIA LEGAL: Elmer Constantino Rios Luque Fiscal Provincial Penal de Lima Katherine Borrero Soto Fiscal Provincial Penal de LimaRESPONSABLES DE LA REVISION, MODIFICACION DE LA GUiA MEDICO LEGAL ANO 2016 Cleyber Navarro Sandoval (DICLIFOR) Especialista en Medicina Legal Juan Quiroz Mejia (Divisién Médico Legal Lima Norte) Especialista en Medicina Legal y Psiquiatrfa Cecilia Morén Castro (Divisién Médico Legal Lima Este) Especialista en Medicina Legal José Narelso Carrefio Reyes (DICLIFOR) Especialista en Medicina Legal y Gineco Obstetricia Jaime Arturo Osores Rodriguez (DICLIFOR) Especialista en Medicina Legal COLABORADORES ANO 2016 ‘Ymelda Wendy Velezmoro Montes (DICLIFOR) Especialista en Odontologia Forense Glicerio Alberto Rosas Moyano (DICLIFOR) Especialista en Odontologia Forense Cinthia Guiliana Machicao Hinojosa (Division Médico Legal Lima Sur) Especialista en Odontologia Forense William Rafael Rojas Jara (Divisién Médico Legal Callao) Especialista en Odontologia Forense COMISION DE TRABAJO CONFORMADA POR RESOLUCION DE LA FISCAL{A DE LA NACION NY 1196-2016-MP-FN, DE FECHA 11 DE MARZO DE 2016: Rita Arleny Figueroa Vasquez Fiscal Superior de la Segunda Fiscalfa Superior de Familia de Lima Rosario Susana Lopez Wong Fiseal Superior Coordinadora de la Unidad Central de Asistencia a Vietimas y Testigos Henry Victor Caballero Pinto Fiscal Provineial de la Octava Fiscalfa Provincial de Familia de Lima Lourdes Emérita Morales Benavente Fiscal Provincial de la Décimo Cuarta Fiscalia Provincial de Familia de Lima Katherine Borrero Soto Fiscal Provincial de la Décimo Tercera Fiscalfa Provincial Penal de Lima 4Marfa Lourdes Flores Davila Fiscal Provinelal de la Décimo Sétima Fiscalfa Provincial Penal de Lima Segundo Eleazar Aliaga Viera Jefe Nacional del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del Ministerio Pablico Juan Jestis Huambachano Carbajal Gerente del Observatorio de Criminalidad del Ministerio Pablico Karla Yaquelin Salazar Zamora Gerente encargada de la coordinacién Administrativa del Registro Nacional de Detenidos y Sentenciados a Pena Privativa de Libertad Efectiva (RENADESPLE) COMISION DE TRABAJO CONFORMADA POR RESOLUCION DE LA FISCALIA DE LA NACION N° 3564-2016-MP-FN, DE FECHA 16 DE AGOSTO DE 2016: Rita Arleny Figueroa Vasquez Fiscal Superior de la Segunda Fiscalfa Superior de Familia de Lima Rosario Susana Lopez Wong Fiscal Superior Coordinadora de la Unidad Central de Asistencia a Vietimas y Testigos ‘Oswaldo Elias Tacesi Guevara Fiscal Provincial de la sima Primera Fiscalfa Provincial de Famil Henry Victor Caballero Pinto Fiscal Provincial de Ia Octava Fiscalfa Provincial de Familia de Lima Maria Lourdes Flores Davila Fiscal Provincial de Ia Décimo Sétima Fiscalfa Provincial Penal de Lima Juan Vietor Quiroz Mejia Asesor de la Jefatura Nacional del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses Estela Jessica Mejia Lovaton Psic6loga del Instituto de Medici Manuel Sotelo Trinidad ‘Médico I del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses Miriam Rocio Bustamante Gutiérrez Pricéloga del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses Julissa Mercedes Urbizagistegui Manrique Asistente Administrativo de] Observatorio de Criminalidad del Ministerio Piiblico: de Lima Legal y Ciencias Forenses Karla Yaquelin Salazar Zamora Gerente encargada de 1a coordinacién Administrativa del Registro Nacional de Detenidos y Sentenciados a Pena Privativa de Libertad Bfectiva (RENADESPLE) 5AGRADECIMIENTO A los médicos colaboradores, a todos los médicos legistas, profesionales de la salud y profesores miembros del Instituto de Medicina Legal y de otras instituciones médieas, por su ‘apoyo incondicional en brindamos bibliograffa y fotografias que han enriquecido el presente documento tenico.INDICE, Introduceién 1. Objetivas 1.1 Objetivo general 1.2 Objetivos espectficos 2. Base legal 3. Aleance 4, Conceptos generales 4.1 Lesidn, dato 4.2 Reparacidn / Restitucién biol6gica de las lesiones, 5. Clasificncién juridiea de las lesiones de acuerdo al Cédigo Penal Peruano 6. Clasificacién Médico Legal de lesiones corporales segin el agente causante 6.1 Lesiones contusas 6.2 Lesiones ocasionadas en suceso de trinsito 6.3 Mecanismos y clasificacién de las lesiones en el traumatisme erdneo cencefiilico 6.4 Heridas 6.5 Quemaduras 6.6 Fracturas 7. Traumatismos en gestantes 8. Traumatismos dentarios 9, Otros de interés forense 10, Examen elinico forense de las lesiones 11, Contenido det informe pericial 12, Procedimiento para determinacién de lesiones “Anexos Paginas a 2INTRODUCCION EL Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del Peni, constituye el primer contro de referencia nacional y de dirimencia en asuntos relacionados con la Medicina Legal y las Jos informes periciales, sin Ciencias Forenses en general, y, es el médico legista quien embargo, en nuestro territorio nacional, no son pocas las oportunidades en Ins que la labor médico legal debe ser realizada por profesionales médicos de otras institiciones como el Ministerio de Salud, Essalud, Sanidad policial, Sanidad de las fuerzas militares y/o instituciones privadas, a solicitd de la autoridad competente, En la valoracién integral de lesiones comporales de acuerdo al Cédigo Penal Peruano, el Cédigo de Procedimicntos Penales y en el Cédigo Procesal Penal contemplan que los peritos determinen en su informe pericial el arma o instrumentos que las haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y sefiales permanentes, puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la pérdida de tun miembro u drgano; y, en general, todas las circunstancias que conforme al Cédigo Penal influyen en la calificacién del delito, En el nuevo contexto dé la vigencia de la ley N° 30364 para prevenir, sancionar y erradiecar Ia violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar, es importante generar documentos técnicos para cstandarizar la metodologia, terminologia y procedimiento del ‘examen médico legal, a efecto de claborar informes periciales de valoraci6n del dafio corporal reflejados en la determinacién de los dias de Asistencia o Descanso Médico Legal acorde a Jas exigencias de las normas legales vigentes en el Pert, Los profesionales médicos del Instituto de Medicina Legal, cuando realizan el abordaje médico legal de personas con lesiones corporales, en esencia, realizan el estudio de indicios y cevidencias aplicando conocimientos propios de la ciencia médica, en consecuen: ‘mision de un informe pericial, deben tomar en cuenta las recomendaciones qu jetcicio de una especialidad médica que al mismo tiempo es una especialidad de la riminalistica. Lo complejo de esta labor y el rigor cientiico con el que debe desenvolverse en su actuar diario, dan lugar a la necesidad de contar con una herramienta que permita tener téenien de Ja actividad pericial y su vex incorpore evidencia cientifica y una vi conclusiones de buena préctica pericial Finalmente, In funcién pericial es profesionalmente auténoma y es considerada un acto médico, por ello, los médicos legistas son responsables del desarrollo, contenido y 8conclusiones de 1os documentos técnicos que expidan, los cuales tienen una finalidad especial puesto que por su condicién de prueba pericial, aportan elementos de carter criminalfstico, que en conjunto con tas demds pruebas, contribuyen a la determinacién del tipo penal y la pena correspondiente. Es por eso 1a importancia de la presente Guia Médico Legal, la cual esté dirigida a los Médicos Legistas y a todos los otros profesionales médicos a nivel nacional, que realizan actividades periciales.1. OBJETIVOS 11 OBJETIVO GENERAL, Estandarizar la metodologta, erminologla y procedimiento del examen médico legal, a efecto de elaborar informes periciales de valoracién del dafio corporal reflejados en la determinacién de los dias de Asistencia o Descanso Mé& Legal acorde a las exigencias de las normas legales vigentes en el Pert. 1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 12.1 1.22 123 1.24 Estandatizar los pardmetros médicos legales a nivel nacional para Ia valoracién del dato fisico, Estandarizar las técnicas del examen médico legal por Jesiones en todas las unidades ‘Legal a nivel nacional. Uniformizar la terminologia y los criterios de valoricién médico legal para la adecuada elaboracién de los documentos técnicos. ‘orgiinicas del Instituto de Medicii Orientar al profesional médico de otras instituciones de salud, en los procedimientos a seguir para la valoracién médica cuantitativa en dfas de Asistencia o Descanso Médico Legal. 1.2.5 Garantizar una atencién pericial de calidad a Jos peritados y al sistema de sadministracién de Justicia peruano, 2. BASE LEGAL, 2.1 Ley N* 30364: Ley para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres y los Integrantes del Grupo Familiar, 2.2 Decreto Supremo N’ 009-2016-MIMP: Reglamento de la Ley para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres y los Integrantes del Grupo Farr. 2.3. Cédigo Penal: Decreto Legislative N° 635. 24 Cédigo de Procedimientas Penales: Ley N* 9024. 2.5 Cédigo Procesal Penal: Decreto Legislative N° 638. 2.6 Cédigo Procesal Penal: Decreto Legislativo N* 957. 2.7. Decteto Legislative N° 1194 que regula el Proceso Inmediato en easos de Fagranci. 1028 Decreto Legislative N° 1206 que regula medidas para adoptar de eficacia a los Procesos Penales tramitados bajo el Cédigo de Procedimientos Penales de 1940 y el Decreto Legislative N° 124, 29 Protocolos de Procedimientos Médico-Legales, aprobado por Resolucién ‘Administrativa del Titular del Pliego del M.P. N° 523-97-SE-TP- CEMP. 2.10 Protocolos de Procedimientos Médico-Legales, aprobado por Resolucién ‘Administrativa del Titular del Pliego del M.P., N° 373-98-SE-TP-CEMP. 2.11 Manual de Procedimientos Adminjstrativos Clinico Forenses del Instituto de Medicina Legal, aprobado por Resolucién de Gerencia General N° 213-95-MP-FN-GG, 2.12 Normas para la Perennizacién Fotognifien y Filmacién de Ia Labor Forense y su ‘Cadena de Custodia en el Instituto de Mi ina Legal, aprobado por Resolucién de Gerencia General N° 716-2011-MP-FN-GG. 3. ALCANCE La preseme Guia Médico Legal es de conocimiemto y aplicacién obligatoria a todas las uunidades orgsinieas del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses “Leonidas Avendaiio Ureta" y de conocimiento para otras instituciones que realicen pertajes médicos a soliitud de Ia autoridad competente. Las recomendaciones referidas a 1a evaluacién clinica médico legal y los pardmetros valorativos cuantitativos que se incluyen en la “Tabla Referencial de Valoracién Médico Legal” son referenciales, pueden variar de acuerdo a “criterio médico" '3 del evaluador. "Moto deinen ol marco conceal domi dea crcccae dl oct del pooamiento mda, Abie cermponcns ponbilina “in pacmct Nps ks y entrar ines c sno kr ccomen pre 7 ‘ereborbes por sttesin y proinsulin dl pce" ese Siey YC, Creo Mete, Dini Prose Fuso (- ane) Arch rg Pes 9) 94,198, Paha dg, feo cua cn ab oni abasic no xen sts paqu exien ims oom ep al aga y much Je pl por ali Se mcs vo mo pn allel enatmnn eta a ‘Tren mide da dag puede rh como on poet dl anew compen nv qe grea pie Atlan swore de meri adn ¥ dene frente eminine exper somponene sai sue ‘ova es his aso escarios ycuno es esa er ues pes lane aznanino casa ‘ior nar seman encbenta! aghso en fon rp, pro ot cacsiones eben tenet at ‘to sali, Aon seas foioan do nea complemen ns paren tse Spc ici aya Se ect a por de complied ope sins. (Ls Pe La mauled el preset gd ulna 8 be ‘Mes Chile 303-0" 4010) colegio Mle del Per Clio de kay Decne O07). Art. $2° Bl co méco ages, ay proton Is conten de etree wa pre a0 ‘espn lac u rocen por eel ol médica te exchava somptenlayLa presente guia es de uso exclusivo por el méiico o profesional de la salud en los aspectos de su competencia, que realiza labores relacionadas a la Medicina Legal. No debe ser utilizada pai + Validar, comparar, euestionar o desestimar un acto médico legal, sin tener Ia acreditacién 0 formacién médico legal correspondiente, por cuanto, I inadecuada imerpretacién de lox conceptos vertidos en la presente gufa puede conducir a juicios valorativos errados ~ Determinar la “incapacidad temporal para el trabajo"; puesto que no es homologable com los dias de reparacién biolégica que expresa el “Descanso Médico Legal”, = Valorar el dafio psiquico, para ello existe una gufa especffica en el Instituto de Medicina Legal para tal efecto, ~ Valorar el menoseabo de la capacidad global funcional de 1a persona, con fines de indemnizacién civil o en el dmbito de los seguros. 4, CONCEPTOS GENERALES 4.1 LESION, DARKO. Lesién es cualquier alteracién somética (fisica) 0 psiquica, que, perturbe, amenace Jn salud de quien la sufre, 0 simplemente, limite 0 menoscabe Ia integridad personal del afectado, ya sea en lo organico (anatémico) 0 funcional. ‘Se define lesién corporal como la alteracién corporal funcional y/o estructural en cualquier parte del cuerpo humano, a consecuencia de agentes lesionantes (agresién) externos 0 intemos en un determinado tiempo y espacio. EI medio 0 accién que produce la lesién corporal es representado por una de las formas de energia: mectniea, fisiea, quimica,fisieo-quimica, bioquimica, biodinimica y mixta, Producida Ia lesi6n, leva aparejado consigo, perturbaciones de diversas naturalezas (objetivas y subjetivas), que conducen a un dafio, El daiio constituye un concepto juridico indeterminado que el aplicador del derecho tiene que concretar, hace referencia al detrimento ‘© menoseabo que afecta a cualquiera de los bienes que integran el patrimonio de Ia persona (material ¢ inmaterial), nuBstabilizacién médico-tegal de las lesiones que La reparaci6n/restituci6n | finalizan con la curacién real y ad integrum de la bioldgica de las lesiones (curaci6n | Jesién; es decir, es ¢l momento en el que se alcanza la de lesiones) sigue un curso propio | sanacién o curacién de las lesiones, y que al no Y variable, sujeto a la variabilidad | quedar secuelas es el equivalente a la curacién biolégica individual (capacidad de respuesta individual), puede ‘evolucionar hacia: clinica 55 | Estabilizaci6n médico-legal de las lesiones que han evolucionado hacia la eronicidad o con secuelas. Sie danto es el detrimento, pérdida 0 menoscab de tn bien de la persona, sea material o personal, aio comporal ¢s el detrimento o menoscabo de cualquiera de los dos bienes que integran st palrimonio biol6gico, somatic, cospdreo 0 psicofisico, es decir la vida y la salud, dao corporal es ‘pues, la pérdida 0 menoseabo que afecta a la intogridad psicofisica de la persona. MANIFESTACIONES DEL DANO CORPORAL? Anatémicas: Las que afectan a cualquier tejido, Srgano, aparato o sistema de Ia economfa corporal, con independencia de su funcién, ‘Funcional Afectan In funcién de cualquier tejido, érgano, aparato o sistema, Estétieas: Afectan In belleza, armonfa y/o estimacién de Ia persona, ‘Morales: Son manifestaciones colaterales de la propia lesién 0 dailo corporal, generalmente evidentes en Ia esfera psiquica. Extracorpéreas: Cuando 1a lesi6n corporal trasciende del propio cuerpo, derivando datios © perjuicios {isieos o morales sobre personas o cosas. sat a persna, Valo del dae corpo. Te Hl: docinn mao Iga de 0 vm Cats Vn me se pal Gal prs pn epee ee, 2 Msi: « Wen ep C, tn Gol RM, Cos de blll ene vb dl tle cp. ev fp Mad ep © Soanbascae sete Mes Pe Mal ure Pe Csi Mam Nao Mama Valente eo cap “ciel ere Grade 3013 2Muchos autores clisicos*™" cuando se refieren a valoracién médico legal del dafio corporal, distinguen tres niveles del daffo, los que han sido recogidos e incorporados tanto en In “Clasificacién Internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalias” de 1980, asf como en Ia “Clasificacidn Internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud” del 2001, Nivel lesional del dafio: Referido a los aspectos biolégicos del dio, expresado en sus particularidades morfol6gicas, natémieas, bstologicas y fisiologicas Nivel funcional ‘Referido a i afectacion de las capacidades fisicas y mentales (actuales o potenciales) propias del ser ‘humano, teniendo en cuenta la edad y sexo, independientemente del medio donde se encuentre, Nivel situacional del daito: Referido a la alteraciGn de las actividades que realiza la persona en su vida diaria, familiar, social, de placer, de trabajo u otras, debido a la lesién (nivel lesional del dafio) 0 a la alteracién de la funci¢n corporal (nivel situacional del dario), 4.2 REPARACION / RESTITUCION BIOLOGICA DE LAS LESIONES ‘Tras una lesién corporal, se ponen en marcha una serie de mecanismos biolégicos destinados 4 reparar los tejides lesionados. A veces estos recursos son suficientes para completar el proceso de reparacion bioldgica, sin necesidad de actuacién externa. En otras ocasiones se requiere la ayuda médica 0 quirdrgica, para que mediante moniobras, tratamientos, intervenciones farmacol6gicas 0 quirirgicas se Hegue a Ia curacién, se acorte el periodo curativo o se disminuya la posibilidad de secuelas. Cada lesi6n tiene un tiempo de curacién, dicho proceso es dindmico, evolutive y complejo y varia en funci6n de la naturaleza de la propia lesi6n, los recursos bioldgicos del individuo y Ia ‘actuacién médica sobre la lesién, este proceso de reparaciGn biolégica involucra: * Mapes T (98H dy Tiimenonl do Ease Cope Lae, Pio «Sie, Sn Aha Mkt. Ae Marmoet, ates 2001, yams eatin et de Mens ds Manisa. BE Pa, ‘Cin ol Ro Mars Teresa. Vln mica Leal el dtl peren, Valor dS ompor. Tome I: Dae Médio Teg de lain de dts penonles li Col, 201, u+ Estadio de insialacién + Estadio de reaccién + Estadio de reparacién + Estadio de consol én ‘Si bien Ia variabilidad bioligica individual de las personas influye en el proceso de reparacién biolégica, podemos considerar que existen unos limites habituales de tiempo de curacién de lesiones, considerando unas condiciones normales y fuera de circunstancias especificas. Los limites habituales (promedio) de curacién de lesiones se obtienen a partir de los siguientes supuestos: La naturaleza de la lesién est adecuadamente diagnosticada. Los mecanismos defensivos del individuo son normales, La actuacién médica es correcta en Ia forma y el tiempo de curacién. En determinadas situaciones espectficas, los tiempos promedio de curacién de lesiones pueden acortarse, alargarse o puede producir secuelas no previsibles. En este ‘caso el perito debe fundamentar el criterio médico con: Estudio de los estados preexistentes del lesionado (enfermedades, operaciones, accidentes). Factores relativos a la edad de la persona lesionada, Diagndstico y tratamiento inicial. ‘Tratamiento a tiempo 0 a destiempo. Eleccién de tratamiento, Indicacién de tratamiento, Lugar donde se aplica el tratamiento. Diagnéstico y tratamiento posterior. ‘Tolerancia y seguimiento del tratamiento. ‘Técnica quirirgica empleada, cuando corresponda. Complicaciones sobrevenidas (Infecciones, hemorragias, cuerpos extraios, ete). Accesibilidad a asistencia médica (cits diferidas, demoras considerables en cit ete), Establecer objetivamente cl diagndstico diferencial entre “no curaciGn” y “secuel¢ tiempo de curacién o tiempo de reparacién biol6gica de la lesién, es quel que media entre: * El momento de producirse la lesién y el de la curacidn o restitucién, reparacién bioldgiea, * El momento de producirse la lesidn y el momento en que se estabiliza como secuela (momento en que no es posible obtener mayor grado de restituci6n/reparacion biol6gica) 5. CLASIFICACION JURIDICA DE LAS LESIONES DE ACUERDO AL CODIGO PENAL PERUANO El Articulo 2° de nuestra Constitucién seftala que toda persona tiene derecho a la vida, a su identidad, a su integridad moral, psiquica, fisica y a su libre desarrollo y bienestar, y el Cédigo Penal en su articulo 121° describe “El que causa a otro daiio grave en el cuerpo 0 en Ja salud”; en consecuer desde el punto de vista estrictamente médico el bien juridico protegido es la “salud”, el que constituye un supraconcepto que incluye la integridad fisica, psiquica y social, Segin el Cédigo Penal, no toda lesién fisica © psiguiea supone la comisién de un delito puesto que, si aquella no llega a cierto nivel de gravedad, nos hallaremos ante una falta. Para establecer dicha diferencia y tipificar juridicamente un hecho, se han establecido los siguientes criterios: Criterios cuantitatives Criterios cualitativos ‘© Las que ponen en peligro inminente la vida de la vietima, © Las que mutilan un miembro u érgano principal del cuerpo. De tipo cronolégico, © Las que Jo hacen impropio para su funcign, expresido en dias de © Las que causan a una persona ineapacidad para el trabajo permanente, © Las que eausan inv Asistencia 9 Descanso Médico Legal, —segiin preseripeién facultativa 2, permanente, ‘© Las que causan anomalia psfquica permanent. © Las que causan desfiguracién de manera grave y permanente,No es competencia del médico la tpificacién juridica de las lesiones, por lo que no corresponde consignarla en los documentos técnik que expida, En algunas situaciones, el estudio médico legal de las lesiones no basta con el examen clinico, y requiere que el perito médico aeceda a informacién criminalistica adicional, por ‘ejemplo, entre otros, en los siguientes cast ~ Autolesiones, - Determinaci6n del instrumento, arma, objeto, medio o forma que han producido la lesi CRITERIOS JURIDICOS CUANTITATI IVOS (CRONOLOGICOS) PARA LA ‘TIPIFICACION DE LAS LESIONES CORPORALES —F Tipo Penal Lesiones Asistencia o Descanso Médico Legal Lesiones Culposas Hasta 15 dias aad Lesiones Dolosas Hasta 10 dias Lesién Leve _ | Mis de 15 y menos de 30 Culposo | Lesién Grave _[ 30 0 més dias Delitos Lesién Leve | Mis de 10.y menos de 30 (11 0 29) dias Doloso Lesién Grave | 30.0 més dias Conforme sefiala el Cédigo Penal la valoraciéa realiza en los siguientes términos: médico legal cuantitativa de las lesiones, se Asistencia facultativa: Dias de descanso médico legal: = Ee el ndmero de veces que el evaluado requeriré objetivamente asistencia segin preseripcion la realizacion de un acto médico), y que esté facultativa (implica referida directamente con el procedimiento de diagndstico, tratamiento o vigilancia del tratamiento aplicado y de las probables complicaciones que se pudieran presentar, No se considera asistencia facultativa los actos médicos con fines de asesoramiento 0 centficacién, ~‘Tomando en euenia el eriterio eronologieo establecido en el Cédigo Penal, para realizar Ia valoracién médica del dafio conporal ocasionado por las lesiones, no podemos abarcar todo el periodo de curacidn/restitucién/reparacién de Ia lesi6n; por tanto, teniendo en cuenta que las lesiones evolucfonan pasando por diferentes estadios, podemos evidenciar dos perfodos claramente diferenciados: v- Cuando se practica una intervencién médica continua y multidiseiplinar (varias especialidades médieas en un paciente en una sala de emergencia, observacién u hospi diagnéstico), iracién para establecer el constituyen una sola asistencia facultativa aunque haya pluralidad de actuaciones. = A efectos de la legislaci6n ni onal, debe entenderse que el término “facultative”, implica una titularidad que solo se atribuye al médico y en los aspectos especificos propios de su profesién a los odontdlogos y obstetras. 4) Fase de reparacién biol6gica inicial 0 primaria, donde se producen los fendmenos inflamatorios y de reparacién propiamente dichos. by) Fase de reparacisn biolégica tardfa, donde se producen principalmente fendmenos de reabsorcién y remodelaci6n, a efecto de obtener el mayor grado de restiucién 0 reparacin bioldgica, = Por tanto, los dias de deseanso médico legal, se refieren al tiempo aproximade que lograr reparacién biolégica primaria, En el mbito requiere una lesién para su Juridico, contribuye a orientar a la autoridad competente para que con la valoracién de ‘otros elementos de conviecién de ser el a0, tipifique el hecho ifcto, Evolucién temporal de Ins lesiones y criterios valorativos del deseanso médico legal y in boa nil oprimarin__ Repuracin bilo tla ‘CURACION DE LESION! Cicatrizacién en tejidos blandos - con de actainclon de 9 a weno Restitutio ad integrum Ee Secuela Reparacion/ Restitucion Biologica lid Femi eo cenit ween anLos dias de descanso médico legal no deben confundirse con los dias de descanso médico asistencial o de ineapacidad temporal para el trabajo, puesto que para su determinacin se toman en cusnta los sigucntesaspoctos diferencias: DIAS DE DESCANSO MEDICO. DEDEDE SO HED ASISTENCIAL O INCAPACIDAD ‘TEMPORAL PARA EL TRABAJO. +Su finalidad es orientar y facilitar al ‘operador de ju tipificacién jurfdica de los delitos contra ia (Fiscales y Jueces), la el cuerpo y Ia salud. Su Tinalldad es Ta de hacer constar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente © procesos fisioldgicas como la maternidad) y ta duracién de 1a incapacidad temporal derivada de dicha ccontingencia (periodo de deseanso fisico) para que la persona retome a sus actividades habitales 6 a su trabajo; por tanto, tiene connotaciones en el area del derecho civil, derecho laboral,subsidios sociales, seguros, etc. ~ Para au determinaciGn se toma en cuenta Jos siguientes criterios: 2) Severidad de la lesi6n, by Tiempo de reparacién biolégica Primaria de la lesi6n, ¢) Tipo de tratamiento o procedimiento empleado, d) Estado preexistente del lesionado (con ‘causas preexistentes). ‘¢) Factores complementarios: edad, sexo. =Para su deierminacién se toman en cuenta los siguientes criterios: a) Severidad de Ia enfermedad o dao. b) Trabajo o actividad habitual. ©) Tipo de tratamiento 0 procedimiento ‘empleado. Factores complementarios: edad, sexo, enfermedades concomitantes, referencias, contrarreferencias, etc, d “Hl fundamentan en Ia ciencia médica, sin ‘embargo en su elaboracién deben seguirse Jas formalidades de orden juridico y las reglas de Ia actuacién pericial eontenido yconclusiones se ~ Sus conclusiones se fundamentan en la ciencia médica, = y para elaboracion fundamentalmente se siguen criterios médico asistenciales!?9 9 parimetros de tiempo bbasados en erterios de tipo administrative." " Ditsiva N 16-00-ESSALLUD3001 "pocdininio para drucén, emia, repato y cowol de ceiados de input enor pa abajo IT, "Diana N" 006-OGESSALUDGO09, Nomas pura et caj do creado mains puteulnes por eeenlos de apa enpeel ple COT 19DIAS DE DESCANSO MEDICO LEGAL DIAS DE DESCANSO MEDICO ASISTENCIAL O INCAPACIDAD ‘TEMPORAL PARA EL TRABAJO “TET producto final puede ser el Taforme Pericial o Dictamen Pericial*, el cual puede contener: a) Los hiallazgos evidenciados por el perito médico durante Ia evaluacién médico legal, los métodos utilizados, los criterios técnicos utilizados. y las conclusiones médico legales en los que se valora cuantitativamente el dafio corporal ‘ocasionado por las lesiones. b) La evaluacién “Post facto”, en la que se recogen y comparan documentos derivados del acto médico, opiniones de otras especialidades médicas y Ia evidencia cientifica, amribando a las respectivas conclusiones médieo legales. ~EI producto final puede ser: {) Un Certifieado Médico donde se acredita et acto médico realizado certificdindose el diagnéstico, tratamiento y periodo de descanso fisico, b) Un Centifieado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT), de acuerdo a la normativa de la instiucién piblica o privada donde se expida.!* =Se emite solamente a solicitud de la =Se emite a soliciud del paciente o su autoridad competente (Juez, Fiscal, | representante legal, © como parte de un Policfa Nacional del Per). requerimiento de indole administrative. ‘Tomado de: Deseamfncapcadmico eal sepia cédipo pent perma. Digpaubie en dts Nose Ak enh Ada So Mba Se 28) {Buslandons een agrn peners dl an deen lr deceminetdeCerieade Men egal, PromundauntentoAédlco Legal, Pella” Md Tega Recoseiniento. Médien Las, "Reson de Gevenca Genera 1311-GG-£SSALUD-2014 Que sprue a Diet de Gxecls Geeral N01. OGLESSALUD- 42014 "Norma y prosdimienos ps I eso, wept y como dels ceeatons eden por Imespedad 9 matr o 2» SALUD"6. CLASIFICACION MEDICO LEGAL DE LESIONES CORPORALES SEGUN EL AGENTE CAUSANTE: Equimosis POR ‘Hematoma MECANISMO_ ‘Derrames de serosidad DE CONTUSION ‘Contusiones | LESIONES POR con solucin Te xcoriaciin de continuidad AGENTE CONTUSO en piel Herida Contusa Fiomana ‘Animal fordeduras LESIONES ‘Aplastamiento OCASIONADAS [Atriecion POR DOS 0 MAS| Arrancamiento MECANISMOS _|‘Amputacién DE CONTUSION [C: Precipitacién ‘Suceso de trénsito Excoriacion LESIONES Bomk| Hetia Comante AGENTE, CON] Herida Punzante PUNTA Y/O FILO Penetrante y/o Perforanie LESIONES | POR TNA DEE CUEGO 4] Det Provectles multiples Penetrante y/o Perforante EXPLOSIVOS Por explosivos Quemaduras por agentes térmicos. HO LESIONES POR : Blectoeuci AGENTE FISICO | Quemaduras por electricidad figura ‘Quemaduras por radiacién TRSIONES POR, Keidos AGENTES Quemaduras por agentes quimicos | Alcalis | quimicos Sales REET OR] Quemaduras por agentes biolGgicos | AMES 2CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS OSEAS: Seguin 30] Epitiaria locatizacién (para | ~Diafita huesos largos) Meufisiaia [| ‘fallo verde (nitiosy | Transversa PRacTURAS Oszas FE" | Segin el tz de F~Obhicua ie aaa Longitudinal pane Expiroidea ‘Conminuta Angolada Sean desviacién de ecpjazamiento Lateral sus fragmentos Guinan Engranada 6.1 LESIONES CONTUSAS: Son lesiones producidas por Ia accién violenta sobre el cuerpo por agentes que tienen superficie y bordes romos, de consistencia dura o flexible y que tienen masa (peso y jen externa o puede ser volumen), Estos agentes pueden ser proyectados por una fuerza din cl cuerpo dotado de esa energia quien impacta contra estos agentes, o pueden combinarse ambas siuaciones, 6.1.1 MECANISMO DE PRODUCCION DE LESIONES CONTUSAS: Los mecanismos de contusién pueden actuar de manera aislada produciendo una lesién denominada contusa simple, y cuando actdan dos o més mecanismos, In lesién contusa se denomina “compleja". 2A. MECANISMO DIRECTO MECANISMO INDIRECTO La lesién aparece en Ia misma zona de aplicacién de la fuerza del instrumento, + PERCUSION: Se produce cuando el agente contundente cesa su accién al momento de encontrarse con una parte de luna superficie corporal, por ejemplo: lesiones por putos, pies, cabeza, ete. + PRESIGN: Se produce cuando el agente contundente ejerce una fuerza (positiva 0 nogativa) constante por un determinado en el corporal, en relacién a una superficie tiempo cuerpo 0 regia estitica, pudiendo existir dos fuerzas de presién encontradas, por ejemplo: lesiones por el pase de Ja Hanta de un vehiculo por tun segmento corporal, digito presién, elemento constrictor, + FRICCION; Se produce cuando el agente contundente —impacta contra el cuerpo o regién corporal, El cuerpo o regién corporal puede defit como activo 0 pasivo, * TRACCION: Se produce cuando un cuerpo o regién corporal, es sometida a tangencialmente e ‘una fuerza unidireccional ajena. + TORSION: Se produce cuando un cuerpo © regién corporal es sometida a varios mecanismos combinados de produecién de lesiones, predominando el movimiento en spiral. Estas lesiones se pueden apreciar en zonas distantes al lugar del impacto primigenio. Llamado también contragolpe, por ejemplo. lesiones ‘contusas encefilicas en ptosis renal en cafdas de pie desde antipolo, cierta altura (que ocasionan lesiones en el polo opuesto). 236.1.2 LESIONES CONTUSAS SIMPLES SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LA PIEL + ERITEMA: Lesién contusa simple superficial, caracterizada por congestién vascular de la cl eritema del pafial, iel, de origen traumiitico. Se excluyen Jos eritemas de causa patologica, por ejemplo, © Como consecuencia del trauma, ocurre liberacién de histamina, Io que genera vasodilataci6n capilar; en este tipo de lesién no ocurre lesidn vascular ni salida de sangre 6 liquido intravascular. © Aparece en unos instantes, y desaparece en pocos minutos u horas, por lo que se evidencia solamente si el examen se realiza inmediatamente, El diagnéstico diferencial debe realizarse con la equimosis (verficar diascopia). = TUMEFACCION: Aumento de volumen por extravasacién de fluido linfitico que infilira el espacio intersticial, En su mecanismo de produccién interviene Ia Triple respuesta de Lewis que se manifiesta por una vasoconstricci6n refleja en la piel del érea afectada (Linea Blanca), seguida en pocos segundos por una vasodilatacién compensatoria (Linea Roja) y posteriormente, extravasacién de liquidos y edema local; asimismo se produce liberacién retrégrada de sustancias proinflamatorias en las terminaciones nerviosas estimuladas. La piel lesionada aparece enrojecida e hipersensible 4 fos estimulos dotorosos amado hiperalgesia primarin © local, en esta rea hay vasodilatactén, el umbral para los estimulos dolorosos est disminuido, Alrededor de la zona mencionada puede aparecer otra zona de hiperalgesia, Hamada hiperalgesia secundaria, que se extiende més alld del rea de vasodilatacién, ‘Se excluyen los edemas de causa patoldgica, por ejemplo, edemas de origen patoldgico.- renal, cardiovascular, ete. + EQUIMOSIS: Lesién contusa simple, que conserva Ia integridad de Ia piel, el trauma produce ruptura de capilares y vénulas, produciendo un infiltrade hemorrdgico, desgarro 2Frecuentemente, las equimosis pueden presentar variadas formas, pudiendo representar la forma del agente causante, en estos casos ¢8 de importancia criminalfstica, describir las caracteristicas de estas equimosis denominadas, equimosis en patrén o figuradas. Cronocromodiagnéstico de la Equimosis (Gricamente, Ia tonalidad dle una equimosis ha sido correlacionada en relacidn con el tiempo (cromocronodiagnéstico) de producida la lesién, Una vez que la sangre infilta a los tefidos, se produce una respuesta inflamatoria, para dogradar y remover la sangre; los maeréfagos fagocitan a los ertrocitos y Ia hemoglobina es degradada, La hemoglabina ¢s el croméforo absorbedor dominante, y por ello determina el color de Ia piel, Esta apariencia varia (rojo, azul, purpura, verde, amarillo) dependiendo de su estado oxidativo y profundidad dentro de la piel, Esta degradacién bioquimica de la hhemoglobina contenida en los glébulos rojos (eritrocitos) produce los cambios de coloraci6n que pueden ser observados en una equimosis. Autores clésicos deseriben este proceso evolutivo como el “espectro equimético de Legrand du Saulle”, de la siguiente forma: "Vargas a 7-12 dias Alvarado ae TET Simonin 2oains | 36ais | 712das | 25 dias fs a1 Bonnet | Poashor | osaim | sean | 712408 | 1 22 dias as Made Tourdis | Posstos | 23d | 36ans | 217d] 8 El desarrollo y evolucién de 1a equimosis en términos de su apariencia, es viduo, pudiendo ser ésta extremadamente variable, entre individuos y en un mismo evolucién afectada por: * Factores de la persona: edad, sexo, porcentaje de grasa corporal, didtesis hemorrégica y color de la piel, a© Factores relacionados a Ia produccién de la lesién: magnitud de la fuerza empleada, tipo de arma, + Subjetividad en Ia percepcidn de los colores por parte del examinador, agudeza del obscrvador, longitud de onda de la luz que incide en la lesin, © El color rojo de una equimosis se ha atribuido a una combinacién de hemoglobina y hemating cambio de color verde a Ia biliverdina y el color amarillo a la presencia de bilirrubina"” ‘autores han tratado de encontrar una valoracién certera que se aproxime a la verdadera , el color rojo oscuro © negro a la presencia de eritrcitos no oxigenados, el 492031, Basado en estos cambios de coloracién de las equimosis diversos data evolutiva de la lesién, sin embargo todos los resultados han sido controversiales?2232425262728 = Bn investigaciones realizadas a partir de Ia década de los noventa, se evidencié que lo sefialado en los libros clasicos eran obsoletos e inverosimi , de manera que a pesar de la ‘gran Variabilidad de los resultados en estudios, destacando los trabajos de Langlois y Gresham’, Stephenson y Bialas®, Munang, Leonard y Mok*!, Hughes, Ellis y Langlois", Kinnear y Sahraic™, y Ja revisién sistemdtica realizada por Maguire et al, permiten coneluir que, a pesar de comentarios en una variedad de libros de texto ain disponibles 4que siguen las descripciones de iratadistas clisicos, los tnicos datos estadfsticamente "Handy «MLK, , Desterage FL. Shinome. GY. (1957 ) Bred tee. L.Bchemial change oshing tom bint wana Pracoding of te Sol of Experiment Moon Medicine, 8288-258, loci, AR. (142) The Pothole of Tron Henry Kimgon Landon, pp, 28-38. “Devlin TM. ( 1992) Teubook of Blochmiry. Sele Wey: Lt, New Yak pp. 1017 ‘Teahunen R( 1972) The ene deren of he Senay unalog 919-29. ML Pig al, Vin aes fh ig of aing by eens spe Fares Lage Med, 17) 2010 14-149 8, Mapai ala Can you ge bras curly In cilen Asya vio, rch Dk Cl 90 2) (209) 1818, ‘hey R Wea if Fur, Fens pholopaghy Ui noging of wounds on sa Aa] Foes Mel Pah! 190:1 0-8 2 Caneren i, Gon J, vac Una photog i frst eden, Perea Pho 1732912 Ray GN. Brung: canes ef ageing and neat, I Rly GN, ee. Esentae of apy rate London, New Yorks Sonne Vertg, 20012330. 2 Hak EP A, Cabo ah Dating of rules int a ses of ys asc. Pees 200112012 ™ Grosmant al Con we mos the ape bisa? An ster to dovlo an iectv cig, Msi, Slee ad the Law 204 The pace! pplienio of weecnce pecuphatany fr he deemtation of hsmalebla Braye) 356880, MIM. some ea The eof poiogghs fo cod vara a sing repose Inhumans Feral Skee ntemaloal 28) (ania) 21a Langlois LL and Gresham 6. (1991) Te apn ae: A veviw and dy th nour hangs wh tm, Fer Sense Teer $0,227 288, "Supnesoa 7a Mla, (1996) Est ofthe ag fig Archer of Dl nC 748355 > Mnang- A. Leenrd FA. and Mok YQ. (200) Lack of wpemsa on colour dsepton kates lMiiane exiig ood tubing owe of Cline! Forel Mec, 171 = 18, “Han VP a Langit (200) i pepo tow bbe nao ln Fores de, Rime. PR and Sul A (2002) New Farnsworth Muel100bye et noo aloes ech Jnr ge $= 2 and Fecage decades 30~70 rh Surat of Ophatnoloy 86 1408 ~ Mage. Man MK sir, Kemp A, (208 Ca 9 i ies Bey (of Bare ln Chl 33, 187 = 188 oc 26 M.Osiniches, Vita ad tin couse of wounds: Fens Sckence termatonal 144 (250) 221-25 W. Greet, B. Maden, Demands on sete fies: Viatyof wounds ad wound ap estinton. Fea cence eae 165 goon ets SA: Sige RA Clack, Canon wounding Ng Med 341 (1995) 738-746, 46algunas horas. La cascada de coagulaci6n es iniciada por mecanismos extrinsecos (Factores de coagulacién) y por mecanismos intrinsecos (activacién de trombocitos); ocurre una vasoconstriccién provocada por plaquetas para reducir In pérdida de sangre y Menar la solucidn de continuidad con cofgulo de sangre, citoquinas y factores de crecimiento.” El ‘co‘igulo de fibrina contiene moléculas de fibrina,fibronectina, vitronectina, etc. y actia como tuna matriz provisional, La vasoconstricciGn es entonces seguida por una vasodilatacién en la que los trombocitos invaden la matriz provisional de Ia herida®, Ademds, tas plaquetas influyen en la infiltracién de leucocitos por la liberacién de Factores quimiotécticos. Tanto las var el proceso plaguetas y los leucocitos liberan citocinas y factores de erecimiento para a inflamatorio, estimulan la sintesis de colfgeno, activan la transformacién de los fibroblastos a miofibroblastos, inician Ia angiogénesis y apoyan el proceso de reepitelizacién™. La vasodilatacién también puede ser reconocida por un enrojecimiento local (hiperemia) y por un edema de la herida. 6.4.3.2 La respuesta celular: En esta fase ocurre Ia inflamacién, se activa durante In fase de In hemostasia y coagulacién, se puede dividir en una fase temprana con el reclutamiento de neutréfilos y una fase tardfa con Ia aparieién y Ia transformacién de los monocitos. El complemento activad, las plaquetas degranuladas y los subproductos de degradacién bacteriana, promueven la migracién de neutréfilos al sitio de la lesién, y estardn presentes durante 2-5 dias a menos que a herida se infecte, los neutrofilos actian mediante la fagocitosis y secrecién de proteasas, con lo que se eliminan las bacterias y se promueve la degradacién del tejido necrotico, asimismo amplifican la respuesta inflamatoria y estimulan 1a produccién de factores de crecimiento ¢ interleucinas para una respuesta de reparacién adecuada™, Aproximadamente 3 dias después de producida la lesion, 10s macrofagos ingresan a la zona de Ia lesién y apoyan el proceso en curso mediante la realizaciGn de la fagocitosis de patégenos y residuos celulares.*7-4%*990 Mon P: Wound hel ing pee kin segenrton, Shon 197, 726 75-8 "flan MC, Seed DL, Franz MO: Wound bel lope ates ind apron 2001 38 2-10. ‘Ware, Gout Repnaton af wound eli by rh Fos deans Pil Rey 2003; 83 835-60, “ning 84, Kl, Dn Jo nln In oan ep ake ab eres. ves ema! 07 17S ine sing jeter, Coe Pot Smt "Diy 3M, Reker 8, Matongy HJ Mand L Henry WL, Masons Bk Medlin of maeopbage phenotype hy sbi rts) eened fom neaopis3 2008 74 236-2272, ‘Tulouis C, Profs C Sein J: Cutmeous searing: puppy, melee mechani, and scr radon herpetic. An ‘Ae Deitel 2013; 19-24 "Pais, Tanai C, Do Vale Cuneo seanng: pahopysology, molecular mshi, a ser reduction herpes. An, ‘Real Demat) 2013 ' Gurser GC, Were arandn Y, Langer MT Wau ese nd rgsern: Notas 208 453: 31421, © Koh TF, DiPe LA: aflnnaton nd weued Belin! hel he ares Hape Rev Ml Med 2041: 2, 476.43.3 Proliferacién y reparacién: 64.3.3.1 Reepitelizacién: En Ia fase de proliferaci6n (aprox. 3-10 dias después de producida la herida) el foco principal del proceso de curacién se encuentra en Ia cobertura de la superficie de la herida, Ia formacién de tejido de granulacién y la restauracién de Ia red vascular. Por lo tanto, conjuntamente con la inmigracién de los fibroblastos locales a lo largo de la red de fibrina y el comienzo de reepitelizacién de los bordes de Ia herida, la neovascularizacién y Ia angiogénesis se activan mediante brotes capilares.?"9? La sintesis de colfgeno, fibronectina y otras sustancias biisicas por los fibroblastos representa la base para 1a nueva matriz de tejido conjuntivo, que sirve para el cierre del tejido y Ja restauraciGn de nos la resistencia mecéinica de la herida, 643.32 Neovascularizacién: La restauracién del sistema vascular es una compleja ‘cascada de eventos celulares, humorales y moleculares en el Jecho de la herida, Et primer paso en Ia formacién de nuevos vasos es la uniGn de factores de crecimiento a sus receptores en las células endoteliales de los vasos existentes, activando de este modo cascadas de sefializacién intracelulares, Las células endoteliales activadas secretan enzimas proteoliticas que disuelven Ja Himina basal, Por Io tanto, las células endoteliales son ahora capaces de proliferar y migrar a a herida, un proceso también conocido como “brote".% 6.43.33 Formacin de tejido de granulacién: Es el dtimo paso en Ia fase de prolifericién. De manera simultinea se inicia Ia fase de remodelacién. Se caracteriza por tuna alta densidad de fibroblastos, macrofagos, granulocitos, capilares y haces de coligeno organizadas libremente, debido a esta gran cantidad de compuestos celulares se llama tejido de granulacién, Ademds, como la angiogénesis no esté completamente terminado, este {ejido es altamente vascular, como resultado de ello, aparece con un enrojecimiento elisico y podrfa ser traumatizado fécilmente, La célula dominante en esta fase es el fibroblasto, que cumple diferentes funciones tales como Ia produccién de sustancias de coligeno, fibronectina, glicosaminoglicanos, proteoglicanos y dcido hialurénico.%®” Al final de esta fase el niimero de fibroblastos se reduce por la diferenciacién de miofibroblastos. ag: pope lsd incon fla in hl wo ns on Sn 2108 19: 29-3 den JW, Fracock GBS onthe boyy of eDagen dng woud heal. 3. Dynamic enables of rar Sllaen aa emailing of doral wounds, Ann Sag 1971 1 311510. ‘LAU Ps Tide, Day Paya A Exposing thea fem cl canoe wound hese xp Demi 208; 18: 921-99. ‘acne, Mirina-Anas A Marin P Mechanised ep, NaCl Bo 200, E117 13, "Sag rg. Vollnr Bria ips sn wu baling cng the mee oe sin ld chamber. Ana 2007; 2415 ‘0st ‘ches Mt ,KrggTCal-mars inracton in mal plu sen. Fogel Ts Rapa 2010;3 4 "Hin: Formato ard fnson ofthe mote dring tion ep, vet Dane 207, 1: 5387 486.4.3.4 Remodelaci6n: La remodelacién es Ia tiltima fase de la cicatrizacién de las heridas y tiene lugar desde el dfa 21 hasta 1 afio después de la lesiGn, El coligeno I, que se produjo en la fase proliferativa, ha sido sustituido por el colageno I, que es mas resistente, Mis tarde los miofibroblastos causan contraccidn de la herida por su fijacién mltiple al coligeno y ayuda a disminuir la superficie de In cicauiz en desarrollo." FASES DE LA CICATRIZACION ‘Teruma oxigio beside Chea * i saan cj nian et tag > aw $Y savodeaton a8 “Tomado de: Sashwati Roy, Chand K, Seo, miRNA in wound inflammation and angiogenesis, Microcrculation, 2012 Ap 190): 2240232 % Grentngh DG Theol of pots wound hag cha Ca Rake Mf. Soe Wound Hapa ao Rapesco. Eu Su 369 Res7-10 dies. ‘Tomado de 31203 (2010) 93-98 Kendo, ¥ Isida. Molecular pathology of wound healing. orensic Science Intra 6.4.4 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACION: Existen variedad de factores que pueden influir en el curso normal de cicatrizacién de las lesiones, éstos se podrian dividir en dos: 8) Los factores inteinsecos: Patrimonio biol6gico: Edad, estado nutricional, tipo de piel, enfermedades preexistentes, ‘medicacién habitual, ete.b) Los factores extrinsecos: Ambientales: Climéticos, akitud, exposicién al agua, fuego, ete, Farmacolégicos: Medicacién, férmaco dependencia, Meedinicos: Inmovilizacién, La cicatrizacién normal puede suftir dos tipos de alteraciones: a) Exceso en Ia formacién de tejido de granulacién (cicatriz hipertrdfica), b) Formacién anormal de tejido conjuntivo, con bandas de coldgeno acelulares eosinofilicas gruesas (cicatriz, queloide).(90101.102 6.5 QUEMADURAS: ‘Son lesiones catisadas por agentes fisicos, quimicos y radiaciones que lesionan la piel y otros {ejidos acompariindose de tn trastomo hidroelectrolitico. ‘Las quemaduras son producidas por agentes fisicos, por ejemplo: lesiones oeasionadas por calor, 0 electricidad, asf como agentes quimicos: lesiones ocasionadas por éeidos, Alealis sales. También pueden ser ocasionadas por radiaciones. Frecuentemente las quemaduras afectan la piel, pudiendo afectarse también otros tejidos més profundos como el tejido celular subcuténo, fascia, midsculo y hueso inclusive. Dependiendo de la gravedad de la quemadura, €5 decir teniendo en cuenta su profundidad y extensién, éstas pueden estar acompaiiadas de lun affidrome humoral, que consiste en la fuga de Itquidos y clectrolitos al exterior, produciéndose un desbalance hidroclectroliico, que altera el medio interno. Las lesiones ocasionadas por acciGn del frio se denominan especificamente como heladuras, 6.5.1 POR AGENTES FISICOS: 8) Calor.= Son lesiones producidas debido a 1a exposicién a temperaturas altas por un tiempo determinado, pudiendo presentar variedades de lesiones segin la regién 0 segmento corporal comprometide, Puede estar acompafiada de algin tipo de deshidratacién sistémica o de shock térmico. aro DP Neral, MeCulloeh AO. The compins of eigen gels regulate TOPS Uucon of sooth male ata a eb ‘Amn Pah 198 15027183 ‘jn KF, Rotman J Pale Thursin. Poamicoloial rdaladon of han sueijunnl Mat bebaiein viv. Optac Surgery 190G12-. an Bowe Ri, Wig DA. Apps, neces and proerton: joule ein nde aangy of Kell, Am J grin Rw, Wight DA. Apu reaon: pote ng mY aiz Kok et }b) Frio: Son lesiones que aparecen cuando los tejidos se congelan por exposicién al aire, quidos, gases © metales extremadamente frios. Aparecen con mayor frecuencia en las zonas del cuerpo menos protegidas del frfo, como los dedos, los pies, las orejas, la nariz y Jas mejillas. Tras una sensacién inicial de dolor o quemazén, la zona afectada se hace insensible, y adopia una coloracién pélida-cérea que persistiré hasta ser calentada de nuevo, La gravedad y la extensién del dafio producido no serd evidente hasta después de recalentar la zona, €) Blectricidad: Son tesiones producidas por cargas eléctricas. La intensidsd de la quemadura eléctricn esté determinada por el voltaje, 1a comriente (amperaje), tipo de corriente (alterna continua), el recorrido del flujo de corriente, 1a duracién del contacto, la resistencia en el punto de contacto y 1a susceptibilidad individual. Este traumatismo puede ser directo (alto y bajo voltaje), si hay paso de corriente por el organismo; © indirecto (fogonazo © flash y por rayo), producidas por Ia salida y reentrada de la corriente de una parte a otra del cuerpo. Las manifestaciones clfnicas pueden incluir sintomas renales, dseos, musculares, caidiacos, neurolbgicos y oculares.! 6.5.2 POR AGENTES QUIMICOS: Son lesiones produecidas por deidos, dlealis y sales, a) Aeidos: Producen deshidratacién, precipitacién de las protefnas tisulares. Se marillenta 0 caracterizan por presentar externamente una escara seca, acartonads, negruzea, Als Css M, Dee Goalie, Ravin del raat doa quad Rev 82 ep 2013, XE 1217bb) Alcalis: Producen saponificacién de la grasa con deshidratacidn, y disolucién de tas protefnas, Se caracterizan por presentar exteramente una escara himeda y blanda, ©) Sales: Producen congulacién de tas albuminas, Se caracterizan por presentar escara blanea y seca, La intensidad de una quemadura quimica depende de 1a concentracién del agente quimico, la cantidad de producto que provoca la quemadura, Piel (progresiGn), la penetracién tisular y la toxicidad del agente quimico. 1 tiempo de exposicién 9 contacto con la 6.8.3 POR AGENTES BIOLOGICOS: Son lesiones ocasionadas por algunos organisms vivos (peces, medusas, plantas) que en ‘contacto con Ia superficie corporal causan lesionesirritativas. 6.5.4 POR AGENTES DE RADIACION: Son lesiones producidas por Ia exposicién a la emisién de energfa de un objeto en forma de ondas electromagnéticas, 0 particulas subatémicas, en un lugar y tiempo determinados. Después de haber recibido la dosis de radiacién, las lesiones cutdneas suelen tardar entre 24- 48 horas en aparecer. Si la dosis de radiaci6n recibida es muy alta, pueden ir acompafiadas 0 precedidas de sintomatologia sistémica: malestar general, cefaleas, nfusens, vémitos, diarreas, hemorragias, ¢ incluso la muerte inmediata. 6.5.5 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU EXTENSION: Para considerar Ia gravedad y pronéstico de las quemaduras, es importante considerar la extensién de Regla de los Nueve de Walllace, segiin la cual se divide la superficie corporal del adulto en 11 reas, cada una de las cuales supone el 9%, © un porcentaje milkiplo de nueve, con mismas, Para calcular la extensién se utiliza como método més sencillo la relacién ala superficie corporal total, ima: (En el niio la proporcién es distin): 8Regla de los Nueve de Wallace Zona anatémica Porcentaje de SCT Cabeza y cuello 9% de SCT Extremidad superior derecha 9% de SCT Exiremidad superior izquierda _ 8% de SCT Cara anterior del tronco 18% de SCT Cara posterior del tronco 18% de SCT Extremidad inferior derecha -—-18% de SCT Extremidad inferior izquierda —-18% de SCT Genitales 1% de SCT Total 100% de SCT ‘SCT: superficie corporal total, Puede ayudar, en det jos momentos, saber que la palma de Ia mano cerrada supone un 1% de la superficie corporal tal, Esta regla debe ser modificada en el nifio, en quien la eabeza representa el 18% cuando es Jactamte, y de allf en adslame un 1% menos por eada aio de edad, Lo que en el nifio ddisminuye en porcentaje en la cabeza se aumenta en Jas extremidades inferiores, de modo que cn In medida que se sustras el 1% por cada afio de edad de Ia cabeza, so afade este 1% a las cextremidades inferiores ‘Tabla Lund & Browder Area quemada DeOalaios De laSafos De Sa9aios Dea l4afos Achito Cabeza 10% iT 13% 1% w% ual m 2% m% m% ‘Troncoanteoe 13% 13% 19% 19% ‘ronco posterior 19% 19% 13% 19% Nalgas 5% 5% 5% * Brazo doacto % 4% % % Brazo equerdo % 4% % % ‘Aniebrazo derecho a 3% a * ‘Aicbrazo zquirdo Ey aK * ‘Mano derecha 25% 25% 25% 25% Mano iquiarda 25% 25% 25% 25% ‘Muslo derecho 55% 65% 8% 85% ‘Must izquirdo 55% 85% 8% 85% Perna derecha % 5% 55% &% Perna inquorda 8% 5% 55% 6% Pie derecho 35% 35% 35% 35% Pie zquerdo 35% 35% 35% 35% Genitales i% % 1% 1% Total 100% 100% 100% 100% 546.3.6 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD:!#5 Esti directamente relacionada con Ia temperatura del agente y cl tiempo de duraci6n del contacto, Podemos clasficar las quemaduras segin su profundidad, en wes tipos: Primer Grado, Segundo Grado y Tereer Grado, 6.5.6.1 Quemaduras de primer grado: Afectacién: afecia parcialmente la epidermis, sin dafiar las células del estrato basal, Signos: eritema, piel caliente y seca, sin exudado ni flictenas, En algunos casos ligero edema en zonas propensas: cara (especialmente en prpados), tobillos, genitales externas, Sintomas: hipersensibilidad al mis minimo contacto, sensacién de picor, escozor o quemazén (dolor urente), Piel seca y tersa Puede aparecer sensacién de escaloftios y piloereccisn. Dolor: leve a moderado, intenso en algunos casos (en funcién de la etiologta, la zona anatémica afectada y del grado de tolerancia al dolor de cada paciente), Evoluci6n: se produce una deseamacién y renovacién del estrato cémeo en un plazo aproximado de 3 a 5 dias, durante los cuales van desapareciendo paulatinamente las molestias (dolor, hipersensil lidad y tirantez. de la piel) Seewelas: no dejan ningin tipo de secuela, salvo ‘complicaciones. No representan una pérdida de Ia integridad cutinea y, por extensas que sean, no implican riesgo de deshidratacién, infeccién, ni de alteraciones sistémicas, 6.5.6.2 Quemaduras de segundo grado: En este tipo de quemaduras se distinguen: se quem, Brel: il MS; 197 as ease clon primar, em Med Com Aten Prin, 201 38‘Quemadura Superficial Afectaci6n: afécta todos 10s estratos epidérmicos, egando ‘hasta la dermis papilar, No llega a afectar la dermis reticular ni Ja rafz de los foliculos piloscbiccos. Quedan islotes de células cpiteliales en las crestas epidérmicas y en el interior de las slindulas y folfculos, que facilitardn la reepitelizacién, Signos: el signo més carscteristico es In flictena o ampolla, ‘aunque no debe considerarse un signo patognoménice, Debajo de la fictena 0 de la epidermis retirada aparecerd una superficie rosada (indica una buena permeabilidad de la red capilar superficial) lisa, brillante y muy exudativa. Sintomas: hiperestesia, La mayoria de las terminaciones sensitivas estén conservadas, irritadas y expuestas, sin la proteccidn de la epidermis. Dolor: el contacto de las terminaciones nerviosas con cualquier objeto, 0 incluso el simple estimulo del aire que las reseca, resulta muy doloroso. Evolucién: epiteliza de forma relativamente répida (entre 7 y 14 dias, salvo complicaciones) a partir de los islotes ‘epidérmicos viables y de los bordes de la herida. Secuelas: s6lo dejan ligeras secuelas en forma de discromfas, ‘que tienden a desaparecer con el paso del tiempo, ‘Quemadura Profunda: Afectactén; afecta todos los estratos epidérmicos, llegando hasta Ja dermis reticular, pero sin afectacién del tejido subcutineo, La dermis papilar con todas las crestas epidérmicas queda necrosada, Sélo quedan viables las eseasas edlulas epidérmicas que forman el revestimiento de los segmentos més profundos de las glndulss sudoriparas y de los folfeulos pilosebéceos. Las terminaciones sensitivas superficiales estén destruidas. ‘Signos: flictenas 0 zonas de dermis denuada, En ocasiones la epidermis permanece adherida a la dermis sin formar flictenas cetni retrasrse, pero toma una coloracion rojo Intenso 0 marrondces, que se desprende al frotar con una gusa, La superficie de Ia herida, una vez retiradas Ins flictenas o la epidermis desvitalizada, es de color rojo muy palido 0 blanco {por colapso coagulacién de los capilares del plexo vascular superficial), lisa, brillant y exudativa, Sintomas: dolorosas, pero menos molestas a 1a exploracién ctl! que las dérmicas superficiales, Evolucidn; existe Ia posibilidad de una lenta epitelizacién a partir de las escasas células epidérmicas restantes en la rafe de las glindulas y los foliculos pilosebdceos, asf como a partir de Jos bordes de Ia lesién. Pueden tardar desde un minimo de 15 a 20 dias, en los casos mas ripidos, hasta dos o tes meses, 0 incluso mds, cuando son muy extensas, Secuelas: si cieatrizan por segunda intencién pueden dejar impomtames secuelas funcionales y estéticas(scromias, permanentes, rracciones,cicarices hiperrfiens), Con tratamiento, quiningico (esbridamiento del tjido necrosado y_autoinjeno ceutineo) se reduce significativamente el tempo de cere dela herida ys obtiene un mejor resultado eséico y funciona 6.5.6.3 Quemaduras de tercer grado: Afectacién: destruccién completa de todo el espesor de la pi Hegando a afectar tejide subdérmico e incluso estructuras subyacentes (fascia, muiseulo, tendén, vasos, nervios, periostio, etc). Queda afectada Ia totalidad de los anejos cuténeos (glindulas, foticulos, ete... No queda ninguna célula epidérmica viable, Las terminaciones nerviosas también resultan destuidas. Signos: el signo tipico es Ia escara, Tienen un tacto seco, acartonado, y un color variable, que puede ir desde el blanco nacarado hasta el negro. Sintomas: son lesiones que no tienen sensibilidad al tacto debido a In total destruccién de sus terminaciones sensitivas a(anestesia). EI paciente no distingue si se le pincha o se le presiona con un objeto romo. No obstante, pueden provocar dolor intenso por iritacién de los tejidos sanos colindantes y ‘por la compresion que ejercen sobre los planos subyacentes, Eyolucién: la evolucién espontinea de estas quemaduras es ‘muy lenta, puesto que implica la necesidad de desbridamienio autolftico, granulacién desde planos profundos y posterior epitelizacién, a partir de la migracién de las células epidérmicas desde los bordes hac segunda intencién sélo es fuctible en lesiones muy poco extensas, Las quemaduras de tereer grado extensas requieren tratamiento quinirgico (desbridamiento quinirgico del tejido el centro de la herida, El cierre por necrosado y autoinjerto cuténeo). Secuel hipertéficas, retracciones, queloides, sinequias, amputaciones dejan secuelas importantes: discromfas, cicatrices y secuelas psicol6gicas de diversa consideracién. 6.5.7 DIAGNOSTICO DE LA GRAVEDAD: Equivale al pronéstico y se establece mediante Ia correlacién de la profundidad y Ia extensin, tomando en cuenta también la local cin de las lesiones, edad del paciente, lesiones asociadas a la quemadura, asf como su estado de salud previo al evento, ‘Una quemadura de igual extensién y profundidad conlleva mayor gravedad cuando afecta las amadas zonas de riesgo: cara y cuello, mamas (especialmente en nifias), manos, pies,‘Las quemaduras profundas (dérmicas profundas y subdérmicas), cuando afectan estas zonas, implican un mayor riesgo de secuclas cstéticas y funcionales. Por consiguiente, representa un factor de gravedad afladido. Otro factor a tener en cuenta es el riesgo de infeccién con relacién a la localizacién de la lesiGn: las quemaduras que afecten manos, pies, genitales y zona perianal tienen mayor riesgo de infectarse debido a la flora bacteriana que normalmente hhabita en dichas zonas, ‘Zonas de mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales Criterios de gravedad de las quemaduras segun la American Burn Association ‘Qucmadras de segundo y tree grado, mas del 10%) da SCO, ‘edad inferior a 10 0 superior a 30 afios ‘Quemadras de segundo yterer grad, mis del 20% SCO, de cis es (hie pss Loic cn ir, ami, pa, fain oniealasonee ‘Quemadias de tees prado en ms del 38% en cusquce arn de edad Laan leona por ahaa dp hans yf wists isis (Qoamatirnt eldocias Sgr okay I ‘roduidas por jas Quemadras quien raves ‘madras en pacientes con antecedents cinicos *ignificativon (betes, bromguitis eric.) Guinean pane cradurn en pacientes que reuioensopor roc Boicolégico 0 rehabiltacin ‘SCO: superficie corporat quinada, Puente: American Burm Association ™ = Hospal and peta sources fv opti cae of pate wih burn ery: gels for devlopeent al operation of bas sate Aneta arn Assan, Ho Cate Reha 1990119810, Es6.5.8 CLASIFICACION DE LAS LESIONES OCASIONADOS POR HIPOTERMIA O CONGELAMIENTO (HELADURAS):!”™"#810 a) Grado 1 Heladura parc necrosis. Ocasionalmente después de cinco a diex dias hay descamacién cutinea, Los de Ia piel, presenta palidez 0 eritema, edema, hiperemia sin ampolla 0 s{ntomas més frecuentes son ardor transitorio, dalor pulstil y agudo. La curacién es répida en tres 0 cuatro dias no deja secuelas, b) Grado I superficial Heladura del espesor total de ta piel, presenta eritema, edema importante, vesfeulas con liquido claro y ampoltas que se descaman y forman una escara negruzca, Los sintomas mis frecuentes son pérdida de sensibilidad y alteraciones vasomotoras, Pueden existir secuclas, aunque lo més frecuente es la curacién en diez a quince das, ¢) Grado II profundo Heladura que afecta todo el espesor de Ia piel y del tejido subcutineo. Aparecen ampollas violiceas hemorrigicas con necrosis cutinea progresiva de coloracién azul-grisécea. El sfntoma mds frecuente es la ausencia de sensibilidad y posteriormente aparecen dolores lancinantes, ardor, etc. Se produce necrosis con curacién al cabo de cuatro a seis semanas, pero las secuelas son frecuentes. @) Grado 11 BBs Ia heladura més grave, afectando la piel en todo su espesor, tejido subcuténeo, misculo, tendones y hueso, Existe poco edema al principio, aspecto moteado 0 color rojo intenso 0 cianético, Por ditimo, sequedad, ennegrecimiento y momificacién, La curncién es muy larga y las secuelas inevitables: por lo general requieren la amputacin de la extremidad corporal. 6.6 FRACTURAS, Las fracturas son soluciones de cor dad del tejido 63e0. Los tipos y gravedad de dichas lesiones dependen de los diferentes mecanismos de accién de las lesiones y la resistencia det hhucso (completa y parcial). Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar de la siguiente maners ‘iat 8. Lavine da roc por ol, PC. 20033169):538.46 "Als Eun vy Quem pr rR 10 Ade, Rv. Chen de ipl, Ve NS, ete 2006 "Fiat Adin Poa, Rayo Univery Medical Cone Prcedings. Pe sy Uns Mal Coa) 2010 233)61-262 rySegiin el estado de la pie a) Fractura cerrada.- La fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido daflada. b) Fractura abierta.- Aquellas fracturas donde uno(s) de los fragmentos compromete la integridad de la piel y través de una herida, jos adyacentes, producicndo una comunicacién con el exterior Segiin su localizactin: 8) Epifisiarias.~ Aquellas que afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares +i aquélla no se ve afectada por el tazo de fractura, se denominan extra artculares, b) Di ©) Metafisiarias.- Aquellas que pueden afectar a la metifisis superior o inferior del hueso, isiarias.- Aquellas que pueden afectar al tercio superior, medio o inferior del hueso, Segiin el trazo de In fractura: 4) En allo verde: Son aquellas mis frecuentes en nies, El hueso est incurvado y en su parte cconvexa se observa una Ifnea de fractura que no Hega a afectar todo el espesor del hueso. ') Transversales: Aquellas que la linea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso, ©) Oblicuas: Aquellas que la I{nea de fractura forma un dngulo mayor 0 menor de 90 grados con el ee longitudinal del hueso, 4) Longitudinales: Aquellas que la linea de fraetura sigue el eje longitudinal del hueso. ©) Bn «ala de mariposi»: Aquellas que presentan dos lineas de fractura oblicuas, que forman ‘un éngulo entre sy delimitan un fragmento de forma triangular. f) Espiroidea: Aquellas en que la Ifnea de fractura da la vuelta alrededor del eje longitudinal del hues. Son muy frecuentes en los huesos largos y pueden comprometer otras estructuras anatomicas. 4) Conminutas: Son aquellas que presentan milltiples Iineas de fractura, con presencia de ‘numerosos fragmentos dseos. Segin Ia desviackén de los fragmentos: 8) Anguladas: Son aquellas que presentan dos fragmentos que forman un sngulo, b) Con desplazamiento lateral: Son aquellas en que las dos superficies correspondientes a la linea de fractura no quedan confrontadas entre sf, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos. ) Acabalgadas: Son aquellas en que uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con Jo cual se produce un acortamiento del hueso afectado, 4). Engranadas: Son aquelias en que uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el ot,Segiin el mecanismo de produceién: 8) Traumatismo directo: Son aquellas en donde el trazo de fractura se produce en el punta sobre el cual ha actuado el agente traumstico, b) ‘Traumatismo indirecto: Son aquellas en donde el trazo de fractura se produce en otto lugar distinto a donde ha actuado el agente traumético, ] Tipos de ractu Tuan | | WD | | | | og 6.6.1 CONSOLIDACION DE FRACTURAS El tejido ése0 que se encuentra en proceso de remodelado continuo y estd muy bien irrigado ofrece buenas condiciones previas para la consolidacién de Ins fracturas, El proceso de esta consolidacién depende de la posicién de los extremos de la fractura y de 1a estabilidad mecénica del hueso fracturado, 6.6.1.1 Consolidacién primaria.~ En el affontamiento firme y estable de los extremos Gxcos fracturados, se produce la consolidaci6n primaria por un reemplazo més © menos directo de tejido 6se0 nuevo, 6.6.1.2 Consolidacién secundaria.» Este proceso 6 presenta cuando los extremos dseos fracturados se encuentran més © menos distantes, produciéndose un hematoma, el cual es eemplazado por un tejido de reparacién, En condiciones estables este tejido formar hueso membranoso que més tarde 8 reemplazado por hueso laminillar. Cuando este proceso se alt de dar lugar a la pacudoartrosis,6.6.2 PROCESO DE REPARACION BIOLOGICA DE LAS FRACTURAS (CONSOLIDACION 6SEA)!00112403.06. faernd Tl Hbe6, y TNFa juega un rol importante en of inielo Je la cascada de reparacisn, Expresin de TGR, PDGR, y BMP-2 potencian el inicio en formacion de calo Reclutamiento de eélulas GDF28 es restringido al primer dia, al parecer tiene un rol ace mesenguimales importante en el control dela prolferacin celular ‘Condrogéness inicio de Pico mximo de TOFD, 3, y GDIS debido a ax paejpacan In sifieacion endocondial en la condrogSnessyformaeionendecndtal de haeso Formaciin de Proiferacin celular en Hematoma Tnflamaeién ——_Inflamacion cartiago——y__oifieacion Elevacion de BMP-S y 6 Respuesta ‘nframembranosa Periéstien Creciniento vacutar _-A”El0poietinas y VEGF son iducidos para extimar crecimiento de vasos en el periostio, Neo-angiogénesis Fievacidn de TNF-a asociado a resorcién del cartilage ase de mayor rmineralizado, Promueve ©} reclutamiento de eélulas osteogenstica ‘esenquimales (stem cells) ¢ induce apopiosis de condrocitoshipertssificns Reclutamiento celular y Incremento de RANKL y MCSF avocado a resorcién del female jas ee cas iin Rabi ds ea Gants J aslo ai fermacon 4 eamieno de Io) ncenest de BMPS, 7, ri ilo a esaida walde ie eccanr y)cigs explo, Pomown rane ee reabgoreléndel cartago eélulas de linea osteoblastic, BMP-5 y -6 permanecen elevados durante este extadio, Neo-angiogenesis feeen un efeeto regulador en la osificacién endocondral Intramembvanos, Incrementa expresion de VEGFs paca estimolar Is neo - angiosénesis, THlevacidn de ID-Te 11-6 asoclados con la remodelacion del hhueso, mientras que RANKL y MCSF presentan niveles isminuides Formagién de Actividad osteoblsstiea y tjido seo remodelado Osco secundaria y remedelackn ésea Estublecimieno de médlaDisminaye expresdn de los miembros del familia de TOF "on, Co Th, Alaa T. Yaad M, Noh N, Caves Dt a. Expression of azote, eeporactio of NF appa gant (Crepe ian an ele prenismmstory okie uring ite alin. Boe Mine Rs, 200161004103 '" Cho 7, Gentefld LC, Binkors TA. Dire] wrpor exprenon of membes of he wus pow er bla sapertaly ‘ring aie facture Hooe Mie Res 300.7 13-530 '" Geatetel LC, Callsne DM, Rares Gl Graves DT, Einhorn TA rate eliog a postal developmental proc: kc, pat nee aspects regulation J Cel Becher, 20-4, "™ Geaells LC, Cho Ren T,Alsnwa, Tay A, Bh] ea Angad Gtr ling nthe ssece of TNE sen: he {cleo TNF slp estonia ergs revlon. Bone Mie Res 2003 18:1584-1592 ™ DimkrioeR uns Ganouds FY, Cen come of eee apes ats healing. ny, 200:381392-1404