BAB ll PEMBAHASAN

A. DEFINISI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum.
(Tung Palan )Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip,
kasetdan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot )
atausemua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung
jawabkansesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Informed Concent ).

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih

klien,merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas
daritindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )Dokumentasi adalah suatu
dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanyatentang tingkat kesakitan pasien
tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yangdiberikan. ( Fisbach, 1991 ).

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi

yangdibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana
keperawatan,melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara
sistematis, valid,dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).

Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah

Sebagai berikut :

1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiaptahap
proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.

2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan,pembuatan

rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan danmenjadi umpan balik
selanjutnya.

3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat
dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

B. PRINSIP DASAR DOKUMENTASI PERAWATAN JANGKA PANJANG/RAWAT INAP

Prinsip dasar dokumentasi perawatan jangka panjang sama dengan prinsip umum

dokumentasi keperawatan. Catatan perkembangan tetap menjadi alat utama untuk

komunikasi perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya. Dokumentasi di perawatan

jangka panjang merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada pasien yang menjalani

rawat inap lama. Kelompok pasien yang dirawat meliputi kelompok primer dan sekunder.
1. Kelompok primer

a. Umumnya pasien lansia, sakit-sakitan, tidak mampu merawat diri sendiri

b. Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua, membutuhkan bantuan untuk dapat

hidup secara normal

c. Secara teratur mereka membutuhkan perawatan, pengawasan dokter, dan

beberapa jenis perawatan kesehatan profesianal

d. Pasien diterima sebagai pasien sementara atau lebih lama lagi.

2. Kelompok sekunder

a. Pasien yang sedang mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan secara total

atau sebagian

b. Memerlukan program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya pemulihan sehingga

bisa melakukan kegiatan seperti sedia kala

c. Usia kelompok bervariasi

d. Penderita HIV/AIDS

Komponen dokumentasi perawatan jangka panjang terdiri dari:

1. Pengkajian yang meliputi, riwayat kesehatan, keadaan pasien serta hasil pemeriksaan

fisik.

2. Diagnosa keperawatan yang sering dijumpai adalah: kuragnya perawatan diri, gangguan

mobilitas, gangguan perkemihan, gangguan integritas kulit, dan kurangnya

pengetahuan.

3. Rencana keperawatan berisi tentang nformasi bagaimana perawatan dan usaha-usaha

yang dilakukan untuk mengatasi masalah.

4. Implementasi yaitu tahap pelaksanaan yang berisi tentang tindakan yang telah diberikan

kepada pasien untuk mengatasi masalahnya dan untuk meningkatkan atau

mempertahankan kesehatannya.

5. Evaluasi berisi tentang kondisi pasien dan tujuan perawatan yang telah dinilai setelah

diberikan asuhan keperawatan.

Berikut contoh Dokumentasi Jangka panjang :

( Ada tabel )
 C. KONSEP DASAR DOKUMENTASI

Dokumentasi adalah suatu catatan otentik / semua warkat (data) asli yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan dokumentasi keperawatan adalah suatu
catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data
lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis /
tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.

(Fisbach 1991).

Dokumentasi dilakukan perawat tergantung pada perbedaan tatanan pelayanan seperti tatanan
perawatan akut (di rumah sakit), tatanan

perawatan yang memerlukan waktu lama, pelayanan’’hospice’’dan tatanan di komunitas.

Pada setiap tatanan, pelayanan, dokumentasi perawatan harus sesuai dengan kebijakan intitusi
terkait. Apapun tatanannya, dokumentasi perawatan seharusnya dalam konteks proses
keperawatan. Esensi praktek keperawatan dan dokumentasi praktek keperawatan tercakup dalam
krangka acuan proses keperawatan. Karena itu, dokumentasi keperawatan seharusnya merupakan
tolak ukur akuntabilitas praktek-praktek keperawatan bukti subtansial bawha standar yang di
gariskan telah dipenuhi.

D. REKAM MEDIK

Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan layanan darurat, kalau diartikan secara sederhana rekam medis seakan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya
sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seorang
pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.

A. Pelaksanaan system medik Rekam medik data dikumpulkan dengan wawancara yang diawali
pada saat :

1. Penerimaan pasien :

a) Rawat jalan

b) Rawat inap: pasien baru ,pasien lama, pasien gawat darurat

B. System penyelenggaraan rekam medik dilakukan dengan dua cara :

a) manual

b) komputer
 C. Kegiatan rekam medik, meliputi:

1. Persetujuan pengobatan atau tindakan

2. Catatan konsultasi

3. Catatan perawatan oleh tenaga kesehatan

4. Catatan observasi klinik

5. Hasil pengobatan

6. Evaluasi pengobatan

D.Proses rekam medik

a). Penerimaan pasien pada tahap ini pasien mendaftarkan diri sesuai dengan permasalahan
kesehatan yang terjadi pada dirinya. Selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan RS
yang ada di Puskesmas

b). Pencatatan setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas (poliklinik) akan
mendokumentasikan semua hasil annanesis, pemeriksaan, dan pengobatan yang telah dilakukan
pada semua pasien

c). Sistem penyelenggaraan rekam medik dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan pada saat
penerimaan pasien selanjutnya data di distribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan
pasien ( unit pelaksana pelayanan), kemudian tiap unit pelaksana pelayan akan mendokumentasikan
semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu baik
secara manual atau komputer.

2. Pencatatan Pencatatan adalah pendokumntasian semua informasa medis pasien di unit rekam
medik. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat :

a) Kolektif Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang dating ke unit pelayanan,yang
disebut dengan buku register, meliputi : Buku register rawat jalan, rawat inap, persalinan,
pembedahan, dan laboratorium.

b) Individual Catatan pendokumentasian segala tindakan medik Yang diberikan kepada seorang
pasien ang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri.

3. Pengolahan data medis Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah :

a. Coding Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasidfikasi penyakit yang
ada,berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.

b. Indeksi Pembuatan indeks, diantaranya : Indeks rawat jalan, inap, bedah, penyakit. Semua ini
dipersiapkan untuk membuat laporan statistic rumah sakit.

4. Penyimpanan Rekam Medis Terdapat dua cara penyimpanan :

a.Sentralisasi Penyimpanan rekam medik seseorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik.

b.Desentralisasi Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien
dirawat. biasanya dokumen medik disimpan di bagian tersendiri dari bagian medical record
mengikuti system yang ada dimasing-masing rumah sakit tersusun rapi menurut system yang dianut,
abjad atau nomor atau tanggal masuk.Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti
secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya
pemeliharaan.

E. PENGERTIAN RAWAT INAP

Rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga
kesehatan professional akibat penyakit tertentu,dimana pasien di inapkan disuatu ruangan dirumah
sakit.Ruang inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Ruangan ini dulunya sering hanya berupa
bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus. Standart pasien rawat inap dibagi dalam 3
kelompok :

a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat penyakitnya.
b. Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar tunggu.

c. Pasien gawat darurat , langsung dirawat.

Gawat darurat pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada
ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan rawat bisa di rumah sakit dan system penyelenggaraan
rekam medic dimulai dari pengumpulan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data
didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien (unit pelaksana pelayanan).

Pendokumentasian rawat inap :

a. Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri
gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi bidan.

b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan urutan kronologi

c. Semua tindakan medik atau prosedur kebidanan yang istimewa, misal ketuban yang dipecahkan
dengan sengaja ataupun spontan dengan jam,dan jumlahnya di dokumentasikan dengan benar dan
hati-hati.

F. MANFAAT DOKUMENTASI RAWAT INAP

1. untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanaan
kesehatan dirumah sakit,tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan

2. aspek administrasi

3. aspek hukum

4. aspek keuangan

5. aspek penelitian

6. aspek pendidikan

7. aspek dokumentasi
 G. DOKUMENTASI DI PERAWATAN JANGKA PANJANG/RAWAT INAP

Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada

pasien yang menjalani rawat inap lama (beberapa minggu, beberapa bulan, bahkan beberapa
tahun), sepanjang hidup atau selama masa pemulihan.

Perawatan jangka panjang mencakup berbagai perawatan, sosial, dan layanan rehabilitatif bagi
orang yang membutuhkan bantuan. Jangka waktu perawatan rata-rata lebih dari 30 hari. Sebagian
orang yang melakukan perawatan jangka panjang sudah lanjut usia, tetapi orang muda juga
memerlukan perawatan jangka panjang ketika sakit dalam waktu lama atau setelah kecelakaan.
Perawatan rumah sakit jangka panjang (Long Term Care Hospital-LTCH) didefinisikan dalam hukum
Medicare sebagai rumah sakit yang memiliki rata-rata lama rawat inap lebih dari 25 hari. Rumah
sakit ini biasanya menyediakan perawatan medis jangka panjang dan perawatan rehabilitatif untuk
pasien yang secara klinik memiliki masalah yang kompleks dan mungkin menderita kondisi yang akut
atau kronis ( misalnya, rehabilitasi, komprehensif, pengobatan kanker dan sebagainya ).

Fasilitas perawatan jangka panjang meliputi berbagai layanan termasuk jasa penitipan,
pelayanan jangka menengah, rehabilitatif, dan perawatan terampil keperawatan.

Kelompok pasien yang dirawat di tempat perawatan jangka panjang meliputi kelompok primer dan
sekunder :

1. Kelompok Primer

- Klien utama umumnya lansia, sakit-sakitan, dan tidak bisa merawat diri sendiri

- Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua. Mereka membutuhkan bantuan untuk dapat hidup
secara normal

- Secara teratur mereka membutuhkan perawatan, pengawasan dokter, dan beberapa jenis
pelayanan kesehatan profesional

- Klien diterima sebagai klien sementara atau lebih lama lagi

2. Kelompok Sekunder

- Klien sering mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan secara total atau sebagian

- Program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya pemulihan sehingga dapat melakukan kegiatan
seperti sedia kala

- Usia kelompok ini dapat bervariasi, tidak harus sudah tua

- Penderita HIV Aids

1. Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC)

a. Pengkajian

Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan informasi mengenai riwayat kesehatan

pasien dan hasil pengkajian fisik pasien. Berhubungan dengan ketidaktahuan pasien mengenai
informasi keperawatan diri terhadap kesehatan, pola komunikasi, penyesuaian diri, tingkat kegiatan,
rusaknya system pendengaran dan penglihatan, hubungan antar keluarga, dan yang lainnya dapat
mengurangi traumatik pada pasien perawatan jangka panjang.

b.Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan perumusan dalam metode atau

cara pendokumentasian.

Biasanya dalam keperawatan jangka panjang dalam diagnosa keperawatan menunjukan data
berisikan:

a. Ketidakmampuan perawatan diri

b. Rusaknya fungsi gerak

c. Kebiasaan eliminasi urin (kontipasi, isi perut)

d. Rusaknya integritas kulit

e. proses berfikir

f. dan kerusakan tubuh dan pemeliharaannya untuk keperluan diagnose medis.

Beberapa masalah keperawatan jangka panjang yang sering muncul yaitu sebagai berikut:

a. Demam

b. Penyakit jantung

c. Hipertensi/ hipotensi

d. Hipoglikemi

e. Mual/ muntah

f. Wandering,kebingungan, disorientasi

g. Jatuh, skin tears

h. Perdarahan pada sistem pencernaan

i. Diare

j. Perdarahan pada vagina

k. cairan yang berlebih

l. Kurangnya intake nutrisi

m. Perubahan tingkah laku yang tidak baik (disruptive agresif, murung/ penyendiri)

n. Ketidakseimbangan, kelemahan

o. Ketidakmampuan dalam pengeliminasian

p. Konstipasi
c. Rencana Keperawatan

Pola rencana keperawatan menunjukan tentang masalah medis pasien, diagnose keperawatan,
upaya pencapaian/ rencana tindakan keperawatan. Rencana keperawatan merupakan perencanaan
yang digunakan untuk pendokumentasian yang lebih lanjut. Contohnya, ketetapan dan ketelitian
informasi dokumentasi tentang diagnose keperawatan pernyataan dari rusaknya system integument
oleh luka dekubitus menyebabkan imobilitas total, bersamaan dengan perawatan dan observasi dari
luka dekubitus dalam catatan perkembangan. Selanjutnya, penjelasan dari kerusakan kulit tersebut
(mobilisasi, eliminasi urin) dan rencana keperawatan dari masalah (merubah posisi pasien,
mengganti kain tenun) dalam rencana keperawatan.

d.Intervensi

Intervensi berfokus pada pengambilan tindakan untuk meningkatkan dan memelihara kualitas
kesehatan pada kondisi pasien. Contoh tindakan yang termasuk dalam kemampuan intervensi:

a. Terapi medis khusus

b. Cairan perenteral, nutrisi parenteral

c. Memantau dan melakukan perawatan dalam keseimbangan elektrolit (kolaborasi)

d. Inisiasi latihan BAB dan BAK

e. Perawatan kateter urin

f. Perawatan kolostomi/ ilestomi

g. Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas

h. Manajemen ventilator

i.Tube feeding/ tube manajement

j. Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga

k. Pengaturan rasa sakit

l. Perawatan luka dekubitus

m. Terapi antikoagulan

n. Latihan jalan

o. Strengthening exercise(Latihan kekuatan) (kolaborasi)

p. Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)

q. Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)

e. Evaluasi

Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan respon klien terhadap tindakan
keperawatan sampai tidak terjadi masalah baru sesuai situasi. Rehabilitasi identik pada perawatan
jangka panjang, sehingga harus ada dokumentasi untuk memverifikasi proses ini dan untuk
memberikan bukti kemajuan menuju tujuan ditetapkan sebelumnya. Karena itu, ketika mencatat,
termasuk informasi tentang pasien direhabilitasi penggunaan perangkat, tingkat mobilitas, dan
kemampuan dan kegiatan.Sebelum merevisi rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
dan menulis ringkasan menurut pedoman lembaga.

2. Penulisan Strategi Ringkasan untuk Fasilitas LTC

1. Sebuah ringkasan seharusnya ditulis sekurang kurangnya seminggu

sekali bagi orang yang membutuhkan perawatan.
2. Sebuah narasi catatan keperawatan seharusnya ditulis sekurang kurangnya setiap 2 minggu
sekali untuk yang membutuhkan perawatan.
3. Diagnosa keperawatan seharusnya berhubungan dengan waktu istirahat atau ketika situasi yang
diperintahkan digunakan. Menghubungkan pada diagnosa keperawatan atau masalah ringkasan
keperawatan (Lihat Chapter 19 untuk penambahan rencana pengobatan / keperluan
pengobatan).
4. Dokumen yang mengalami banyak perubahan pada berbagai kondisi dan dokumen pada
kejadian tertentu.
5. Pernyataan, dalam catatan keperawatan, program itu merupakan perawatan yang harus
dievaluasi.
6. Strategi Dokumentasi Keperawatan Jangka Panjang:
a. Kesadaran institusi tentang harapan pada batas waktu dalam bentuk tampilan dan sistem
dokumentasi yang digunakan.
b. Informasi pendokumentasian untuk kumpulan data minimum untuk pengaturan catatan
keperawatan jangka panjang
c. Informasi tentang kebutuhan dokumentasi yang spesifik pada asuransi perseorangan.
d. Mengikuti nasehat institusi untuk mendokumentasikan pemasukan sehari hari, revisi rencana
catatan keperawatan dan penulisan ringkasan. e. Hindari dokumentasi yang tidak lengkap.

BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum.
(Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video
klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot
) atau semua data. Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi
masih klien, merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi
efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
Prinsip dasar dokumentasi keperawatan yaitu catatan perkembangan tetap menjadi alat utama
untuk komunikasi perawat dengan anggota tim lainnya. Dokumentasi di perawatan jangka
panjang merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap
lama kelompok pasien yang dirawat meliputi kelompok primer dan sekunder.
Rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga
kesehatan professional akibat penyakit tertentu, dimana pasien di inapkan disuatu ruangan
dirumah sakit.
Salah satu manfaat dari dokumentasi rawat inap yaitu untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanaan kesehatan dirumah sakit, tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib
administrasi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.

B. SARAN
Tentunya terhadap penulis sudah menyadari jika dalam penyusunan makalah di atas masih
banyak ada kesalahan serta jauh dari kata sempurna.
Adapun nantinya penulis akan segera melakukan perbaikan susunan makalah itu dengan
menggunakan pedoman dari beberapa sumber dan kritik yang bisa membangun dari para
pembaca.