Un protocolo para asistir a personas con ideas suicidas en la practica clinica Pablo Gagliesi Médico psiquiatna. Equipo de DBT, Fundacion Foro Esmail pablogagliesi@yundacionforo.com “BI suicidio es mejor comprendido como un movimiento ombinado hacia la cesacién y un movimiento de lejamiento de la intolerable, insoportable, inaceptable angustia. Estoy hablando del dolor psicotégico, tun meta dott, el dolor de sentir door Desde una perspective psicodindmica, la hostilidad, la vergienza, la culpa, el miedo, la protesta, la ganas de unirse a alguien quero que ha muerto, por separados 0 juntos han sido identifcados como la rai del problema en el sucidio. Noes nada de es, sino el dolor” (48) Introduceién Hace un tiempo, en una conferencia, Marsha Line- cal, algunos comentaron diversas ideas y pensamientos. than suna especialista en el tema del suicidioe pregunt6 Los dichos eran muy disimiles, no s6lo porque ref abiertamente, a un piblico de psiquiatras, qué pensiba- ban diferentes opiniones, sino porque las perspectivas mos sobre el asunto, Luego de un incémodo silencio ini también lo eran. Resumen Se presenta en este articulo un protoeolo para astra pacientes sucidas. Se sugiere que los potocolos en medicina deben ser fsventajs de este procedimiento, argumentado bbatados en Ia evidencia yen el consensa de experts. Se debaten las ventas 4 favor de ss ubliracién, Las razonesincluyen la investigacin, el entenamiento, la eieaci, promoverprctias basa en a ‘videncia,reducir el etrésy mejorar el desempefio de los profesionales de la salud mental, Basado en un modelo de Terapia Dialético Comportamental, se instruments uh protocolo én un programa de asistencia con pacientes graves. Se discuten las vvenajas y desventajas de estos procedimlentos ls evidencias de los conttatos de No Sueidio con pacientes co deaeln Su caida proponiendo su reemplazo por un compromiso de tratamiento. Palabras clave: Suicidio- Protocolo antisuicidio - Conducta autoleiva sin intencionalidad - Contrato de vida - Acuerdo de lextamiento- Terapia disctico comportamental- Burn out, APROTOCOL TO ASSIST PEOPLE WITH SUICIDAL THOUGHTS IN CLINICAL PRACTICE Summary This article presents a Protocol for Suicidal Cents in mental health practice, These protocols in medicine should promote a practice based on evidence and the experts consensus, It diacustes the advantages and dsadvantages ofthis procedures, proto lung is use. The reasons include reseateh, training efficacy, evidence based practices, stress reduction and better performance ‘ofthe mental healt professionals. Based on Dialectical Behavioral Therapy, this protocol has been designed and sed in a pro ‘ram wth severly disturb cients. This article also discusses the advantages and disadvantages of the No Harm Contracts versus dts replacement for Treatment Agreements or Compromises Key words: Protocol anti-icide Seltinyurinus behavior - Treatment agreement - Dialectical behavioral therapy - Burm out quot 2010, Val 42-48 VERTEX Rev. dein protocol para os proccadinica 45 AGin mis sorprendente fue encontzatnos con un sin ndmero de posibles acciones, todas ellas sustentadas en Jas ponencias que no eran simplemente personales sino ademés gregarias @ una mirfada de perspectivas sociales, espieituales o incluso econémicas. La conferencista, después de escuchar el debate que Inabia motivado, nos recordé que en la entrevista con consultantes con ideas o conductas suicidas, ellos cono- cen de ante mano nuestra opinion, colegiadamente -0 comporativamente- dan por descontado que nosotros intentaremos que sigan con vida. ¥ luego se refrié a que nuestra prictica clinica debe estar fundada en las mejo- res pricticas, aquellas que han demostrado mayor efiea- cia en lograr Ia supervivencia, Por ahora, el saicidio es un desenlace probable de los tratamientos en nuestra profesin y los instrumentos para evitalo son falibles (6, 20) El estado de la cuestién fen relacin a la investigacion sobre suicidio es comple- joy por momentos ininteligible, porque casi siempre, la perspectiva empana la evidencia, El compromiso es arti: Dara las mejores o buenas pricticas, que pueden mantener fen tensién la opinin y el consenso de expertos, y por ‘otto lado el sustento en la evidencia. efinimos agui como mejor o buena prictica ana tee. nica, método, proceso, actividad, aversivo 0 refuerz0 que se cree mis efectiva en producir un determinado resulta- do cuando se aplica a una condicin o circunstancia par- UUcular. La idea es que con el proceso, chequeo o prueba adecuados pueda ponerse en prictica con los menores fesfuerzos y complicaciones, También podria definirse como la mis eficiente (que conleva la menor cantidad de esfuerzo) y la mis efectiva (los mejores resultados para realizar un trabajo) basado en procedimientos que han sido repetidos y se han probado a lo largo del tiempo 0 fen un niimero considerable de personas o situaciones El tema del suicidio convoea numerosos investigado- res y recursos -solo en medine existen 49,891 citas con ca palabra; sin embargo, ain desconocemos la eficacia de la mayoria de las intervenciones psicosociales usadas bhabitualmente en la clinica contempordnea,y las pricti- ces pricofarmacolégicas sufren igual suerte (20). A pesar de ello, muchas personas son rescatadas diariamente en el mundo -antes o después de una tentativs-, mientras aque la incidencla del fendmeno se mantiene estable y por momentos crecente, patentizando lo perentorio que se ha vuelto reformular las preguntas ‘Mantenerse al anto de dichas investigaciones asegu 1a mejorar las habilidades, ya que los datos estadisticos promueven cambios que se vuelven naturales en la eli nica cotidiana, ‘Un ejemplo es el memorable trabajo de Motto y Bos. {yom -simple y con grupo control, numeroso en el nde 10 de 305 {11=800)-, casi exstico para una intervencién psicosocial, que encontss una reduceién signiticativa de suicidios. Un grupo de personas que se negaron a realizar tratamiento fue dividido en das, uno de ellos. recibié amadas y cartas no demandantes, donde el contacto se limitaba a expresar “interés por el bienestar de la perso= ra’, y los suicidios y tentativas de ese grupo fueron sig- nificativamente menores que en el grupo control (41), Esta es una muestra clara de qué tipo de intervencio- nes son las que se sugieten y cOmo debemos volvernos Aexibles para inclulr estos procedimientos en el estin- at, fe protocolo se incluyé hace tres afios como parte de un programa de tratamiento pata asstir & consultan- tes y familiares con diagnéstico de desorden limite de a personalidad, Por la persistencia del problema de la idea- cidn y conductas suicidas en Ia clinica cotidiana, debie ‘mos afianvar una practica orginiea y consensvada para cl problema. Se realiz6 entonces una revision bibliogr’- fica y consultas com expertos , fnalmente, se disef6 un, protocolo para guiar las entrevistas, El objetivo es imple~ mentarlo cada vex que la ideacién o las conductas si- cidas aparecen en cualquier tratamiento y en cualquier momento del mismo, Es decir el tema orienta el foco de la sesién, si una idea o conducta (velada o declarada) aparece, se debe preguntar activamente y seguir el pro= tocolo. La bibliogealia se encuentra citada al final del texto, pero bésicamente esti construldo desde la perspectiva conductusl, ¢ inspirados en la Terapia Dialéctico Com- portamental (Dialectical Behavioral Therapy, DBT, en {inglés original), aunque pueden ser usados en cualquier olro contexto o programa (19, 22, 24, 27, 28, 28, 30, Ventajas y desventajas de la protocolizacién Los protocolos médicos y psicoldgicos son documen- tos que colaboran y guian la toma de decisiones clinicas, criterios diagnésticos, manejo y tratamiento de proble- amas de salud. Esta modalidad forma parte de la medicina desde sus comienzos en la era clisica. En contraste con aproximaciones previas, que habitualmente estaban fun~ ddadas en la tradicin o en la autoridad, las guias moder- nas se sustentan en el paradigma de la medicina basada fn la evidencia, Sin embargo, sumarian también princ pos consensuados que se refieren a cuestiones pricticas 0 ceuando la evidencia no es suficiente. Las guias contempors n los mejores procedimientos y pueden ir acompaaa- das de informacion sobre prevencidn, diagndstico y pro- nOstico,rtesgo/beneficio y costo/efectividad. Esto ayuda ‘a estandariza la asistencia médica, mejorar a calidad del servicio, reducit los resgos, permitir una continuidad en, Ja Investigacion y la administracion de los recursos, Debido a que se ha demostrado que no stempre estas aquias son usadas con Ia babitualidad necesara, 1a idea de de marcar con un tilde cada casillero o re-chequear el formulario, asegura que el profesional o sus asistentes extiendan el control y promuevan su utilizacion y gene- ralzacion (15) En varios paises el Estado y organizaciones interme- dias (colegiado de profesionales academias) adminis- tran y monitorean estas guias y protocolos de diversas maneras actuando como fepositorios dela informacién (49, 30, 3. yeas identifican, suman y evs Ws olizacion: ‘que se realicen las mejores précticas dis- ponibles para reducir la incidencia de conductas auto- VERTEX fev. ug de Pius. 2010, Vol XK: 42-48,4 Cagis lesivas con o sin intencionalidad suicida (CASIS y CS respectivamente) 2, Facilita el entrenamiento de profesionales en for. 3. Disminuye el burn out del profesional y del equipo 4, Ha demostrado ser eficaz 5. Petmite investigar procedimientos basados en evi- dencia (25, 26) Los escollos que presupone construir esta herramien- ta estén vinculados a la tendencia de pensar a las listas ‘como prescripciones, carentes de flexbilidad y ligadas a tun modelo exchisivamente. Esta es una diferencia sus- tancial con cualquier protocolo o algoritmo usado por cemplo en la sala de terapia intensiva o cardiologia, (Otro de los problemas esta vinculado a la dificultad de usar el protocolo en todos los contextos de interven cién; pero esta dificutad se reduce si el profesional es centrenado, acompafado por un eguipo o comunidad y supervisado, Al momento actual, tas un anSlisis en las citas del ‘medline y psychoinfe, que la snternacion psiquistriea sea ‘una herramienta vélida en la prevencin o el tratamien- to del suicidio en pacientes erinicamente suicidas Es deci, ssbemos que las indicaciones generallzadas ‘com la internaci6n psiguistrica de todos los consultan- les con CASIS y CS no mejora la sobrevida, pero sin duda, aumenta las posibilidades de reinternaci6n en el futuro, Sin embargo, tener en cuenta si Ia intemacién es aver~ siva o funciona como tefuerzo de la conducta para este paciente en particular puede ayudamos a generar una respuesta més adecuada y mejorar la eficacia del recur- Por ejemplo, algunas personas quieren ser cuidadas iis activamente y atendidas con mayor intensidad, St sto s6lo acurre cuando ha sido internada, es posible que las conductas sicidas tengan este refuerzo -ser efectiva- mente cuidado 24 horas, Siel consultante tiene un epi sodio de sobreingesta de medicamentos que no reviste extrema peligrosidad para si vida, decidir Ia internacion sélo reforeara la conductay él perders la oportunidad de tun nuevo aprendizaje Con consultantes crénicamente suicidas y/o con diagnéstico de Trastorno Limite de la Personalidad, la sugerencia general es evita Ia internacion. ‘Asistirlos para “luchar mientras Ta situaciOn estd que nde", ¢s deci: afrontar el problema que causa Ia crisis 0 ‘emplear herramientas para lolerar y sobrevivit, es parte ‘rucal del tratamiento, Las CASIS y CS ocurren con mayor frecuencia en per- sonas con antecedentes de CASIS y CS, y como el caso de tuastomos por uso de sustancias, la abstinencia no pree viene la recaida, es mas, Ia anuncia, Es necesario observa las conductas que anteceden a las conductas autolesivas para determina si a. La conducta autolesiva es respondiente, es decir si fen verdad es una forma particular de resolver un pro- bblema y de hecho tiene Ja funcin de evitar 0 escapar de un evento aversivo. Las conductas respondientes som suscitadas automsticamente por tna situacisn o evento, som el resultado de condicionamiento clésieo de la con- dducta y responden a los eventos precedentes y no a las consecuencias a Adeacién, la CASIS 0 la CS son en si mismas evita lavas o son un escape, . O son controladas por las consecuencias, y son ‘operantes sobte el contexto siendo los resultados los que refuerzan su aparicién, En este iltimo caso es la conse- ccuencia la que refuerza fa conducta (desear més atencién, ¥ recibila, conseguir que a persona querida regrese, desear un aumento de medicacion y obtenerlo) (3, 43) Esta diferencia indica al terapeuta la Kinea a seguir promueve ol afrontamiento y la aceptaciin o la modifi- ‘aci6n de las consecuencias y/o del contexto (31, 36) ‘Tener en cuenta la variable sobre si Ia intemacién, cs aversiva o reforzadora de CASIS, puede ayudamos a armar na respuesta protocolizada y mejorar la efcacia del recurso (18, 24). Siguienido esta logics, el protocolo no deberta sugerit intemar a todos los consullantes con CASIS, pero para no dejar esto a intuicin clinica, deberfamos saber si el paciente desea o no inter blras ocasiones -a historia previa, sla internacién es una forma de evitar resolver problemas, y si deliberada- mente tne efectos en el contexto. Por otto lado, entendemos que los consultantes seve ramente perturbados funcionan mejor en ua programa de atamiento que en un tratamiento sin programa. Y, para armar el esqueleto de un programa es vital manua~ lizar sus pricticas -sino el programa se vuelve criptico e intransmisible dentro de Ia comunidad de terapeutas (19, 25, 26, 27, 28, 2, 30, 38) Se recomienda la internacién breve de 24 a 72 horas aproximadamente si (19, 27, 28, 29, 30} . cémo esto funcioné en 1. Bl paciente esté con alucinaciones que indian si- cidarse 2, El riesgo es mayor que una internacién inapropia da para el eratamiento, 3. Las amenazas operantes estin excalando y el paciente no quiere ser internado, 4. La relacion terapeuta-paciente esté seriamente ree. tuingida o daftads. 5. Razones de montorizacion farmacolégica, 6. El paciente necesita proteceién durante el periodo de exposicién del ratamiento de un taauma severo, 7. Vacaciones de tratamiento: que el terapeuta 0 el equipo no acuerden con la hospitalizacin, no significa que ellos devengan Ia hospitalizaci6n. Por momentos los pacientes o las familias requieren de tanta intensidad de tuatamiento que es imposible administrarla en ambula- tori. 8, Hlpacienteno considera realizar tratamiento ambu- latorio o no responde a él o las conductas que interfieren, con Ja terapia [a imposibilitan el mismo y el paciente presenta depresién o ansiedad incapacitate 9. EI paciente esta sobrepasado por Ia crisis de una ‘manera en la que es mejor una mala intemacién a un, buen tratamiento ambulatorio y se evita escalar con el paciente en la demanda de sa internacion. VERTEX Rey. fg de Pequot 2010, Val x8 42-48,in protocol para os priccadinca 45 10, Aparecen en Ja evolucién sintomas psicSticos por primera vez y el contexto o el tratamiento ambulatorio no pueden sostenerse. Comentarios sobre disefio y administracién H protocolo que presentamos atiende a cietas parti cularidades de la comunidad de terapeutas de una inst- tucion -na orientacin terica es bisicamente cognitivo condiuctual y sstémics,y se han adecuado el lenguaje Y los métodos. Esta redactado en un lengua informal (Segunda persona singular vos) para volverlo amigable pero no es dubitativo sino directvo y contiene casileros de autollenado para chequeas Se ha acordado con los profesionals uss siempre {que el consultanterefiera ieacién suicida Si eso sucede, clelinico debe rerientar la entrevista y centrarla cn este tema, Se sugiere que la intervencién no finalice hasta que la condicta se extinga Hl protocolo de suicidio esti constituda de dos pate tes: Procedimientos Generales y Gestiin, para evaluar € Antervenirrespectivamente a entrevista debe finalizar con una estrategta de ‘manejo de contingencias,o al menos una hoja de crisis, Es allamente probable, de hecho es lo ms predeck ble, que en tratamiento que se esté conduciendo, estas condictas vuelvan a ocurtir Para ello la prevencién y la hhoja de rss son vitals para asegurat, al menos, que siga vivo. Debe constituitse de una lista de acciones como smimeros de teléfono, lugares donde asst, hasta téeni cas de reducciin del malestar, Lista que debe ser co-coms- tnuida, ejercitada y ensayada (19, 27, 28, 29, 32). Diver 408 programas tienen formatos que Contienen kina serie de respestas aserivas para dnigirse en esos momenton Refire la literatura que muichas personas sobreviven gracias asus creenciassligiosas 0 razones para vive (7, 15, 48). Por cio se alienta a hablar abiertamente sobre at ercencias 0 administrar inventarios como el Inventario de Razones para Vivi (23, 42). ¥ se desalientan aquellas Antervenciones que sélo evaian tiesgo (44). Como se puede observa, este protocolo no incluye rescripciones habituales como la internaciéa o Ta medi- as no estén validadas pata el (ra lamiento de pacientes suicidas, salvo, claro esté, que el ddiagndstico del eje del DSM IV asi Io sugiera (20). Mas alls de esto, la conductay la ideacidn no son patzimonio de ningtin diagnéstico y, la mejoria clinica -o empeora- imlento- a veces no se correlacionan con Ia intensidad de Ins ideas suicidas, de las CASTS 0 CS. a sesion con in consultante con ideacién suicida, es ‘una oportunidad singular, Todas nuestras acciones, por ejemplo a indicacion de ajustes de medicacién, deben ser consideradas también a la luz de los principios det aprendizaje Contrato de no suicidio vs declaracién de ‘compromiso con el tratamiento Casi el 70% de los profesionales de la salud mental en. los Estados Unidos utilizan Contratos de No Suicidio 0 de Seguridad, prictica cada ver més extendida en nues- {uo medio. En el reporte de Kroll, e1 40% de los encues- tados habian tenido pacientes que a pesat de estos con- {uatos, sus pacientes habfan hecho tentativas o cometido suicidios (16), a evidencia y el consenso de expertos opinan que no es recomendable este tpo de acuerdos, incluso las revisiones médico-legales advierten que no protegen a los profesionales de Ia mala praxis (8, 10, 18, 40) Por otro lado, los reportes de casos y algunos colegas empiricamente reportan su funcionalidad. La pregunta aquiza se vincula con el dato de que la alianza terapéutica es el mejor predictor de cambio (47). Esto podria impli- car que la relacion y el tratamiento son en si mismos protectores para el sci. Rudd, Mandruskian y Joiner proponen una variante aque requiere ser testeada, pero es novedosa: reemplazar ese contrato de no dafiarse o no intentar matarse, por un compromiso de realizar tratamiento. Este compromiso ka sido utilizado sistemsticamente con éxito en Varios pro- ‘gramas para pacientes con Trastornos por Uso de Sustan- cas, en Trastornos del Comer y en Trastorno Limite de la Personalidad. Uno de los propésitos de los tratamientos fs obviamente la suspensidn de la conducta problema, sn embargo el énfasis se hace en efectivamente hacer uatamlento (4, 11, 19, 21, 27, 28, 28, 30), Estos autores plantean que los consultantes acuerden, por manuscrito, un compromiso de estar en tratamiento un tiempo determinado, Esto quizis es mis tolerable y_ menos desafiante que mantenerse vivo, Evidentemente no se puede hacer tratamiento sise est muerto Objetivos y metas: 1. Es una intervencién clinica no administrativa 0 legal 2, Debe facilitar la comunicacin honesta y product van Ia aianza terapéutica, 3. Debe favorecer una relacién igualitaria y colabo- 4. Debe evitar la actividad-pasividad y promover la motivacisn, 5. Extablece como objetivo el por encima del suicidi. 6. Debe contemplar el uso de los recursos pata las css Debe aumentar Ia esperanza, 8. Debe salvar vidas atamiento como con- du Finalmente el protocolo propone que el terapeuta naga un ejercicio de concienca plena o mindfulness (12) al cere de sesi6n. Trabajar con consuiltantes severos tiene efectos en la vida de los psiquiatras y psicSlogos, a veces afectando la vida personal, la salud 0 incluso en desem- peno laboral (5, 9,17) ta conciendia plena o mindfulness es un estado de atencién sobre el presente, el aqui y ahora, sin compo- nentes de juicio o valorativos. Requiere de detenerse y observar ese momento contemplativamente, Existen tana miriada de ejercicios o simplemente activudes que serelacionan con esto, Inclai esta modesta instnuccién, VERTEX fev. ug de Pius. 2010, Vol XK: 42-48,45 Cagis aunque podria ser otro con iguales objetivos -detener 1 flujo de pacientes por una hora, salir de la consulta, ‘caminar o simplemente sentarse eSmodo y resplzar pro Tundamente por unos minutos, le recuerda al terapes- ta que debe prestar atenciOn a st mismo, al cuidado de Ia persona del terapeuta, Porque sin terapeuta tempoco hay terapia, Protocolo general para asistir a personas con ideas suicidas El presente protocolo es una guia que requiere que durante Ia sesi6n chequeés los casilleros de la izquierda para asegurarte una prictica estab, basada en a eviden- cia y humanizada durante entrevistas con consultantes con problemitica suicida. Debés diferenciar consultan- tes con problemas crénicos, agudos o cr6nicos con reac- tivacion aguda, Procedimientos Generales 1, Hablé abiertamente y con un sentido prictico sobre suicide, 2. Evité comentarios peyorativos de la conduct sui. ida 0 de los motives. 45. Presenté la conducta suicida como una respuesta a un problema y sostené la postura que el suicido es una solucién poco adaptativa ineficaz 4. Inclu otros signifieativos y/o otros terapeutas 5. Agenda sesiones com la Frecuencia necesaria, pero mantené las agendadas para que cierto tlempo sea dedi ceado a objetivos a largo plazo, 6, Mantenele atento a la mulltud de variables que afectan al consultante y evitar hablar omnipotentemen- te 0 aceptando Ia responsabilidad sobre las conductas slcldas y sus consecuencias 7, Esiate atento a los principios det aprendizaje: qué situaciones y conductas (incluso tuyas) son un refuerz0 positivo, negative o adversive de la conducta suicida. 8. Habli, si es posible, de creencias reigiosas y de razones para vivir, 9. Mantenete en estado de interconsulta 0 supervi- 10, Esta bueno realizar reistros entre sesiones, esté ‘malo entregar encuestas o escalas al nal de la sesiin, 11. Aumenté o disminui la gravedad segin su fan- ién (refuerzo 0 adversivo) 12, Mantené un contacto ocasional y no demandan- te con aquellos consultantes que dejaron o rechazaron, Ia terapia, Procedlimientos para el manejo de contingencias 1, No fuerces al consultante a recurnir ala “charla sue ‘ida’ para obtener tu atenci6n. 2, Exptesd tu solidaridad y comprensi6n abiertamen- te; brindé atenci6n y calidez no contingente 3. Clarificd y refores las respuestas no suicidas a los problemas, 4, Describi las respuestas de un grupo de trabajo © terapeuta 4 las conductas suicidas de un consultante incluso si comete suicidio. Estate seguro que estas res- pueslas no son un refuerz0 a las sucesivas aproxima- clones a conductas suicidas. Estés implicado: habla de vos (aitorevelacidn) previamente considerando efectos (refuerz0 0 adversivo) 5, Asegurate que el consultante tiene expectativas rea listas sobte Ia respuesta de los ottos significativos frente a las conductas suicidas, especialmente aguellas que no som reforvadoras de la conduct, Indicaciones para evaluar el riesg inminente de So PS Indi 1. Ideacion suieida actual, adores Directos 2. Tentativas suicidas actuales, 3. Planifcacién o preparacién suicida actual 4. CASIS en el dltimo afto, especialmente si reiere snlencionalidad suicida Indicadores Indirectos: 1. Hpactent tiene riesgo epidemioligico (grupo deiesgo) 2. Referencias indectas la propia muerte, 5, Arreglar cosas dea vida o a msserte 44 Pérdida recente de alguna relaciin sigiicativa 5. Alteraciones negativas en el contexto en el kimo mes, Asistencia médica reciente sesperanza, enojo 0 los dos. Aumento de Ia perturbacién psicologica, 9, Indiferencia o insatisfaccion con Ia terapia. 10, Antecedentes de fugas 0 regresas de salidas y per- isos antes de tiempo, 6. 7 8 Indicadores en las proximas horas 0 dias: 1. Nota suicida escrita 0 por escribir 2. Métodos disponibles o ficilmente disponibles 3. Mostrarse precavido frente a la intervencién 0 el escubrimiento de una conducts, decepeisn frente al descubrimiento, 4. Uso o abuso de alcohol o sustancias psicoactivas, 5. Depresion mayor con: agitacin, ansiedad, ataques| de pinieo, severa rumiacién © compulsiin, insomnio, severa ahedonia, diminucién de la concentracién, indecision, antecedentes de episodios eicloides 6. Aislamiento, (Ouas Variables a tener en cuenta (son impostantes Jos antecedentes) {La conducta suicida es respondent? (Conducta respon slionte es automticamente suscitada por una situacion 0 evento, La conducta est bajo el control de los eventos pre- cedentes, no de las consecuencias. H suicidio es una salida ddevna stuacion adversiva) haba can el evento, {1a conducta suicida ¢s operante? (Conducta operan- te es controlada por las consecuencias) Thabaja con Jas {La concducta es mixta? Trabajd lo que la susita y con- VERTEX Rey. fg de Pequot 2010, Val x8 42-48,in protocol para os proccadinica 47 Gestim de la conducta suicide agua = Bvalud el vesgo de Suicidio Explord el problema AHORA, + Ientficé Ios eventos que pueden haber iniciado la respuesta emacional actual, Formulé y sumarié la situacién problema con el consultante = Focalizd en resolucin de problemas inmediatamente ~ Indicd enfiticamente para no cometer suicidio 0 parasuicidio. + Persistien Ia idea que el sticidio no es una buena solucién, s6lo la mejor que ha encontrado, + Predeci las consecuencias futuras de varios planes de accién, = Confrontalo en sus ideas y conductas =Da consejo y hace sugerencias directs. + Oftecé soluciones desde la perspectiva de los recur. sos del paciente o por aprender, aries y reforzd las espuestas adaptativas por par. te del consultante, especialmente ideas de resolueisn de problemas adaptativas o formas més adaptativas que us6 fen siuaciones similares anteriores += Regist factores ambientaes de alto riesgo - Reducf la disponibilidad de elementos letales, con- vvencé de que los quite o quitalos o hacelos quitar. = Remové o contrartesté las contingencias positivas para CASIS ¥ CS. Clarified las contingencias asociadas con la conduc- ta suicida vs las conductas no suicidas ~ Resalté las consecuentcias negativas + Resalts as consecuencias positivas de las conductas no suieidas. ~ Aumenti la red social + Reduci o quits los eventos estresantes o demandas = (Intemacion) observa: j#s operante 0 responciente?. rest atenclé y valid lafeto en lugar del contenido, Focalizé en tolerancta del afecto para el momento. Considers el uatamiento farmacoldgico — inten ‘6 estar atento a los efectos de cambiar Ia medicacion durante as criss. a veces son refuerz0 positive, negati= vo o adversivo de la conducta problema, Generi esperanza y razones para vivital menos para el momento (si decidis usar la entrevista *Razones para Vivir" hacelo dentro de sesién), Reforzd el progreso,extingut la respuesta suicida Local y resolvé problemas, identifi los factors que interferen con wn plan de accion Compromete y compromté a un plan de accion (ten ign com contratos de no § 0 no CASIS, que sea realista y a corto plazo si decidis usarlos), Antcipdy planificd para la recurrencia de respuestas de criss (hoja de css. Considerd un compromise de tratamiento Reevalud el riesgo de $y PS antes del cire de la sesiin, tevisd limites personales y acuerdo. scribe la Historia Clinica Tomate unos minutos de Conciencia Plena Reflexiones finales Los pacientes con ideas de suicidio, conductas suiek= das, y conductas auto-lesivas sin intencionalidad suicida son un desaffo permanente a Ja clinica en salud mental contemporinea, a utllizacion de programas de tratamiento y protoco- los de asistencia nos permite: saber que estamos hacien- do lo posible en el estado det arte, aceptar la imitacién. de los recursos disponibles -aceptando la faibilidad de nuestra prictica-, ¥ evitar el alslamiento de Ia persona del terapeuta Referencias bibliogréficas 1 Batley WD, Bue SE, Peterson EW, Hollingsworth AS, Griva M, Fickerson SC, Taseson JE, Bailey B]. The development ofan inpatient cognitinebehavioral teatment progr for borderline personality disorder J Pas Dison! 1985, 7 G3) 2. 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