CUESTIONARIO GENERAL

NOMBRE:

FECHA:

1. Diagnóstico y fecha en la que se efectuó el diagnóstico:

2. Tratamiento recibido (detallar):

a. Medicación:___________________________
b. Cirugía:_______________________________
c. Otros:________________________________

3. Síntomas actuales producidos por el diagnóstico mencionado:

4. Partes del cuerpo que se encuentran afectadas:

5. Fecha del último brote o episodio:

6. Resultado del estudio de patología (de haberse realizado):

7. Fecha del último control y recomendaciones que su médico haya indicado:

FIRMA:

CI:

FECHA: