PHẪU TRỊ UNG THƯ

Ưu điểm của phẫu thuật :

- Các loại bướu ác không có sự đề kháng sinh học đối với kỹ thuật ngoại khoa
- Phẫu thuật không có những tác dụng tiềm năng sinh ung
- Phẫu thuật có khả năng điều trị một số lớn ung thư ở giai đoạn tại chỗ và tại vùng
- Phẫu thuật đánh giá rõ ràng mức độ lan rộng của ung thư cũng như tạo điều kiện xác
định những đặc tính mô học của bướu làm cơ sở xếp hạng bệnh lý chính xác
Nhược điểm của phẫu thuật :
- Mổ cắt bỏ không mang tính đặc thù đối với bướu ác, nghĩa là mô lành và mô bướu đều bị
hủy diệt như nhau
- Phẫu thuật có thể đe dọa tức thời đến sự sống cũng như gây ra thương tật hoặc mất một
vài chức năng sinh lý. Bác sĩ phẫu thuật cần phải cân nhắc và giới hạn mức độ rộng của phẫu
thuật để tránh tổn thương những cấu trúc sinh tử và đó là một trong những nguyên nhân thất
bại của phẫu trị
- Những tổn thương ác tính đã tiến triển vượt qua giai đoạn tại chỗ tại vùng thì không được
trị khỏi chỉ bằng phẫu thuật đơn thuần.
Các nguyên tắc cơ bản :
1. Việc bứng đi phải gồm cả cơ quan mang bướu và chuỗi hạch lymphô thành nguyên một
khối, như vậy lưỡi dao mổ phải luôn luôn đi ở mô bình thường cả về bề mặt lẫn bề sâu
2. Phẫu thuật lần đầu có nhiều khả năng thành công hơn là các phẫu thuật lần sau cho các
trường hợp tái phát, điều này dẫn đến quan niệm “phẫu thuật lớn nhắm vào các ung thư
nhỏ”. Sau này khi hiểu rõ vấn đề, đã có quan niệm khác “phẫu thuật đừng quá lố nhưng
cũng đừng quá ít”
3. Vài loại ung thư có khuynh hướng khu trú tại chỗ tại vùng, di căn xa rất trễ, nhờ đó có thể
điều trị được bằng phẫu thuật cắt lấy nhiều cơ quan
4. Khả năng tăng trưởng chậm với chu kỳ tế bào dài của một số ung thư là điều kiện để
điều trị tốt bằng phẫu thuật, ngay cả khi đã có di căn xa nếu diễn tiến của bướu nguyên
phát là loại chậm tăng trưởng
5. Các phối hợp nhiều vũ khí trị liệu làm tăng khả năng điều trị nhưng cũng làm tăng các tác
dụng phụ. VD khi dùng hóa trị hoặc xạ trị phối hợp với phẫu trị, các tai biến có thể tăng
thêm nhưng cần cân nhắc để đổi lấy một phẫu thuật nhỏ hơn và giảm khả năng di căn xa
6. Ở vài bệnh nhân, khả năng chống đở, nhất là đáp ứng miễn dịch chống bướu có vai trò rất
quan trọng
7. Phải luôn luôn xếp giai đoạn của từng bệnh trước khi tiến hành phẫu thuật
Các loại phẫu thuật trong ung thư :
1. Phẫu thuật phòng ngừa :
- Ngày nay người ta xác định được nhiều bệnh lý mà theo thời gian sẽ phát triển thành ung
thư. Điều trị khỏi những bệnh lý này bằng nhiều phương pháp trpng đó phẫu thuật là một
phương pháp chính sẽ loại bỏ được nguy cơ mắc ung thư
 - Vd : tinh hoàn lạc chỗ được mổ đưa tinh hoàn xuống bìu, viêm loét đại tràng man tính,
đa polyp đại tràng được mổ cắt đại tràng…
2. Phẫu thuật chẩn đoán :
- Nhiều kỹ thuật ngoại khoa giúp lấy mẫu mô nghi ngờ để xác định chẩn đoán :
o Chọc hút bằng kim nhỏ làm tế bào học chẩn đoán
o Chọc hút bằng kim lớn lấy được cọng mô để khảo sát mô học
o Mổ sinh thiết 1 phần khi bướu > 3cm
o Mổ sinh thiết trọn khi bướu < 3cm
o Mổ thám sát, mổ nội soi được áp dụng ở những bệnh nhân có tổn thương nghi
ngờ nằm trong xoang bụng, sau phúc mạc hoặc trong lồng ngực
- Chú ý trong phẫu thuật sinh thiết :
o Lấy một mẫu mô điển hình với cả bờ mô bình thường
o Không sinh thiết vào mô hoại tử
o Tránh gieo rắc vào mô bình thường lân cận
o Đường rạch da sinh thiết phải nằm trong phần mô mà sẽ được cắt bỏ bởi một
phẫu thuật điều trị tận gốc tiếp theo sau
o Cung cấp những thông tin lâm sàng cần thiết cho nhà giải phẫu bệnh
3. Phẫu thuật đánh giá xếp hạng : theo AJCC, có 5 loại xếp hạng ung thư :
- Xếp hạng lâm sàng : gồm khám lâm sàng, sinh thiết, khảo sát hình ảnh học
- Xếp hạng phẫu thuật : từ đơn giản như sinh thiết hạch đến phức tạp như mổ ngực, mổ
bụng thám sát, soi trung thất
- Xếp hạng sau phẫu thuật : chủ yếu là khảo sát các mẫu mô lấy được qua cuộc mổ
- Xếp hạng khi điều trị lại : sau điều trị ổn định một thời gian, xếp hạng đánh giá lại cho
đợt điều trị bổ túc hoặc điều trị lần hai
- Xếp hạng bằng tử thiết : áp dụng khi bệnh ung thư chỉ được xác định bằng tử thiết
4. Phẫu thuật điều trị :
- Phẫu thuật tận gốc :
o Nguyên tắc : lấy đi toàn bộ mô bướu với một rìa cắt an toàn của mô lành
o Cần đánh giá kỹ lưỡng tình trạng bệnh nhân, tiền căn bệnh lý và phải đảm bảo
phẫu thuật tận gốc sẽ cho kết quả ngang bằng hoặc tốt hơn các phương pháp khác
trên bình diện chất lượng sống và thời gian sống thêm
o Hiểu rõ sinh học bướu để định đoạt mức độ rộng của rìa cắt và quyết định loại
phẫu thuật tùy theo từng loại bướu, từng giai đoạn bệnh và từng ngoài bệnh
o Nhìn chung phẫu thuật tận gốc ung thư bao gồm tất cả những kỹ năng ngoại khoa
cũng như những kỹ năng đặc biệt và riêng biệt của phẫu trị ung thư
o Một số kỹ thuật riêng biệt :
 Cột đầu tiên mạch máu và lymphô nhằm ngăn ngừa di căn xa
  Cột hai đầu lòng ống tiêu hóa mang bướu ngăn ngừa sự lan tràn theo
lòng ruột
 Thao tác nhẹ nhàng, rửa bằng dung dịch sinh lý hoặc dung dịch có hóa
chất diệt bào để ngăn chặn sự gieo cấy tại vùng (xoang bụng), tại sẹo mổ
 Cắt rộng thành một khối với rìa cắt an toàn để làm giảm tái phát tại chỗ.
Áp dụng cắt lạnh (sinh thiết tức thì) rìa cắt để xác định không có tế bào ung thư
 Mổ lấy sẹo mổ và những ngõ ngách xung quanh để lại bởi lần mổ sinh
thiết trước
 Dụng cụ mổ dùng để lấy bướu cắt lạnh phải được bỏ, thay bằng dụng cụ
mới cho cuộc mổ kế tiếp
- Phẫu thuật tạm bợ :
o Nhằm lấy đi khối ung thư gây nguy hại trực tiếp đến sự sống còn của bệnh nhân,
làm giảm nhẹ các triệu chứng, tạo nên sự lui bệnh tạm thời hoặc đìêu trị, ngăn ngừa
vài biến chứng xảy ra trong diễn tiến tự nhiên
o Ví dụ : mổ cắt nối hoặc nối tắt bướu đường tiêu hóa gây nghẹt hoặc dọa nghẹt,
mở dạ dày nuôi ăn trong ung thư dạ dày, khai khí đạo trong ung thư thanh quản, mở
niệu quản ra da để tạo điều kiện cho bệnh nhân đìêu trị bằng phương pháp khác
- Phẫu thuật giảm tổng khối bướu :
o Dùng trên một vài loại ung thư chọn lọc có thể làm gia tăng khả năng kiểm soát
phần bướu để lại với những phương pháp điều trị khác. VD : ung thư buồng trứng
- Phẫu thuật đối với di căn :
o Bệnh nhân có một ổ di căn đơn độc có thể mổ lấy được mà không nguy hiểm
o Thực tế 30% bệnh nhân sarcôm phần mềm hoặc xương đã điều trị có 1 ổ di căn
phổi, mổ lấy đi sống được 5 năm
o Cần chú ý : loại vi thể, thời gian nhân đôi của bướu, thời gian sống không bệnh,
vị trí và kích thước của nhân di căn
- Phẫu thuật cấp cứu :
o Các tình huống cấp cứu : chảy máu không cầm được, thủng cơ quan, nhiễm trùng
o Mỗi tình huống cấp cứu đòi hỏi một sự can thiệp tương thích
- Phẫu thuật tái tạo và phục hồi :
o Giúp gia tăng chất lượng sống của bệnh nhân sau điều trị tận gốc
o Ví dụ : tái tạo tuýên vú sau phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc, tái tạo tiếng nói sau mổ
ung thư thanh quản, …
Phẫu thuật trong phối hợp điều trị đa mô thức :
- Nguyên lý cơ bản của điều trị đa mô thức là dùng ưu điểm của phương pháp điều trị này
để bổ khuyết cho nhược điểm của phương pháp điều trị khác
- Phối hợp trước mổ : xạ trị đơn lẻ, hóa trị đơn lẻ hoặc kết hợp hóa – xạ trước mổ đối với
một số ung thư : vú (bùng phát, lan rộng tại chỗ), đầu cổ (lan rộng), trực tràng (xâm lấn chảy
máu) với mục đích :
 o Giảm bùng phát
o Giảm chảy máu
o Gom nhỏ khối bướu tạo điều kiện thuận lợi hơn cho phẫu thuật tận gốc
- Phối hợp sau mổ :
o Trong cuộc mổ, phẫu thuật viên có thể dùng các “kẹp” kim loại để đánh dấu phẫu
trường, nơi nghi ngờ để lại mô bướu giúp bác sĩ xạ trị xác định mô bướu và định tâm
trường chiếu chính xác cho xạ trị bổ túc sau mổ
o Xạ trị sau mổ làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ, ngoài ra giúp phát triển việc
điều trị bảo tồn tuyến vú (trường hợp ung thư vú bướu nhỏ) hoặc bảo tồn chi trong trường
hợp sarcôm phần mềm
o Hóa trị hỗ trợ sau mổ nhằm điều trị các vi di căn có thể đã có từ lúc chẩn đoán
- Phối hợp trong mổ :
o Xạ trị trong mổ đang được nghiên cứu : lợi thế là có thể dịch chuyển các cơ quan
nhạy xạ ra khỏi trường chiếu xạ hay che chắn bảo vệ
- Phẫu thuật như một công cụ hỗ trợ hóa trị và xạ trị :
o Phẫu thuật đặt buồng tiêm truyền để hóa trị toàn thân hoặc hóa trị chọn lọc tại
chỗ tại vùng
o Phẫu thuật đặt đường dây dẫn nguồn đồng vị phóng xạ đối với xạ trị trong suất
liều cao nạp nguồn sau