PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

TETANUS
Pengertian
1 Asuhan keperawatan pada pasien dengan Tetanus
(Definisi)
1. Dispnea
2. Penggunaan otot bantu pernafasan
3. Nafsu makan menurun
4. Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang
ideal
5. Suhu tubuh diatas nilai normal
Asesmen 6. Kulit terasa hangat
2
Keperawatan
7. Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
8. Sendi kaku
9. Afasia
10. Sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
11. Kejang
12. kulit merah
1. Pola nafas tidak efektif
2. Defisit nutrisi
Diagnosis 3. Hipertermia
3
Keperawatan 4. Gangguan mobilisasi fisik
5. Gangguan komunikasi verbal
6. Resiko infeksi
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu nafas menurun
3. Reflek menelan meningkat
4. Kemampuan mengunyah meningkat
5. Menggigil menurun
Kriteria 6. Suhu tubuh membaik
4 Evaluasi/Nursing
7. Suhu kulit membaik
Outcome
8. Kejang menurun
9. Kontrol gerakan meningkat
10. Tegangan otot menurun
11. Afasia menurun
12. Kesesuain ekspresi wajah/tubuh meningkat
1. Manajemen jalan nafas
a. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
Intervensi nafas)
5
Keperawatan b. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
c. Berikan minum air hangat
d. Berikan oksigen jika perlu
 e. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
2. Manajemen nutrisi
a. Monitor asupan makanan
b. Fasilitasi menentukan pedoman diet
c. Berikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
d. Berikan suplemen jika perlu
e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mnentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan jika perlu
3. Manajemen hipertermia
a. Monitor suhu tubuh
b. Longgarkan atau lepaskan pakaian
c. Berikan cairan oral
d. Lakukan pendinginan eksternal (misal: selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, aksila)
e. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
jika perlu
4. Dukungan ambulasi
a. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
b. Fasilitasi melakukan ambulasi fisik
c. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
5. Promosi komunikasi: defisit bicara
a. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan
diksi bicara
b. Gunakan metode komunikasi alternatif (misal:
menulis, mata berkedip, dan isyarat tangan)
c. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
d. Ulangi apa yang disampaikan klien
e. Beri dukungan psikologis
6. Pencegahan infeksi
a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sisitemik
b. Batasi jumlah pengunjung
c. Berikan perawatan kulit pada area edema
d. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
e. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko
tinggi
6 Informasi Dan 1. Ajarkan teknik batuk efektif
 2. Ajarkan diet yang diprogramkan
3. Anjurkan tirah baring
Edukasi 4. Anjurkan melakukan ambulasi dini
5. Anjurkan berbicara perlahan
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah

dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta
7 Evaluasi
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
telah ditetapkan

8 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

1. Bulecheck. G. M., Butcher. H. K., Dochterman. J. M.,
Wagner. C. M. (2016). Nursing interventions classification
(NIC) 6th Indonesian edition. Elsevier Singapore Pte Ltd
2. Herdman, T. H. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan
Definisi dan Klasifikasi 2018-2020
3. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E.
(2016). Nursing outcomes classification (NOC) 5th
Indonesian edition. Elsevier Singapore Pte Ltd.
9 Kepustakaan 4. PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:
DPP PPNI
5. PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI
6. PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI