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  • Formato Unico de Declaracion Jurada de Hoja de Vida de Candidato

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    FORMATO UNICO DE DECLARACION JURADA DE HOJA DE VIDA DE CANDIDATO(A) IN.* DNI]: [NOMBRES Y APELLIDOS DE CANDIDATO(A)] PROGESOELECTORAL; 0. nines Yon seo) stat as I DATOS PERSONALES ow) N°CARNE DE EXTRANJERIA =| san Masashe C1] Fema Secor at ees, APELUIDO paTERNO™ swat Apgphgyaemo’) wyoneres” rs FEGHADENAGRAENTO (ormmeey® vm worn oewennera™ ————~_ Wiseaszilsesz za Pals: DEPARTAMENTO. rower, sraro t= worn oom, OePARTANENT: provi aisraa DIRECCION | ORGANIZACION POLITICA POR LA QUE POSTULA: = canco AL aUEFOSTUA Ci Presivenre DE LA REPUBLICA 1 conaresista, C1 vicesosernApon REGIONAL ‘J resioon PROVINCIAL, Cl Prmen vicernesioente (Claernesentave avre EL PARLAWENTO ANOINO — [] GONSEJERO REGIONAL (C1 acoane oisrara C1 secundo wicePRESIDENTE CGOBERNADOR REGIONAL CT ALCALDE PROVINCIAL, C1 recipar orsTaTAL [NL CRCUNSCAIPCION SEGUN EL CARGO AL QUE POSTULA. tox ne ensue nap ESE B14 PES, RR EPR SERED YEE TEE REGION PROVINCIA DISTRITO: INFORMACION COMPLEMENTARIA I, EXPERIENGIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPAGIONES 0 PROFESIONES CTENGO INFORMAGION POR DECLARAR?: [)SITENGO [] NOTENGO [NOMBRE DEL CENTRO DE PRESTACION DEL SERVICIO O TRABAIO: DFICIOS/OGUPACIONES/PROFESIONES: RUGEMPRESA (opeloral):|_ 1 1 1 1 1 bi id DIRECCION DESDE (ame): | | | |} HASTA(afo):|_| | 1 J ise DEPARTAMENTO: PROWNCIR osraro INFORMACION COMPLEMENT um NOMBRE DEL CENTRO DE PRESTACION DEL SERVICIO 0 TRABAJO: rici/oCUPACIONESPROFESIONES: DIRECCION pals Prowncia INFORMACION COMPLEMENT AUG EMPRESA (opetona): |_| | | | 111i id DESDE (af: 11 1 1 J HASTA(efio)s| 1 1 1 DEPARTAMENTO: oisrarto NOMBRE DEL CENTRO DE PRESTACION DEL SERVICIO 0 TRABAO: OFCIOYOCUPAGIONESPROFESIONES: DIRECCION pais™ Prowncie INFORMACION COMPLEMENT RUCEMPRESA (opctona):|_| | | | 1 111 1d DESDE (ao): |_1 1 1 J HASTA(afL LLY DEPARTAMENTO: oisrarro NOMBRE DEL CENTRO DE PRESTACION DEL SERVICIO 0 TRABAO: OFCIOYOCUPAGIONESPROFESIONES: DIRECCION pais™ Prowncie INFORMACION COMPLEMENT RUCEMPRESA (opctona):|_| | | | 1 111 1d DESDE (ao): |_1 1 1 J HASTA(afL LLY DEPARTAMENTO: oisrarro NOMBRE DEL CENTRO DE PRESTACION DEL SERVICIO 0 TRABAO: OFCIOYOCUPAGIONESPROFESIONES: DIRECCION pais™ Prowncie INFORMACION COMPLEMENT RUCEMPRESA (opctona):|_| | | | 1 111 1d DESDE (ao): |_1 1 1 J HASTA(afL LLY DEPARTAMENTO: oisrarro ML. Fonmacton acapemica 1m EDUGACION BASICA REGULAR, {TENGO INFORMACION POR DECLARAR?: {CUENTA CON ESTUDIOS PaIMARIOS?: Cistrenso — [) No reno {CUENTA COW ESTUDIOS SECUNIDARIOS? os Ow concwupes Csi OM Os Cro conctuoos: si m0 ESTUDIOS NO UNWERSTARIGS,..ZTENGO INEORVACION POR DecLARAR?, ]sITeNGo [] NO TENGO A. cCuENTA Gow esTUDIOS Técucos?: si C].No 8. LOUENTA CON ESTUDIOS No" UnVeRsTTARIOS: C]sf No NOMBRE DEL CENTRO DE ESTUDIOS: NoMaRE DEL CENTRO DE ESTUDIO: CARRERA O TITULO CARRERA OTITULD: conciuoos, §= Csi = C)no convo: «= Jt = no INFORUAGION COMPLEMENTARIA | ESTUDIOS UNIVERSITARIOS. GTENGO INFORMACION POR DEcLARAR?: C]siTeNGo [JNO TENGO

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