DECLARACION JURADA DE SALUD PARA DESCARTE DE RIESGOS POR - COVID-19 Por medio del property dpmuento yo con DNI Nt: aU Edad: Domiciliado m en: Trabajador de la empresat__tnoa, yess, NVOME Ul he sido informado del objetivo de esta evaluacion y de la importancia de omitir o falsear inférmacién que iria en contra de mi salud y de la de mis compafieros de trabajo por lo que declaro bajo juramento y apercibimiento de_sancién que la siguiente informacién es real : 1.- gHa presentado alguno de los siguientes sintomas en los tiltimos 14 dias? ee de sa terica tebe ‘Dover abdominal, niseas © szpecieae area Tos, estrnadore aFeatad pare Daler en apache Dolor de gargana Derirtacion 6 contain Congestion osecrecibn nea ‘Colerain stl en os aio. Trpectorai o era amala © rida de ofato ote gua 2.- Exposicién o posibilidad de exposicion — oe Lu Oeparaneno, Pov sey) wm a Se re ee esas earirener et VE ieee oa TAT 3.-Tiene usted los siguientes factores de riesgo: Edad mayor de 60 afios si No EA Enfermedad Renal s Ono Hipertonsin arterial 5! NO EX piabotes metitus sO oe Enfermedad resp erénicaoasma si (J. No (2{ Embarazo 3 ON Enfermedad Cardiovascular sO) No Ef cancer s Onc Obesidad coniMcde20amés si no CA Otraque comprometse! =] no LA sistema inmunolégico 7. reer (22 : Z ee FIRMA