shat aiu i : FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID - 19 He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. También he sido informado que de omitir o falsear informacién estaré perjudicando la salud de mis compaferos, lo cual es una falta grave. Foamece, Dar- Fanesr puc: Dear- 203330 F672 Apelidos y nombres: Zorave fasrs Area de trabajo: cow dvcte? DNI: (a2ss20€ Direcci6n: Be VVnas ve S Reo /12 Te Nanery (talus eee Fecha de nacimiento: 26> 04 > (742 Edad: 4e sintomatologia de Contagio Covid-19 2En los ultimos catorce (14) dias has tenido uno o mas de los siguientes sintomas(*)? (Marca con una X) He | ie Ne Bien Fiebre Tos Seca Dolor de carganta cansancio Fiebre Os Tos seca o estornudos (_) Si Dolor abdominal, nauseas odlarrea Dolor en el pecho Dolor de garganta Desorjentacion ‘0 confusi Congestion nasal Colpracisn azul en foxfabios ctoracié Esté tomando alguna i spastoracion eee aeesine, GD Sue) Ne Pérdida del olfato 0 gusto +Si presenta 2 0 més sintomas, favor comunicarse con el area de Salud Contacto con Covid-19 En los ultimos catorce (14) dias (detalllar, de ser afirmativa la respuesta): Ha tenido contacto con personas casos sospechososo (_) confirmados de COVID - 19 Ha viajado al exterior Osi @no Ha visitado un establecimiento de salud Osi @rno 12suma + salud Grupo de Riesgo Covid-19 {Usted tiene alguno de los siguientes factores de riesgo? (Marca con una X) Edad mayor de Stee Os Hipertensién arterial (_) Si no controlada Os Diabetes mellitus Enfermedad si ae | © graves Cancer Os Otro (detallar) os Obesidad con IMC de 40 amas Os Insuficiencia renal Crentca en tratamiento C_) St con hemodidlisis Os Enfermedad o tratamiento: Os Os inmunosupresor ‘Asma moderada ograve Enfermedad Pulmonar Cronica Comportamientos que Salvan Vidas Covid - 19 Yo, TRABAJO SEGURO, siempre utilizo / aplico los controles / equipos de seguridad necesarios para mi actividad y la de otros frente al COVID-19 * Lavado correcto de manos. * Distanciamiento social de 1,5 metros. * Uso de lentes * Uso de protecion respiratoria * Evitar tocarse el rostro. * Al toser y estornudar cubrirme con la parte interna del codo la boca y la nariz. He completado la presente Ficha Sintomatolégica COVID-19 con veracidad y transparenciay de faltar a la verdad, me someto a las sanciones disciplinarias correspondientes. He leido y me comprometo a cumplir con todos los lineamientos y disposiciones establecidas para la Vigilancia, Prevencién y Control de la Salud de los Trabajadores con Riesgo a exposicion a COVID-19, asi como al cumplimiento de las normas en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo y demas Protocolos y Directivas establecidas por la Compajiia. nnn faces lore breh DNI: T2T 772i Colaborador del 2020 2/2