DE IRADA DE SALUD PARA ARTE DE RIESGOS POR - COVID-19 FICH sINTOMATOLOGICA Por medio del presente documento yo con DNI NY: _4 3356750 Edad: sai pacyine a tere Domiciliado LP 20. Trabajador de ta empresa: De Pyanifnirs pint 32 Celular N°: he sido informado del objetivo de esta evaluacion y de la importancia de omitir 0 falsear informacion que ria en contra de mi salud y de la de mis compafieros de trabajo por lo que declaro bajo juramento y apercibimiento de_sancién que la siguiente informacién es real : 4.- gHa presentado alguno de los siguientes sintomas en los ultimos 14 dias? Sereaion de alta terms o bre Dole abdominal, nauseas 0 sconce ” area # os extomadore Sfatad pars Dolor en apache: sespiar. bi P ‘Dolor de gga Derorantaiono cont. ‘Congestion osecreciGn nasal Golorcién atl en os abi. * Tpectoracion oflemaamaila 6 st tomando alguna verdosa z medicacin detalle ¥ erin de ofato 6 ae gu 2 Exposicion o posibilidad de exposicion Provincia, Distrito/Poblado) ros _ Motive: = (sefmenionse) | (/rn/en) : ie eo oracocon persons ees srpucoresoconfmades de COVA? re THe vad astern? [Hivos wn etateciers wh 3.- Tiene usted los siguientes factores de riesgo: Edad mayor de 60 anos S11 No GA) Enfermedad Renal s| 0-2 Hipertensién arterial St) NO TS) Diabetes mettitus s| no Enfermedad resp cronicaoasma si [] No [J Embarazo somo Enfermedad Cardiovascular sO no a Cancer s| no Obesidad con IMC de 30 amas si) no a Otra que comprometa el sO no & sistema inmunolégico FechaZ2) 0h 1 202/