DECLARACION JURADA DE ID PARA DESCARTE DE RIESGOS_POR - COVID-1! EICHA SINTOMATOLOGICA Por medio det presente docypento: yo — Ba wale Hove con DNI N%: 9S 49 SIF Edad: ‘Ocupacion: SOND CRA Domiciliado en: Yirkala Wenig 21> — conven pt |p LepGvo — Trabajador de la empresa: Celular N* ‘DELL he sido informado Gol objetivo de esta evaluaci6n y de la importancia de omitir o falsear informacién que iria en contra de mi salud ¥.de la de mis compafieros de trabajo por lo que declaro bajo juramento y_apercibimiento de_sancién que la siguiente informacién es real 1.- gHa presentado alguno de los siguientes sintomas en los ultimos 14 dias? Seneacon Ge azteca ofiebre- Dole abéorina nsuseas © especie. res os estmadoro aad pare Dolor en elpece Dole e arta Dearentacn 6 conan, Congestion esecrecGn nasal Colraign ale os labios. Expecorecisn o lea amar © sth tomando sigue weress L madicain- deta Perdids de olka ode gus 2.- Exposicion o posibilidad de exposicion ted ala ug Depart, renin, (rts) ot wai 0 Beri srocon pevera ass sosperhoss oconvmades de COWDIS? Sevan eno? ade or aT OT 3.-Tiene usted los siguientes factores de riesgo: Edad mayor de 60 afos st C1 no [2 Enfermedad Renal s| 1 no Hipertension arterial st NO £1 diabetes metitus st [No enfermedad resp crénicacasma si] no EX] Embara ce Enfermedad Cardiovascular sO wo C1 céncer | no Obesidad con IMC de 30.2 més si 2 no avon compromtael gy Ew sistema inmunolégico IRMA’ agoga