SURAT PERNYATAAN PENYEDIA MATERIAL LOKAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………..

Alamat : Desa ……………………………………………

Dalam Kegiatan PISEW Tahun 2021 di Kecamatan …………………… Kabupaten

……………………………….. bertindak sebagai penyedia Material Lokal berupa Material
………………………………, dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa :

1. Menjamin Ketersedian Material Lokal berupa material ………………… pada quari

sampai selesai pelaksanaan Kegiatan PISEW di Kecamatan …………………..
Kabupaten …………………………………
2. Harga yang disepakati dengan BKAD Kecamatan……………………… adalah sesuai
dengan harga RAB dan tidak akan menaikkan harga sampai selesai kegiatan PISEW
Tahun 2021 di Kecamatan ………………… Kabupaten ……………………...
3. Material yang di gunakan pada Kegiatan PISEW Tahun 2021 di Kecamatan
……………………. Kabupaten ……………………… adalah material dari quari yang
telah disepakati Oleh BKAD Kec. …………….. dan tidak akan merubah Kualitas
Material.

Demikian pernyataan ini kami buat sebagai kesepakatan antara kami dengan
BKAD Kecamatan …………………….. dalam Pelaksanaan Kegiatan Pisew Tahun 2021 di
Kecamatan ……………………. Kabupaten …………………………………

……………………………., ………………………2021

Menyetahui : Yang Membuat Pernyataan,

BKAD Kec. …………………………… Penyedia Material Lokal

Materai
10.000

……………………………………………….. ………………………………..
 SURAT PERNYATAAN PENYEDIA MATERIAL TOKO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………..

Alamat : Desa ……………………………………………

Dalam Kegiatan PISEW Tahun 2021 di Kecamatan …………………… Kabupaten

……………………………….. bertindak sebagai penyedia Material Toko berupa Material
………………………………, dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa :

1. Menjamin Ketersedian Material Toko berupa material ………………… sampai selesai

pelaksanaan Kegiatan PISEW di Kecamatan ………………….. Kabupaten
…………………………………
2. Harga yang disepakati dengan BKAD Kecamatan……………………… adalah sesuai
dengan harga RAB dan tidak akan menaikkan harga sampai selesai kegiatan PISEW
Tahun 2021 di Kecamatan ………………… Kabupaten ……………………...
3. Material toko yang di gunakan pada Kegiatan PISEW Tahun 2021 di Kecamatan
……………………. Kabupaten ……………………… sesuai yang telah disepakati
dengan BKAD Kec. …………….. sesuai dalam RAB dan tidak akan merubah
Kualitas Material.

Demikian pernyataan ini kami buat sebagai kesepakatan antara kami dengan
BKAD Kecamatan …………………….. dalam Pelaksanaan Kegiatan PISEW Tahun 2021
di Kecamatan ……………………. Kabupaten …………………………………

……………………………., ………………………2021

Menyetahui : Yang Membuat Pernyataan,

BKAD Kec. …………………………… Penyedia Material Toko

Materai
10.000

……………………………………………….. ………………………………..
 SURAT PERNYATAAN PENYEDIA ALAT BERAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………..

Alamat : Desa ……………………………………………

Dalam Kegiatan PISEW Tahun 2021 di Kecamatan …………………… Kabupaten

……………………………….. bertindak sebagai penyedia Alat Berat ……………………
………………………………, dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa :

1. Menjamin Ketersedian Alat Berat ………………………… sampai selesai pelaksanaan

Kegiatan PISEW 2021 di Kecamatan …………….. Kabupaten ……………………………
2. Harga Sewa Alat Berat yang disepakati dengan BKAD Kecamatan………………………
adalah sesuai dengan harga RAB dan tidak akan menaikkan harga sampai selesai
kegiatan PISEW Tahun 2021 di Kecamatan ………………… Kabupaten ………………

Demikian pernyataan ini kami buat sebagai kesepakatan antara kami dengan
BKAD Kecamatan …………………….. dalam Pelaksanaan Kegiatan PISEW Tahun 2021
di Kecamatan ……………………. Kabupaten …………………………………

……………………………., ………………………2021

Menyetahui : Yang Membuat Pernyataan,

BKAD Kec. …………………………… Pemilik Alat Berat

Materai
10.000

……………………………………………….. ………………………………..