El tratamiento del duelo

William Worden
Introducción
La ansiedad, la depresión y la somatización son entidades que hacen parte de la experiencia de la
persona en duelo.

Privación del duelo: Se refiere a la pérdida de una persona con la que se mantenía una relación que la
sociedad no aprueba. En estos casos por diferentes motivos, la persona a quien le fallece alguien no
puede hacer parte de los ritos funerarios ni recibir el apoyo social que necesita tras el fallecimiento
(muerte de un amante). Hay dos tipos de pérdidas:
- Pérdidas negadas socialmente: en la que la sociedad suele tratar como si no fueran pérdidas
(abortos espontáneos)
- Pérdidas de las que no se habla: pérdidas de las que la persona en duelo no quiere hablar
(muertes por suicidio o sida), estas muertes suelen llevan a estigmas a los ojos de la sociedad.
Vínculos continuos: cuando los vínculos con el fallecido se mantienen en lugar de perderse, se habla de
vínculos continuos
Objetos vinculadores, transicionales y recuerdos
Hay que tener en cuenta el estilo de apego entre la persona en duelo y el fallecido. En un apego ansioso,
se podría conducir a un duelo crónico y aferrarse al fallecido no se adaptativo.
Búsqueda de significado: es el principal proceso que afrontan quienes han sufrido una pérdida, esta
reconstrucción se lleva a cabo, básicamente mediante el empleo de narraciones o de historias personales.
Cuando suceden sucesos imprevistos o incongruentes como la muerte de un ser querido, el superviviente
necesita redefinirse a sí mismo y reaprender maneras de participar en el mundo sin el fallecido. La
persona no puede volver a la vida que tenia antes de la pérdida y tiene que aprender a vivir una nueva.
Esto es esencial para la tarea III del duelo, donde la persona debe aprender a adaptarse a un mundo
donde el fallecido no está. La muerte puede llevar a adaptaciones espirituales y adaptaciones internas
(identidad personal). Sin embargo, algunas muertes no ponen en entre dicho la búsqueda personal de
significado, algunas les cuesta encontrarlo y necesitan ayuda.
La búsqueda de significado es un proceso no un resultado ni un logro y los significados asociados a una
pérdida se replantean constantemente.
Entereza: son personas que se adaptan bien a la pérdida y no necesitan asesoramiento ni psicoterapia.
Las personas que se adaptan a una pérdida de una manera ‘’buena’’ o eficaz han llevado a cabo una
‘’adaptación con entereza’’
Trauma y duelo: el trauma y el duelo comparten características conductuales, sin embargo, encontramos
tres distinciones:
- Trauma sin duelo: persona que vive un suceso traumático que da origen a unos síntomas que
conducen a diagnosticar un trastorno por estrés postraumático o un trastorno de estrés agudo
- Duelo sin trauma: la persona ha sufrido la muerte de un ser querido sin sufrir síntomas de
trauma asociados al suceso
- Duelo traumático: la persona sufre la muerte de un ser querido, pero hay algo en la muerte
misma o en la experiencia de la muerte que ha tenido la persona (apego inseguro o relación
conflictiva con el fallecido) que origina los síntomas asociados a un trauma.

Siempre que hay un duelo traumático surgen preguntas como:

- ¿qué es lo más importante para definir un duelo traumático, las circunstancias de la muerte o la
reacción de la persona en duelo?
- ¿qué síntomas se deben abordar primero, los síntomas de trauma o los de duelo?
Hay personas que deciden abordar primero el trauma y luego el duelo.

Capítulo 1
El apego, la pérdida y la experiencia del duelo

Teoría del apego

Ayuda a comprender como se establecen los vínculos afectivos y las reacciones cuando estos vínculos se
ven amenazados o se rompen.
Según Bowlby los vínculos surgen de la necesidad de seguridad, se desarrollan a corta edad y tienden a
perdurar durante gran parte de la vida. La conducta de apego tiene un valor de supervivencia y es distinta
a la conducta de alimentación y a la sexual.

Los niños pequeños a medida que crecen se alejan de la figura primaria de apego durante períodos de
tiempo cada vez más largos con el fin de explorar su entorno, pero siempre vuelven a la figura de apego
en búsqueda de seguridad y apoyo. Cuando la figura de apego desaparece o es amenazada, la respuesta
es ansiedad intensa y de fuerte protesta emocional. La relación del niño con sus padres va a establecer
los vínculos afectivos en etapas posteriores de la vida
Confianza básica de Erik Erikson: mediante la buena crianza, la persona se ve capaz de ayudarse a sí
misma y merecedora de ser ayudada si se presentan dificultades, una crianza inadecuada puede hacer que
la persona establezca vínculos de apego ansioso o muy tenues, si es que llegan a establecer.

Cuando mayor es la posibilidad de pérdida, más intensas y variadas son las reacciones, en estas
circunstancias se activan conductas de apego más fuertes como aferrarse, llorar y reaccionar con ira. Si
el peligro no desaparece, se origina la ira, el retraimiento y desesperación.

Según Bowlby después de una separación se puede reaccionar con una conducta agresiva, además que
no se tiene en cuenta el carácter irreversible de la pérdida y que el proceso de duelo se orienta a
restablecer las relaciones con el objeto perdido

El duelo normal
También llamado duelo no complicado, abarca un amplio abanico de sentimientos y conductas que son
normales luego de una pérdida.
Lindemann identificó las características patonómicas del duelo normal o agudo
1. Alguna forma de malestar somático o corporal
2. Preocupación por la imagen del fallecido
3. Culpa relacionada con el fallecido o con circunstancias de muerte
4. Reacciones hostiles
5. Incapacidad para actuar como antes de la pérdida
Observo que muchos pacientes parecían desarrollar rasgos del fallecido en su propia conducta

Conductas normales del duelo

1. Sentimientos
Tristeza: es el sentimiento más frecuente en las personas, no se expresa necesariamente mediante el
llanto aunque es muy frecuente. Llorar es una señal que suscita en los demás compresión y protección.
Algunas personas que han sufrido la perdida de un ser querido temen la tristeza, otras personas tratan de
bloquear la tristeza mediante un exceso de actividades pero descubren que las embarga por la noche.
Impedir que la tristeza se pueda expresar con lágrimas o sin ellas, puede conducir a un duelo
complicado.
Ira: después de una pérdida es frecuente sentir ira, es uno de los sentimientos más desconcertantes para
el superviviente y esta en la base de muchos problemas del proceso del duelo. Si la ira no se reconoce de
una manera adecuada, puede dar lugar a un duelo complicado
Ira porque el ser querido haya fallecido y lo haya abandonado.

La ira surge de dos fuentes:

De una sensación de frustración por el hecho de no haber podido hacer algo para evitar la muerte
De una especie de experiencia regresiva que se produce tras la pérdida de alguien cercano (cuando
perdemos a nuestra madre en el súper, sentimos miedo y ansiedad y luego la encontramos nos enojamos
en señal de ‘’no nos vuelvas a dejar’’
Ante la pérdida de alguien importante se da una tendencia a la regresión, a sentirse desamparado,
incapaz de existir sin esa persona y luego a sentir ira que acompaña a esa sensación de ansiedad.
La ira que siente la persona en duelo se debe identificar y dirigir de una manera adecuada al fallecido
para que la adaptación a la pérdida sea sana. En ocasiones ocurre un desplazamiento, es decir, se
desplaza la ira a otra persona que se culpa de la muerte, esta lógica surge de que si se echa la culpa a
otro, otro es el responsable y en consecuencia la muerte se pudo haber evitado. La culpa puede recaer en
el médico, familia, amigo o Dios.
Una de las inadaptaciones más peligrosas es la ira hacia uno mismo, la persona con ira siente aversión
hacía sí misma y podría desarrollar depresión o cometer conductas suicidas

Culpa y remordimiento: son frecuentes en los supervivientes. La culpa se manifiesta respecto a algo que
ha sucedo o que ha pasado por alto cerca del momento de la muerte. La mayoría de las veces es
irracional y se alivia mediante la comprobación de la realidad.

Ansiedad: puede ir desde una leve sensación de inseguridad hasta fuertes ataques de pánico. Cuanto más
intensa la reacción, más indicativa es de una reacción patológica de duelo. La ansiedad suele obedecer a
dos causas:
Los supervivientes temen no poder cuidar de sí mismos por sí solos
Consciencia más intesa de la propia muerte.
Llevada a un extremo la ansiedad se puede convertir en una fobia

Soledad: hay dos tipos

Soledad emocional: solo se puede remedir mediante la integración del vínculo
Soledad social: el apoyo social puede ser útil en estos casos pero no alivia la soledad emocional que
provoca la ruptura de un vínculo.

Fatiga: en ocasiones se puede expresar como indiferencia o apatía, en personas muy activas puede ser
muy angustiosa. En algunos casos puede ser síntoma de depresión

Desamparo:

Shock: aparece frecuentemente en las muertes repentinas

Añoranza: es una sensación frecuente en los seres queridos, es una respuesta normal a la pérdida, cuando
se reduce puede ser una señal de que el duelo se acerca a su fin. Si no es así, puede ser un síntoma
clínico que indica un duelo traumático

Emancipación: puede ser una sensación positiva tras la muerte, las personas sienten alivio. En principio
puede ser incómoda pero luego se acepta como una respuesta normal al cambio que se había producido
en su vida

Alivio: muchas personas sienten alivio luego de la muerte de unser querido sobre todo si la persona
padeció una enfermedad larga o dolorosa. También aparece cuando el superviviente ha mantenido una
relación difícil con el fallecido, en ocasiones viene acompañada de culpa.

Insensibilidad: después de una pérdida hay personas que dicen que no sienten nada, debido a que caen en
un estado de embotamiento. Es probable que aparezca porque hay muchos sentimientos que afrontar y
sería abrumador dejar que todos se hagan cosncientes. Esta insensibilidad es una protección ante la
avalancha de sentimientos

2. Sensaciones físicas:
Vació en el estomago
Opresión en el pecho
Opresión en la garganta
Hipersensibilidad al ruido
Sensación de despersonalización
Falta de aire
Debilidad muscular
Falta de energía
Sequedad de boca

3. Cogniciones
Ciertos pensamientos son normales en las primeras fases del duelo. Cuando persisten y desencadenan
sentimientos pueden provocar depresión o ansiedad

Incredulidad: suelen ser los primeros pensamientos que se tiene cuando se notifica la muerte, sobre todo,
repentina.

Confusión: se les dificulta ordenar sus pensamientos y les cuesta concentrarse o se olvidan las cosas.

Preocupación: la preocupación puede adoptar una forma de pensamientos obsesivos sobre el fallecido,
con frecuencia incluyen ideas obsesivas centradas en recuperar a la persona perdida. También puede
hacerse presente de forma de pensamientos intrusivos o imágenes del fallecido sufriendo o muriendo. La
rumiación de pensamientos es otra forma de preocupación donde la persona piensa de manera persistente
y repetitiva sobre lo mal que se siente y las circunstancias que dieron origen a los sentimientos

Sensación de presencia: es el equivalente cognitivo de la añoranza, la persona puede pensar que el

fallecido aún se encuentra vivo

Alucinaciones: son experiencias ilusorias pasajeras, no presagian un duelo difícil o complicado

4. Conductas

Trastornos del sueño: dificultades para dormir o despertarse en la madrugada. En los duelos normales se
corrigen solos

Trastornos de la alimentación: comer demasiado o muy poco

Conducta distraída: las personas con una perdida reciente actúan sin prestar atención

Retraimiento: tendencia a aislarse de los demás, también puede suponer una pérdida por el mundo
exterior como no leer noticias o no ver televisión

Soñar con el fallecido: es frecuente sin importar si es sueño normal o pesadillas

Evitar recordar al fallecido: algunas personas evitan los lugares o las cosas que les provocan
sentimientos dolorosos. Deshacerse enseguida de las cosas asociadas al fallecido (regalándolas o
desprendiéndose de ellas) pueden dar origen a un duelo complicado. Esta conducta no suele ser sana y es
señal de una relación ambivalente con el fallecido.

Buscar y llamar en voz alta: cuando no se hace verbalmente puede ser internamente

Suspirar: esta relacionada con la relación física de falta de aliento

Hiperactividad y agitación
Llorar: las lágrimas alivian el estrés emocional

Visitar lugares o llevar objetos que recuerden al fallecido: es lo contrario de evitar recordar al fallecido,
refleja temor a olvidar los recuerdos que se tienen de el

Atesosar objetos que pertenecían al fallecido

Duelo y depresión: en el duelo no hay pérdida de autoestima mientras que en la depresión si se puede ver
afectada

Capítulo 2: comprender el proceso del duelo

Etapas: las personas no pasan por todas las etapas, una por otra.
También se habla acerca de fases

Fase I: insensibilidad que se da en los momentos próximos a la pérdida, ayuda a no centrar la

atención en la realidad de la pérdida.
Fase II: añoranza, donde se tiende a negar el carácter irreversible de la pérdida y ansía que el
fallecido vuelva. La ira desempeña un papel importante en esta fase
Fase III: fase de desorganización y desesperación, a la persona de duelo le cuesta actuar en su
entorno.
Fase IV: fase de conducta reorganizada, donde la persona empieza a rehacer su vida.
Las fases se superponen y están poco definidas.

Tareas: las tareas un concepto muy válido. Propone que la persona tenga cierta sensación de influencia y
esperanza de que puede hacer algo para adaptarse a la pérdida de un ser querido.
Elaborar un duelo lleva tiempo, una adaptación a la pérdida.
Existen unas tareas básicas, cuatro. Es esencial que la persona las realice para que pueda adaptarse a la
pérdida. No hay orden concreto, pero si hay un lineamiento.
El duelo es un proceso, no un estado y las tareas exigen esfuerzo
El duelo es un proceso cognitivo que supone afrontar y reestructurar los pensamientos sobre el difunto,
la experiencia de la pérdida y el mundo diferente en el que ahora debe vivir la persona que ha sufrido esa
pérdida

Tarea 1: aceptar la realidad de la pérdida

Inicialmente hay cierta sensación de que la muerte no es real, la primera tarea es afrontar plenamente la
realidad de que la persona ha muerto, de que se ha marchado y no va volver. Asumir que el reencuentro
es imposible.
Lo contrario de aceptar la realidad de la pérdida es no creérsela mediante alguna clase de negación, está
puede ir desde una leve distorsión hasta un engaño total
La negación también se ve como negar el significado de la pérdida: no era buen padre
Practicar olvido selectivo es otra forma de negación
Aceptar la realidad de la pérdida exige tiempo porque no sólo supone una aceptación intelectual sino
también una aceptación emocional. La creencia y a la incredulidad se alternan mientras se intenta
resolver esta tarea.
Es frecuente la ira dirigía al fallecido, hacia sí mismos, a quien considera culpables o a quien les ayudan
y les recuerdan la realidad de esa pérdida.
Rituales tradicionales como el funeral ayudan a las personas a acercarse a la aceptación.

Tarea 2: elaborar el dolor de la pérdida

El dolor del duelo es físico, emocional y conductual. Si este dolor no se reconoce y no se resuelve, se
manifestará en síntomas físicos, emocionales y conductuales.
Evitar el sufrimiento de dolor de la pérdida hará que se prolongue el curso del duelo.
Las personas que acaban de perder un ser querido no suelen estar preparadas para afrontar la intensidad
y la naturaleza de las emociones que surgen tras la pérdida.
los comentarios como puedes tener más hijos o cosas por el estilo provocan en la persona una negación
de la necesidad del duelo, reforzando las defensas de las personas.

La negación de la segunda tarea tiene como consecuencia no sentir. Las personas pueden evitar la tarea
II de muchas maneras, la más evidente es bloquear sentimientos y negar el dolor, evitando pensamientos
dolorosos.
Emplean métodos para dejar de pensar, estimulando solo pensamientos agradables del fallecido que las
protege del malestar que provocan los pensamientos desagradables. Idealizar al muerto, evitar cosas que
lo recuerden o consumir alcohol y sustancias con maneras de evitar la tarea II.
Uno de los objetivos de la psicoterapia es ayudar a facilitar la tarea II para que la gente no cargue el
dolor toda la vida.
No solo la tristeza esta en el duelo, también la angustia, la ira, la culpa y la soledad son sentimientos que
aparecen en el duelo.

Tarea III: adaptarse a un mundo sin el fallecido

Hay 3 áreas de adaptación que se deben abordar tras la pérdida:
Adaptaciones externas: como influye la muerte en la actuación cotidiana de la persona; adaptarse a un
entorno nuevo sin el fallecido supone cosas diferentes para las personas. Esta comprensión suele
empezar 3 o 4 meses después de la pérdida y va ligado a los roles que el fallecido desempeñaba. El
superviviente no suele ser consciente de todos los roles que desempeñaba el fallecido hasta un tiempo
después de la pérdida, a algunos les cuenta aprender nuevas habilidades y adoptar roles que
desempeñaban sus cónyuges.
La estrategia de afrontamiento consiste en redefinir la pérdida de modo que pueda redundar en beneficio
del superviviente. Hallar un sentido a la pérdida y ver u beneficio en ella son dos dimensiones de dotar
de significado a una perdida, algo que está claramente relacionado con la cuestión de encontrar algo
positivo en la muerte
Adaptaciones internas: como influye la muerte en la imagen que la persona tiene de si misma. La muerte
plantea un reto de adaptarse a su propia identidad personal, se refiere a como influye la muerte en la
definición que hacen de sí mismas, en su amor propio y su sensación de eficacia personal. Para las
personas que definen su identidad en función de sus relaciones o de sus cuidados a otros, el duelo supone
además una pérdida de sí mismas. Un objetivo en este caso es que se vean como personas
independientes
El duelo puede suponer que la persona se siente impotente, inepto, incapaz, infantil o empobrecido en lo
personal.
Se destaca la necesidad de reaprender el mundo tras la perdida. La tarea interna de duelo es responder:
quien soy ahora, en que soy diferente de cuando lo quería. Con el tiempo las imágenes negativas acaban
dando paso a otras más positivas y los supervivientes son capaces de continuar con sus tareas y aprender
nuevas formas de enfrentarse al mundo
Adaptaciones espirituales: como influye la muerte en las creencias, los valores y los supuestos sobre el
mundo que abriga la persona. Se refiere al sentido que uno tiene del mundo, una pérdida puede poner en
entredicho los valores básicos de la vida una persona y sus creencias filosóficas. Es frecuente que la
persona en duelo sienta que ha perdido el rumbo de la vida, busca significado y su vida cambiar para
dotar de sentido esta pérdida y recuperar cierto control.
El hecho de no llevar a cabo la tarea III tiene como consecuencia la incapacidad de adaptarse a la
pérdida. La persona lucha consigo misma alimentado su propio desamparo, sin desarrollar las
capacidades necesarias para afrontar la pérdida o aislándose del mundo. Cuando si lo hace, las personas
deciden que tienen que asumir roles nuevos, desarrollar capacidades y seguir con la nueva imagen de sí
mismas y el mundo.
Tarea IV: hallar una nueva conexión perdurable con el fallecido al embarcarse en una nueva vida
Las personas no se desvinculan de sus difuntos, sino que hallan maneras de establecer vínculos
continuos con ellos.
Una persona en duelo nunca olvida por completo al fallecido si lo valoraba mucho en su vida, y nunca se
retira totalmente lo que ha invertido en su representación.
La capacidad del superviviente para formar nuevas relaciones no depende de que se renuncia la cónyuge,
sino que le encuentre un lugar apropiado en su vida psicológica, un lugar que también deje espacio para
otros.
La tarea del asesor no consiste en ayudar a romper esa relación, sino en ayudarle a hallar un lugar
adecuado para él en su vida emocional que le permita seguir viviendo el mundo de una manera eficaz.
Se puede seguir poseyendo lo que se ha perdido, un amor transformado.
No llevar a cabo la tarea IV supone no vivir, la vida del superviviente se ha detenido con la pérdida y no
se reanuda. La tarea se obstaculiza cuando no se pueden establecer nuevas relaciones

Se pueden ahondar varias taras al mismo tiempo, no es un proceso lineal

Capítulo 3: el proceso del duelo: mediadores del duelo

Para comprender por qué cada persona afronta las tareas del duelo de una manera diferente, debemos
entender cómo están mediadas las tareas por diversos factores.

Mediador 1: cómo era la persona fallecida

El parentesco identifica la relación de superviviente con la persona fallecida. Y cada duelo es diferente
es decir, perder un abuelo no es lo mismo que perder a un amigo lejano.

Mediador 2: la naturaleza del apego

La naturaleza de la relación de apego entre el fallecido y el superviviente se evalua en los siguientes
aspectos:
- Fuerza de apego: depende de la intensidad del amor, la gravedad de la reacción de duelo suele
aumentar en proporción a la intensidad de la relación afectiva
- Seguridad del apego:

Capítulo 4:

Capítulo 5: reacciones anormales en el duelo: duelo complicado

Las reacciones anormales en el duelo exigen psicoterapia.

Qué influye para que las personas no puedan elaborar el duelo

Factores relacionales: definen la clase de relación que mantenía la persona en duelo con el fallecido. La
clase de relación que más suele impedir la elaboración adecuada del duelo es la ambivalente con una
hostilidad que no se expresa, la incapacidad de afrontar y tratar esa ambivalente inhibe el duelo
pronostica exceso de ira y culpa que dificulta al superviviente.
La relación narcisista donde el fallecido es una extensión del superviviente implica que este último se
niegue a admitir la pérdida porque supondría una pérdida de sí mismo.
La muerte de un padre, hermano o persona que haya abusado sexualmente de alguien puede reavivar
sentimientos residuales de esa situación. Pueden aparecer sentimientos de culpa
En ocasiones complejiza el duelo que el sobreviviente se centre en lo que ha deseado tener del fallecido
y nunca tuvo
Las relaciones muy dependientes también son causa de problemas en el duelo, debido a que se pierde la
fuente de dependencia y la imagen personal retrocede a sentirse desamparada y débil. El desamparo es
una sensación común en el duelo, pero en las relaciones dependientes está acompañada de desesperación
y afecta su imágen personal

Factores circunstanciales
Hay circunstancias concretas que pueden imposibilitar o hacer que la tarea del duelo sea difícil.
Pérdida incierta: no se sabe si la persona falleció, ejemplo soldado que no se sabe si esta vivo o muerto.
El caso contrario es igual de conflictivo, produce un duelo inacabado, cuando las personas piensan que
su ser querido está en algún lugar y no ha muerto
Otra dificultad circunstancial es cuando hay pérdidas múltiples por ejemplo en catástrofes naturales o
cuando mueren varias personas de una familia en un accidente.
Se puede observar sobrecarga del duelo que, al sentirse tan abrumados, en lugar de expresar el dolor,
sufren de ansiedad

Factores históricos
Las personas que en el pasado han sufrido reacciones de duelo anormales, presentan una mayor
probabilidad de sufrir una reacción anormal en el presente.
Las personas con historial de depresión corren más riesgo de sufrir una reacción complicada.
Hay indicios que las personas que sufre reacciones de duelo complicadas han tenido apegos inseguros en
la infancia y han tenido una relación ambivalente con su madre.

Factores de personalidad
Esta relacionados con el carácter de la persona y en la influencia que ejerce este carácter en su capacidad
para hacer frente al malestar emocional. Las personas incapaces de tolerar el malestar emocional
extremo se acaban aislando para protegerse de unos sentimientos tan intensos. Esta intolerancia provoca
un cortocircuito en el proceso de duelo y suele dar origen a un duelo complicado
Las personas que no toleran la sensación de dependencia pueden sufrir duelo complicado
El concepto que la persona tiene de sí misma es otra dimensión que puede entorpecer el duelo. Si parte
del concepto sobre sí misma de una persona es el ‘’el fuerte de la familia’’, puede representar que ese
papel lo perjudique. Las personas con esta imagen de fortaleza no se permiten sentir las emociones y
sentimientos necesarios para una resolución adecuada del duelo

Factores sociales
En el fondo, el duelo es un proceso social y se afronta mejor en un contexto donde la gente se puede
apoyar y reforzar mutuamente al sufrir una pérdida.
Hay tres situaciones que puede dar lugar a un duelo complicado
- Una perdida de la que no se habla por ejemplo suicidio donde hay conspiración de silencio
- Una perdida negada socialmente, en donde las personas de su alrededor actúan como si la
pérdida no hubiera ocurrido. Ejemplo el aborto, las pérdidas negadas socialmente conducen a la
privación de duelo, donde la sociedad no reconoce ni admite el duelo de la persona
- Ausencia de red social de apoyo, relacionándose también con aislamiento social y la ira

Como se complica el duelo

Es la intenficación del duelo hasta un punto en el que la persona se siente abrumada, recurre a conductas
inadaptadas o se queda estancada en este estando sin que el proceso de duelo avance hacia una
resolución

Desarrollo de un diagnóstico de duelo complicado

Duelo complicado no se debería realizar hasta después del primer aniversario de la muerte
Cada experiencia de duelo es única, la diferencia es el proceso

Duelo complicado
Reacciones de duelo crónicas: tienen una duración excesiva y nunca llegan a una conclusión
satisfactoria, las reacciones en el aniversario son normales y no indican duelo crónico. Esta clase de
duelo se reconoce porque la persona es consciente de que no puede superarlo, y sigue sintiéndose
incompleta. Aunque la persona es consciente de la situación, no se resuelve.
Aquí es cuando son útiles las tareas del duelo
Un duelo crónico o prolongado exige que el paciente y el terapeuta evalúen qué tareas no se están
resolviendo y qué mediadores del duelo influyen en ello. A partir de aquí, la intervención se centra en
resolver esas tareas
Reacciones de duelo retrasadas
También se pueden llamar reprimidas, inhibidas o pospuestas. La persona puede haber tenido en el
momento de la pérdida una reacción emocional que no fue suficiente, luego cuando tiene otra pérdida,
sufre los síntomas a mayor intensidad.
Ocurre que el duelo no se había elaborada de manera adecuada inicialmente, sobre todo en la tarea II. La
persona tiene una clara impresión de que su respuesta a la situación actual es excesiva, un mediador que
suele ir asociado a las reacciones de duelo atrasadas es la falta de apoyo social en el momento de la
pérdida.
Es casos de suicidio se elabora el momento de la muerte pero no es suficiente para la pérdida en sí y el
dolor puede reaparecer más tarde.
Las pérdidas múltiples pueden llevar a retrasar el duelo dada la magnitud de la pérdida y la consiguiente
sobrecarga del duelo.
Las reacciones retrasadas no sólo se pueden desencadenar cuando la persona sufre otra pérdida sino
también al ver que otra persona sufre una pérdida o al ver tv o suceso donde el tema central sea perder
un ser querido.
Lo que caracteriza una reacción de duelo retrasada es la intensidad de los sentimientos que cuando se
examinan dan cuenta de duelo no resuelto del pasado.

Reacciones de duelo exageradas

Donde el duelo se intensifica tanto que la persona se siente abrumada o recurre a una conducta
inadaptada. La persona que sufre duelo exagerado es consciente de que sus síntomas y sus conductas
están relacionadas con la pérdida y busca ayuda profesional porque la experiencia es excesiva y la
inutiliza.
La depresión y la ansiedad son ejemplos de respuestas. Así como también ataques de pánico, conductas
fóbicas o cualquier otro trastorno de tipo ansioso
Las fobias, suelen relacionarse con la muerte, en este caso suele hallarse una culpa inconsistente y el
pensamiento ‘’yo también merezco morir’’
Agorafobia
Otras reacciones exageradas son el alcoholismo y el abuso de sustancias, que la muerte puede exacerbar
Trastorno de estrés postraumático:

Reacciones de duelo enmascaradas

Se caracterizan porque los pacientes presentan síntomas y conductas que les causan problemas, pero no
reconocen que estén relacionados con una pérdida. Desarrollan síntomas no afectivos. Se puede
manifestar de dos maneras:
Síntoma físico
Conducta aberrante o inadaptada
Las personas que no se permiten vivir el duelo directamente pueden presentar síntomas médicos
similares a los que manifestada la persona fallecida o presentar alguna forma de síntoma psicosomático.
El dolor puede llegar a ser un símbolo de duelo reprimido
También puede haber aparición de síntomas psiquiátricos como una depresión sin explicación, arrebatos
o conductas inadaptadas. La conducta delincuente se puede considerar como equivalente adaptativo en el
caso de una reacción de duelo emnascarado
Es importante resaltar la diferencia de duelo exagerado y duelo enmascarado. En el duelo exagerado el
paciente sabe que los síntomas surgieron en torno al momento de la muerte y que son el resultado de la
pérdida. En el duelo enmascarado, las personas no asocian sus síntomas a una muerte pero cuando el
terapeuta muestra la conexión y se ayudan a resolver los conflictos se evidencia una mejora muy clara en
sus síntomas físicos y/o mentales

Diagnóstico del duelo complicado

Se hace de dos formas:
O el paciente viene por diagnóstico propio
O viene por problema de tipo médico sin ser consciente de que su malestar tiene que ver con un duelo no
resuelto.

Existen varias señales de duelo no resuelto

1. La persona que está siendo entrevistada no puede hablar del fallecido sin sentir intenso dolor.
cuando una persona es incapaz de hablar de una pérdida con ecuanimidad se debería considerar
la posibilidad de que sufra un duelo no resuelto
2. Algún suceso relativamente poco importante desencadena una reacción emocional intensa, esto
suele indicar un duelo retrasado.
3. En la entrevista aparece el tema de la pérdida
4. La persona que ha sufrido la pérdida no está dispuesta a desprenderse de objetos que habían
pertenecido al fallecido, hay que tener en cuenta factores culturales y religiosos. Deshacerse
inmediatamente después también es indicador de un trastorno del duelo
5. Cuando el paciente revela presentar los mismos síntomas que presentaba el fallecido antes de
morir. Es frecuente que aparezcan una vez al año entorno al aniversario o en vacaciones.
También pueden aflorar cuando se tenga una edad similar al fallecido
6. Quienes después de una muerte hacen cambios radicales en su vida, pierden el contacto con
amigos y familiares y/o evitan actividades asociadas al fallecido pueden sufrir de duelo no
resuelto
7. El paciente presenta una larga historia de depresión subclínica marcada por una sensación
persistente de culpa y poca autoestima
8. La compulsión de imitar a la persona fallecida, sobre todo si el cliente carece de capacidad de
actuar como ella o no tiene el dese consciente de hacerlo. Surge de la necesidad de compensar la
pérdida identificándose con el fallecido
9. Los impulsos autodestructivos pueden ser provocados por muchas situaciones y le duelo no
resuelto es una de ellas.
10. El hecho de sentir tristeza inexplicable en una época determinada del año. Este sentimiento
puede surgir en situaciones que se compartían con la persona fallecida como aniversarios y
vacaciones
11. Una fobia a una enfermedad o a la muerte suele estar relacionada con la enfermedad concreta de
la que murió el fallecido. Ejemplo, al cáncer
12. Conocer las circunstancias que rodean la muerte puede ayudar al terapeuta a determinar la
posibilidad de duelo no resuelto. Hay que preguntarse si ha sufrido perdidas importantes, si
evitaba visitar el cementerio o participar de actividades o rituales funerarios. Si tenia o no apoyo
o no de su familia

Capítulo 6: terapia del duelo, como resolver un duelo complicado

En el asesoramiento se busca facilitar las tareas del duelo a la persona que afronta una pérdida reciente
para que se adapte mejor a ella. En la terapia de duelo, el objetivo es identificar y resolver los conflictos
de separación que obstaculizan la realización de las tareas en personas con un duelo crónico, retrasado,
excesivo o enmascarado por síntomas físicos.

La terapia de duelo es más adecuada en 4 situaciones:

1. Cuando el duelo complicado se manifiesta como un duelo crónico o prolongado
El duelo crónico es una desviación de la normalidad cultural en cuanto a la duración o intensidad de los
síntomas del duelo. Las personas son conscientes de que no logran darle resolución adecuada al duelo
porque la pérdida ya fue hace muchos meses o años. La causa de este duelo es un conflicto en la
separación que impide realizar una o más tareas del duelo. La persona busca ayuda por decisión propia.
Gran parte de la terapia consiste en cuales tareas no sean realizado y cuales son los obstáculos que la
impiden, comprender los mediadores del duelo puede ayudar a identificar estos impedimentos.
2. Cuando se manifiesta como un duelo retrasado
No supone ausencia de duelo. Solo que la reacción emocional de la persona en el momento de la pérdida
no fue suficiente. Se puede deber a falta de apoyo social, a la sanción social, a la necesidad de ser fuerte
por alguien más o a sentirse abrumado por el número de pérdidas.
3. Cuando se manifiesta como un duelo exagerado
Es un trastorno psicológico o mental concreto que aparece tras la muerte de un ser querido o que es
precipitado por esta muerte. Las emociones son las mismas de otra pérdida, solo que la persona la vive a
tal punto que acaban siendo disfuncionales. Cuando hallamos que un síntoma del duelo desemboca en un
episodio de algún trastorno, nos encontramos ante un caso de duelo exagerado. Las personas
pertenecientes a esta categoría presentan depresión excesiva, ansiedad excesiva o cualquier otra
característica asociada a la conducta normal de duelo de una forma exagerada y disfuncional que encaja
con el diagnóstico de un trastorno mental. Los síntomas de deben tratar de acuerdo con el trastorno y
cuando los síntomas remitan, se debe abordar los conflictos de separación del duelo.
4. Cuando se manifiesta como un duelo enmascarado por algún síntoma somático o conductual
Los pacientes no suelen ser conscientes de que la causa de los síntomas sea el duelo no resuelto por una
pérdida anterior. La gente sufre esta clase de duelo porque al momento de la pérdida no hubo duelo o se
inhibió su expresión

Marco y objetivos de la terapia de duelo

El objetivo de la terapia de duelo es la resolución de los conflictos de separación y facilitar una
adaptación mejor a la pérdida. Esto exige que el paciente acepte los pensamientos y sentimientos que ha
evitado. El terapeuta ofrece apoyo social necesario para que el trabajo de duelo sea exitoso y permitir
que el sujeto elabore el duelo. Se da el permiso que el paciente pudo no haber tenido, esto supone,
alianza terapéutica adecuada.
Una manera de consolidar la alianza es reconocer y admitir los problemas que pueden tener algunas
personas al revivir una pérdida pasada, cuanto mayor sea el conflicto con el fallecido, más resistencia
habrá a explorar pensamientos y sentimientos dolorosos.
La terapia de duelo se realiza de manera individual, pero se ha realizado en grupos.

El primer paso en la terapia de duelo es establecer el contrato con el paciente, un promedio de 8-10
sesiones donde se explorará la pérdida y su relación con el dolor y el malestar actual. Sesiones
semanales o en ocasiones más frecuente.
De vez en cuando surge una patología subyacente más grave que exige un tratamiento más prolongado
que no se centre en el duelo.
Es un tratamiento psicoterapéutico a corto plazo y las sesiones deben ceñirse a los objetivos. Un paciente
puede mostrar resistencia desviándose de los objetivos, en estos casos el terapeuta debe recordar los
objetivos y explorar la resistencia y lo que esta evitando con ella.

Procedimientos para la terapia del duelo

1. Descartar enfermedades físicas
Cuando el paciente presenta un síntoma físico se debe descartar la evidencia de alguna enfermedad
física. Nunca se debe iniciar una terapia del duelo si el síntoma físico es el problema mas importante o
durante el asesoramiento
2. Acordar el contrato y formar una alianza
El paciente se compromete a explorar su relación con la persona o personas implicadas en la pérdida. Se
refuerza la creencia de que esto lo ayudará
3. Revivir recuerdos del fallecido
Hablemos de la persona que ha fallecido: quien era, cómo era, que recuerda, que le gustaban hacer junto.
Es importante construir una base de buenos recuerdos que ayuden al paciente si más adelante se resiste a
sentir algunas emociones negativas. En las primeras sesiones se habla mucho del fallecido y de cosas
positivas (actividades agradables, características y cualidades positivas), luego se empieza a hablar poco
a poco de los recuerdos que despierten sentimientos encontrados (que echa de menos de el y que no echa
de menos) (en que el te había decepcionado), por ultimo se hace que la persona hable de recuerdos de
dolor, ira y decepción. Si el paciente viene solo con sentimientos negativos, el proceso se hace a la
inversa.
Las pérdidas múltiples se hablan por separado, en general se abarca primero la pérdida menos
complicada
4. Evaluar que tareas del duelo plantean problemas al paciente
Cuando el paciente tiene problemas en la tarea I, se dice a sí mismo “no quiero que estés muerto”, la
terapia se centra en que la persona esta muerta y el superviviente tiene que aceptar esa realidad, es
importante identificar qué dimensiones hacen que la persona me cuesta creer que ha fallecido 
Cuando las dificultades surgen en la tarea 2 es porque el paciente acepta la realidad de la pérdida pero no
las emociones y sentimientos que genera. La terapia se centra en hacer ver a la persona que vivir las
emociones negativas y positivas en torno a la pérdida es normal, una de las intervenciones clave con el
paciente en la tarea 2 es conseguir que el paciente logre redefinir su relaciones con el fallecido es decir:
“me quería mucho pero no le enseñaron a expresar sus emociones” 
Cuando las dificultades surgen en la tarea 3, es importante centrarse en la resolución de problemas: se
enseña al paciente al superar del desamparo por medio de adquisición de aptitudes y roles, en general
animándolo a seguir con su vida. Él terapeuta también puede ayudar a dotar de significado la pérdida,
también ayuda a explorar en qué medida ha afectado la pérdida a su identidad personal 
Si hay problemas en la tarea 4, el terapeuta puede ayudar al paciente a hallar alguna clase de vínculo
verdadero con el fallecido para que se sienta libre de entrar en una nueva vida y cultivar nuevas
relaciones entonces significa dejar de sancionar la formación de nuevas relaciones y que seguir con su
vida no traiciona el recuerdo del ser querido 
5. Afrontar las emociones que suscitan los recuerdos o la ausencia de las mismas 
Es importante que la terapia de comience exaltando las virtudes del fallecido, pero debajo de esto puede
haber mucha ira sin expresar y se tiene que ayudar al paciente al entrar en contacto con ella y ayudar a
superarla poco a poco. Cuando los sentimientos de ira se van identificando se debe ayudar al Paciente a
entender que no van en otra de los sentimientos positivos y que estén ahí significa que el fallecido le
importaba. 
Cuando la muerte fue violento es probable que el paciente solo centre la atención a aspectos
perturbadores y que la mayoría de los sentimientos sea negativos, en este caso la terapia se centra en
ayudarle a recordar al fallecido de una manera reconfortante y positiva 
Otro sentimiento que puede surgir con el recuerdo del paciente en la culpa, cuando la culpa se identifica
es importante ayudarle a corroborar su realidad, generalmente es irracional. Cuando la culpa es real es
importante la búsqueda y obtención de perdón del fallecido, puede ser útil técnica de juego de roles e
imaginación 
No siempre se muestra emoción en un duelo 
A veces es por falta de apego al fallecido, otras porque no desean afrontar ciertos aspectos sobre sí
mismos y la muerte y otras muestran poco dolor porque nunca nadie se ha interesando por el suyo. En
cualquier caso es importante que el terapeuta ayude al paciente a expresar sus emociones de forma que
no provoque una disfunción marcada y persistente en su cotidianidad. 
6. Explorar y desactivar los objetos de vinculación 
Cientos objetos desempeñan un papel importante en el fracaso de un duelo. Se trata de objetos símbolos
que el sobreviviente conserva y le permiten tener una relación externa con el fallecido, estos puede
obstaculizar la realización satisfactoria del duelo. Un objeto de vinculación pertenece a una de estas
cuatro categorías 
- Una pertenencia que el fallecido llevará puesta 
- Algo con lo que él fallecido ampliará sus sentidos como una cámara 
- Una imagen del fallecido como una fotografía 
- Algo que el superviviente llegará al momento de recibir la noticia del fallecido o cuando lo estuviera
viendo 
Los objetos de vinculación se utilizan para afrontar la angustia de separación y representan una especie
de señal de triunfo sobre la pérdida. Para la persona que posee el objeto de vinculación es importante
saber donde está todo el tiempo. La necesidad de estos objetos surge entre el conflicto del deseo de
acabar con el fallecido y el deseo de mantenerlo vivo. 
Los objetos de vinculación se asemejan a los objetos de transición en la infancia 
Al aferrarse a los objetos se puede evitar estar en contacto con los sentimientos negativos que suscitaban
muchos momentos malos que habían pasado juntos 
Un objeto de vinculación es diferente a un recuerdo ya que los objetos de vinculación están revestido de
mucho más significado y su pérdida genera ansiedad 
Es importante preguntarle al paciente si ha guardado un recuerdo después de la muerte 
7. Ayudar la paciente a aceptar que la pérdida es definitiva 
Algunas personas creen que la persona no se ha ido. Es importante ver en estos pacientes que les impide
reconocer al carácter definitivo de la pérdida 
8. Ayudar al paciente a proyectar una vida nueva sin el fallecido 
El terapeuta pide al paciente que imagine que su dolor se disipa por arte de magia y que sería lo que le
gustaría hacer y luego lo ayuda a expresar en forma de metas a lograr sin el fallecido 
9. Evaluar las relaciones sociales del paciente y ayudar a mejorarlas 
Muchas personas se alejan de sus amistades porque creen que no comprenden su dolor y que los obligan
a superar el duelo de forma prematura. Hay amistades pro el contrario que se sienten incómodas con el
dolor y de alejan y dejan de llamar. Las personas en duelo se sienten estigmatizadas o se estigmatizan a
sí mismas. En el caso de las decepciones de amistades, se promueve por medio el juego de roles animar
a que reanuden el contacto hablándole con franqueza acerca de la decepción y de su esperanza de abrir
un nuevo capítulo en la amistad 
10. Ayudar al paciente a afrontar la fantasía de finalizar el duelo 
U método útil es explorar con el paciente sus fantasías sobre cómo sería finalizar el duelo, que perdería
al renunciar q su dolor. Algunos temen que si renunciar al dolor se olvidan de esa persona, por lo que
necesitan hallar maneras de recordarlas adecuadamente creando un vínculo continuo. Otras perdonas
creen que si renuncian al duelo, los demás pensarán que nos les importaban, la realidad de esta idea se
debe comprobar.

Consideraciones especiales para la terapia del duelo

Es importante finalizar el trabajo de duelo para que el paciente no acabe peor antes de venir.
Resolviendo todos los asuntos que tiene por resolver.
La contención de los sentimientos abrumadores es otra consideración especial, hablar de dosificar las
emociones en útil en algunos pacientes ya que consiste en animar al paciente afrontar una emoción con
la mayor intensidad que pueda en un momento dado para luego distanciarse de ella y volver a suscitarla
después. Esto le da control sobre sentimientos que en ocasiones parecer abrumadores.
Otra consideración es ayudar a los pacientes a afrontar las sensaciones embarazosas que puedan sentir
durante la terapia. En ocasiones después de muchos años de la pérdida al entrar en contacto con las
emociones de duelo normal pueden experimentar tristeza, por lo que hay que advertir a los pacientes de
que esto puede suceder, en ocasiones se llega a informar a la familia cuando el paciente lo pide

Técnicas
La silla vacía es una técnica sumamente útil, haciendo que ellos hable directamente con él. Hablar con el
fallecido tiene más impacto que hablar de él. Se le pide que explique directamente los pensamientos y
sentimientos que tiene sobre su muerte y su relación con él. Es una técnica muy poderosa que permite
cerrar cuestiones pendientes, afrontar la culpabilidad y el remordimiento, etc. También se puede
pretender que el paciente hable en nombre del fallecido
El psicodrama también es muy útil. Se busca que el paciente represente su propio rol y el rol de la
persona fallecida en una conversación con réplicas y contrarréplicas para resolver un conflicto. Unas
fotos del fallecido puede facilitar los objetivos de la terapia, esto busca que se suscite recuerdos y
emociones, además que se usa para centrar al diálogo con el fallecido en tiempo presente.
La asignación de tareas o deberes, asignar al paciente una tarea entre sesiones permite prolongar los
beneficios de una sola sesión semanal, generalmente es vigilar las emociones y prestar atención a las
cogniciones que las suscitan. Se deben revisar las tareas.

Los sueños en el asesoramiento y la terapia de duelo

Los sueños de una persona suelen reflejar el proceso de duelo y la tarea concreta a la que se enfrenta la
persona.
Los sueños pueden ayudar a integrar las emociones causadas por una muerte traumática de una manera
que a veces no se puede conseguir en estado de vigilia.
Además de ser útiles para señalar donde se ha estancado una persona, también permiten identificar qué
puede causar este estancamiento y porqué.
Algunas recomendaciones entorno a los sueños:
- Los sueños no tienen que incluir al fallecido para que sean reveladores
- Prestarle atención a los fragmentos de sueños
- Dejar que el soñadores explique el significado del sueño
- Cuando el paciente tiene una serie de sueños, se deberán buscar los temas subyacentes que los
vinculen entre sí
- Aniversarios, bodas, nacimientos pueden activar estos sueños
- Los sueños pueden dar cuenta de los vínculos de apego

Hay 3 tipos de cambios que nos ayudan a evaluar la eficacia de una terapia de duelo:
1. Cambios en la experiencia subjetiva: los pacientes comentan sentirse diferentes, con más
autoestima y menos culpa. También más abiertos a los sentimientos positivos hacia la persona
fallecida
2. Cambios de conducta: muchos pacientes manifiestan cambios observables en su conducta. la
conducta de búsqueda cesa, vuelven a salir de casa o inician relaciones
3. Alivio de los síntomas: los pacientes sienten menos dolores corporales