FORMULIR PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI ‘SELEKS! PENERIMAAN CALON TARUNA DAN TARUN! (SIPENCATAR) KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN 2022 NAMA LENGKAP 1 REFAALALAZ TEMPAT/TANGGALLAHIR : TRENGGALEK, 26 MEI 2004 NO KTP/NIK KK + 3503016605040001 JENIS KELAMIN 1: PEREMPUAN. AGAMA : ISLAM ALAMAT 1 RT.O14 RW 00S KELURAHAN WONOCOYO KECAMATAN PANGGUL KABUPATEN ‘TRENGGALEK NOHP : (082232363467 EMAIL : refaalalax@gmailcom Isilah seluruh Pernyataan dibawah ini dengan benar dengan cara membubuhkan tanda V atau V pada kolom "VA" atau “TIDAK™. NO PERNYATAAN JAWABAN s TIDAK ‘Saya menyetujul dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademnik 2022/2023. “Saya bersedia dikelvarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan Identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran. ‘Saya sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil dan/atau metahirkan. SIS) S alent Saya bersedia untuk tidak menikah selama mengikuti proses seleks! Penerimaan Calon ‘Teruna/Taruni Pola Pembibitan dan pendidikan pada Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan. al ‘Saya Bersedia untuk menaatl segala peraturen yang berlaku pada Perguruan Tings di lingkungan Kementerian Pechubungan. < | ‘Saya bersedia untuk diberhentikan dengan dak hormat jika melakukan tindakan krirminat antara fain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian, pernukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-tain), melakukan tindakan asusila atau penyimpangan seksual. NIA Saya bersedia membayer blaya penunjang akademik dan blaya permakanan sesusi dengan ketentuan Perundangan yang bertaku. + ~| Saya bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila dikemudian hari mengundurkan diri atau dikeluarkan. ‘Saya bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik indonesia (NKR!) atau atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. ‘Saya tidak pernah terlibat dan bersedia thdak akan pernah terfibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan terlarang, narkoba, zat adiktif dan psikotropika. Soya bersedia mengislformullr namnese dan mencertakan segala Rwayat penyakit vane | diderita, kecelakaan yang pernah dialami, cacat bawaan serta adanye kelainan. ‘Saya bersedia untuk dilakukan pemerlisaan Kesehatan | ({termasuk pengambilan urine dan darah untuk pemeritsaan HisAg, BUN, Creatinin, Pemeriksaan Narkoba, HIV, Tes Kehamilan untuk perempuan) serta pemeriksaan EKG, ‘Audiometri dan Foto Thorax oleh RS / Dokter yang ditunjuk BPSDM Perhubungan dalam rangka pemeritsaan Kesehatan. a AISI SIA | x | 4 Scanned with CamScanner[ No PERNYATAAN | noax t 13 | Saya setuju berkas hasil perneriksaan lengkap catatan medik basil pemeriksaan iaaehatan | tetap disimpan oleh Pihak Sekolah yang dituju dan menjadi hak Panitia Selekst Penerimaan Taruns/l. [2a [Saya setuju basil pemeri | oleh BPSDM Perhubungan berstfat final dan hasll pemeriksaan inl tidak dipertentangkan uv dengan hasil pemeriksaan lain diluar yang dilakukan oleh RS/Dokter selain tersebut diatas. 125 Saya setuju diberkan sank pldana atau dikeluarkan dari Pendidikan apabla memberixan | petunjuk yang keliru tentang kesehatan yang dapat membahayakan diri sendiri dan orang || ~ |_| tain yang pada akhirnya dapat merugikan Negara. pe] “Saya setuju hasil pemeriksaan kesehatan sesuai STATUS PRESENT (kondisi Kesehatan pada | |“ v Se x s iksaan Kesehatan yang dilakukan oleh RS/ Dokter yang ditunjuk saat pemeriksaan kesehatan dilakukan). 17 | Saya setuju untuk melepas Kawat Gig jika diterima sebagai Taruna/tarunt. LF a L- rangkaian tes dengan segala ketentuannye. 19 _| Saya tidak memilii Riwayat buta wma parsial maupun total. 7-20] Saya memiit tng! badan yang memenuhi persyaratan yang telah dtentukan dolam Vv i pengumuman penerimaan 'SIPENCATAR kementerian Perhubungan Tahun. 2022. 7Keterangan ia fawaban Kosong akan dlanggap “TIDAK” untuk seluruh pertanyean dan dianggap tidak memenuhl persyaratan administrasi. Saya menyatakan bahwe kelerangan jawaben yang saya si sudah benar dan tanpa paksaan deri pihek manaPu Apabia 6i kemucian hari temyata dtemukan bahwa Saya memberkan Keterangan jawaban yang fdek sesvat dengan keadaan yang sebenamya, Saya bersedia dikeluarkan dari Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungen tanpa mengajukan keberatan. Demikian pemyataan ini dibuat untuk dipergunakan sepertunya. Mengetahui Orang Tua {ABUBAKAR AZIS) Scanned with CamScannerSURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : REFA AL ALAZ ‘Tempat/Tgl Lahir : TRENGGALEK, 25 ME! 2004 No. KTP/NIK KK: 3503016605040001 Jenis Kelamin —:_PEREMPUAN Agama 2 ISLAM Alamat 2 RT 014 RW 00S KELURAHAN WONOCOYO KECAMATAN PANGGUL KABUPATEN TRENGGALEK No. Telepon/HP —: ‘082232363467 Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon ‘Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2022/2023 dan sanggup dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran/seleksi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘Trenggalek, 13 April 2022 Mengetahui, Orang Tua/Wall, at swembuat Pernyataan, (ABUBAKAR AZIS) (REFA AL ALAZ) Scanned with CamScannerSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) TIDAK BUTA WARNA. ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : REFAALALAZ TempalTanggal Lahir : TRENGGALEK, 26 ME! 2004 Nomor KTP + 9509016605040001 Alamat + RT O14 RW O05 KELURAHAN WONOCOYO KECAMATAN PANGGUL KABUPATEN TRENGGALEK Sehubungan dengan pendaflaran Seleksi Penerimaan Calon Tarunafi_ Kementerian Pérhubungan Tahun 2022, dengan ini menyalakan bahwa Saya tidak meiliki riwayat buta ‘warna baik parsial maupun total. Apabila di kemudian hari teryata dtemukan bahwa surat pernyataan yang Saya tandatangani lidak sesuai dengan keadaan yang sebenariya, Saya bersédia dikeluarkan dari Perguruan ‘Tinggi Kementerian Perhubungan tanpa mengajukan keberatan. Demikian pemyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. ‘Trenggalek, 13 April 2022 ; Mengetabui Orang Tua Yan + doy) pa.g}9§ aan is’ bl Bs (ABUBAKAR AZIS) (REFA AL ALAZ) Scanned with CamScanner