EGER EEEE a] | FICHADE WVESTIGAGION cuiwico EPIDEMIOLOGICA petal ess ‘covIb-19, No_ 001401 NOTIFIGAGION 1. Fecha notifcacin: Ld. 7 [actnst Adm: [—]MINSA 12. GERESA/DIRESAIDIRIS: [_JEsSalud 3. BESS: [_JFFAA/ PNP 5 Clasiioacion del cas07 Contimado [oJsespecnaso CpPrvado Probeble Fopescartaco Sins cevada JS) [No | Estudio de reinfeccién: (Se deberé completar ademés la seccion IX) Coeess Je jer jotws II-DATOS DEL PACIENTE 7 Apelidos y nombres: 3. N*Talefonor 9. Fecha de nacimiento 7. TOEdad: Tipo edad Janos IMeses [—]oias /1.Sexo: [_]Masculino _~[-—]Femenino 12.Tipo de documento Ne saPece: ‘Ta 18.Einiaoraza [_—]Meslzo [2pandino Pudblo etrico: [asiatico descendionte = ]Indigena amazénico Pueblo etnico: LEaatrodescensiente ote: /16.Nacionalidad (fPemano = [JE xtranjero Pais de nacionalidad 7.Migrante es [oN Peis de origen 18. Direcciin de residoncia actuat Pals: Departamento: Proving Distito: Tipo de vie: Alameda] 5 Pasaje F de puerta 2Avenida " L] 6.0tros Nombre de la via 3.Calle 7.No indica/No responde auirén ‘Agrupamionto urbanolruat 1. Asentamiento Humeno 4. Urbanizaci6n 2, Asaciacién 5.0tr0s 3.Grupo 6.No indica/No responde Nombre del agrupamiento urbano/rural: Manzana: Block: Interior: Kilémetro: ote: feferenci Ill ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS 19. Tipo de caso: TL Jsintomatico Wasiniomatico }20.Fecha de inicio de sintomas: ff 21 Fecha de inicio de aislamiento: J. 2.Sintomas: Nos Matestar goneral Dolor de oido Door de gageria Diarrea Ieitablidadlcontusion ICongestiin nasal Nauseasivomitos Dolor muscular Difcultad respiratoria. Cefalea Dolor abdominal Fiebre Anosmia Dolor de pecto lEscalorio jAgeusia Dolor de ariculaciones JOtes, especifar: 23. Signos: IExudado feringoo Disnealtaquipnea Halazcos enormales en radiografia Inyoccién conjuntval | Auscultacisn pulmonar anorm. Hallazgos anormales en ecografia IConvusion Halazgos enormales en tomografia. JOtes, especiicar: Hallazgos enormates en RMN [2& Gondiciones Ge comorbidad o Taclores de wesgo Mayor de 65 nos Post parolaborto (<6 semanas 0 < 42 dias) |Enfermedad cardiovascular (inluye hipertensién) Diabetes Melitus (Tipo | Il) lEnfermedad cerebro vascular |Sindrome de Down lObosidad |Embarazo (Edad gestacion Inmunodeficiencia(incluye VIH) Enfermedad renal cronica [Enfermedad pulmonar cronica [Cancer Receptor de trasplante de érganos yio colulas madre sanguineas |Otros, especiicar Fecha de culminacién del embarazo ion Trabajador de Salud > Sies trabajador de salud, especifear profesion: Pots IMesico [Laboratorista Militar lEnfermera Fécnico en enfermeria lEstuctante JObstotra loves Otros expectcar 25, Lugar detrabajo FESS,[27 {Ha lenido contacto drecto con un caso sospecioso, probable o confirmado en los 14 dias previos al inicio Ge sintomas? Tos) [JNe — [_]Desconecido Sila respuesta 6s si, marque segin corresponda: JEntomo'de salud Entorno familia: IEntorno labora \casa de reposo |Gentro pentencario. Jabergue [Desconocido JOvros, espectiaue 28. ¢ Vacunado contra la COVIO-197 si No 1 dosis Fecha’ Tpovacuna = 2° dosis Cl Fecha Tipovacuna = Ld Dosis avicional (Fecha [= } tipo vacua = Fd TV. HOSPITALIZACION (Si fue hospitalizado, complete la siguiente informacién) [28 Hospitalizado: Si No 30. Fecha de hospitalizacion: 31.Nombre del Hospital: 32. Tipo de seguro: 33.Referido: = LT T]he Referencia do origon: Fecha de referencia: 4, Diagnésticos de ingreso retacionado @ GOVID-19 cs cr 36. Signos presentados en la hosptaizacion IConvusion coma Hollazgos anormales en radiogratia Disneatizquipnea |Auscultacion pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecograta, Jotce,especitcar: Hollazgoo anormales en omograia Hallazgos anormales en RMN Lugar de hospitaizacion Fecha degteso Fecha de alta 96. Servicio: [___]Unidad de Cuidados Intensivos [[Junidad de Cuidados Intermecios Hi HH (Trauma shock [“Jsala de aistamiento 7 ote 87. gE paciente estuvo en verilacion mecinioa? Cosi Jho — Joesconoci 38. ZEl caso estd o estuvo intubado en algiin momento durante la enfermedad? Cosi ne 39. 2Elcaso tiene o tuvo diagnéstico de neumonia durante la enfermedad? cos CIN | 10. 21 pacionteprosonto JAAS? Cos so pe sconceido V. CONDIGION DE EGRESO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO. 44, Motvo de Egreso: (Jata medica [Ala wuniara —[—]Retenao ToFateciae 42, Focha do alta, si apica ! 43, Fecha de referencia, si aplca: Vi. EVOLUCION DEL PACIENTE 44, Evolucién del paciente: L__]Recuperado [JFavorable L_Jdesfavorabe L_ }Fatlecido Vil. MUERTE ASOCIADA A COVID-19 -SIEL PACIENTE FALLECIO CONSIGNAR ESTA SECCION a6. Fecha de defuncion siapicas =< 7 46.Hora de dofuncom 47. Lugar de defunct: (Sprospita etna TJvivienda [Centro do aislamionto tomporal (Ieentro pentenciario Via publica Totes 4, Clasiicacién dela muerte por COVID=T9 |Mueite sospechosa de la COVID-19 en investigacion) Fiver soroovio ts (Mterte por No CoviD-19 49. Crterio de ta Muerte por COVID-19 Tt. Wiolsgico T2-sero [3 Radiotsico [14. Noxo epidemictigico [E=I6. invostigacién epidemiolégica Fs cinco C27 sinaver Vil LABORATORIO (correspondiente @ evento actual). 0. Prueba Molecular Resutado Fecha de Tema de Muestre:_/__|__ Tipo de Muesta Fecha de resutado:_/__/. LT pPositivo 51. Pruoba Antigénica Nogativo Fecha de Toma de Muestra:_J__|__Tipo de Rivestra:, Fecha de resulade:_/_J._ Positive 152. Secuenciamiento genético: TJsi [JNo TC negativo 53. Motive de solictuds 54, Linge DX REINFECCION Primera infeccién (Antecedentes): 55, Prosontdsintomas os: 66. Fecha ¢e Inicio de Sintomas: [Jno 57. Prucba confirmatoiainicat «(FE =]Prueba molecular $8. Fecha de resultado: Lo [Ebprueba antigénica 58. lasiicacion do la rinfeccion (Prueba serotégica [JReinteccién sospechosa [Reintoocién probable [ERreinteccisn confmada EINVESTIGADOR [an Persea evi lana a fiche