t SAN LUIS MEDIC CENTRO DE SALUD INTEGRAL FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA. COVID-19 de Registro = | Tipo de documento ( )ONI (x )Camet de Extranjeria ( ) Pasaporte Numero de documento [14115450 Gelular_| 816007084] Edad zn Sex) CM Nombres ‘Apellido Paterno Apellido Materno JOHAN FELIPE DIAZ GIL, Direcci6n FEC NAG: 25-01-79, PROL. LONDRES LAS MALVINAS 415 Departamento Provincia Distrito ICA, ICA, TATINGUINA Nombre del ESS: SAN LUIS MEDIC S.A.C RENIPRESS: 24983 2Es personal de salud? ( SI (X )NO Cust eTiene sintomas? ( ) Si (X )NO Fechade inicio de sintomas:_/_/ Marque los sintomas que presenta Tos Fiebre! escalotrio. Cefalea Dolor de garganta Walestar general Tritabiidad? confusion ‘Congestion nasal Diarrea Dolor Dificultad respiratonia Nauseas/ vomitos Otros: SEGURO: SI(_) NO(X ) TIPO: Fecha de ejecucion de la prueba répida:_07_/_09_/ 2020 Procedencia de ta de diagnéstco Llamada al 113] | Contacte con caso confirmado | | Persona exiranjero (migraciones) De FESS Gontacio con caso sospechoso | _| Personal de salud ‘ire provizado_| | POR TRABAJO Resultado de la PRIMERA PR Resultado de la SEGUNDA PR, ¢ tener como resuitado de la pi (Reactive IgM () Reactivo ig (Reactive 1g () Reactive ig ; ( )Reactivo IgMigs (Reactive igiies NCO Ses lO tiga (| X_) No Reactivo NEGATIVO ( .) No Reactive, CMP op sch ( )ewatido 203g CClasificacion Clinica de Severidad: ( X ) Leve ( )Moderado ( ) Severo 07:38 AM EEL paciente presenta alguna condicion de riesgo? (_)SI_(X_) NO Cual?: Nombres y Apelidos: _ Shella Solis Conislla Namero de DNI: 44352422 formato de registro individual impreso se debe registrar en el formulario web ‘FORMULARIO INTEGRADO: F100 F200 F300” que se encuentra en la pagina :Ihweb.ins.gob.pelpr