14 SAN LUIS MEDIC CENTRO DE SALUD INTEGRAL FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA. COVID-19 N° de Registro C22 Tipo de documento (X)DNI ( )Cametde Extranjeria ( ) Pasaporte Numero de documento 77967 [tata] 330535768 Edad a exo Tow Nombres {Apellido Paterno Apellido Materno ELBER RODRIGO | HUAMANI CURE Direccién ‘CALLE LOS PROCERES 529 MZ, DI LT. 08 Departamento Provincia Distrito ICA. TCA TATTINGUINA Nome dl EES: SAN LUIS MEDC $.A¢@——_______________ RENIPRESS: 2Es personal de salud? ( ) SI ( X )NO cual: ZTiene sintomas? ( )Si ( X )NO Fecha de inicio de sintomas: larque los sintomas que presenta: Tos Fiebre! escalohio Cefalea Dolor de garganita Walestar general Tertabiidad/ confusion ‘Congestion nasal Diarrea Dolor de espalda Dificutad respiratoria Nauseas! vomitos Oiros: SEGURO: SI(_) NO(X) TIPO. EOL Fecha de ejecucién de la prueba répida:_07 /_09 _/ 2020 Procedencia de a soicitud de diagnéstico: Tiamada al 113 | | Contacto con caso contimado | | Persona edranjero (migraciones) De EESS ‘Contacto con caso sospechoso |_| Personal de salud ‘Otro priorizado POR TRABAJO Resultado de la PRIMERA PR Resultado de la SEGUNDA PR, en caso de tener come resultado de la primera (Reactive ig (oy Reactive ight ( )Reaative ig (Reactive igo . ( ) Reactivo IgM/igG ( } Reactive Migs CRUCE ECAROS I iLO Wn coe (x. JNoReacive - NecaTivo (No Reactva MeDico genset Invalid {> oo-20 ant CMP 26096" Clasifcacién Clinica de Severidad: (X ) Leve ( )Moderadé ( ) Severo ccondicién de riesgo? (_) SI NO cual 2 Nombres y Apelidos: _Sheyla Solis Conisiia Namero de DNI: 44352422 Este formato de registro individual impreso se debe registrar en el formulario web /“FORMULARIO INTEGRADO: F100 F200 F300" que se encuentra en la pagina https:/lweb.ins.gob.pe/pr