y] i SAN LUIS MEDIC CENTRO DE SALUD INTEGRAL FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA. COVID-19 ° de Registro EASES Tipo de documento (X )DNI (x )Camet de Extranjeria ( ) Pasaporte Numero de documento Celular |__~-s8078a28 Edad wo J om Nombres Apellido Paterno Apellido Materno EDWIN MELGAR TUEROS Direocion [CALLE WASHINGTON U-33, Departamento Provincia Distrito ICA, ICA TATINGUINA Nombre del EESS: SAN LUIS MEDIC S.A. RENIPRESS: 24983 2Es personal de salud? ( ) SI (X )NO cust Tiene sintomas? (SI (X )NO Fecha de inicio de sintomas:_/_/ Marque los sintomas que presenta: Tos Fiebre! escalotrio Cefalea Dolor de garganta Malesiar general Trrtabiidad confusion Congestion nasal Diarrea Dolor Dificultad respiratoria ‘Nauseas! voritos Otros: SEGURO: SI(_) NO( X) TIPO: EEE Fecha de ejecucién de la prueba répida:_07_/_09_/ 2020 rocedencia de la solicitud de diagnéstico: Uamada al113_| | Contacto con caso confirmade |_| Persona exiranjero (migraciones) De EESS ‘Contacto con ease sospechoso | _| Personal de salud ‘Otro prioizado_|~ | POR TRABAJO Resultado de la PRIMERA PR Resultado de la SEGUNDA PR, en caso de tener como resultado de la primera (Reactive 19M () Reactvo igM (Reactive igs (_) Reactive ies ( X _) Reactive iaMiigs () Reactivo ighiig (No Reactivo ( )NoReacivo cei (invalid IG Clasifcacién Clinica de Severidad: ( X ) Leve ( )Moderado ( ) Severo 08:77AM CMP 204g. ~ LE! paciente presenta alguna condcién de desgo? (_)SI_(X )NO Cua!” PENGUIN Nombres y Apelidos: _ Shella Solis Conislia Namero de DNI: 44352422 iste formato de registro individual impreso se debe registrar en el formulario web ‘FORMULARIO INTEGRADO: F100 F200 F300” que se encuentra en la pagina ittps:/iweb.ins.gob.pelpr