KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH SUMATERA SELATAN RESOR KOTA BESAR PALEMBANG Jalan Gu H. Bastari No. 01 Palembang 30252 Nomor : 07 -0038536 SURAT. Nomor : SKCK / YANMAS / Diterangkan | ini bahw: This isto cern that Jenis Kelamin Kebangsaan ‘Nationality n igion ‘Tempat dan tl lahir Place ansd date of birth ‘Tempat tingual sekarang Current address Pekeraan Occupation ‘Nomor- Kartu Tapia Penduduk ‘Nomor Paspor/KITAS/KITAP* Passport KITAS KITAP number Rumus siik jar Fingerprints Formula Setelah diadakan penelit ERA! POLICE RE‘ 33.395. /X1/YAN.2.3/ 2020 / SAT INTELKAM HAFIZA KHORADIVAHL PEREMPUAN INDONESIA ISLAM BEKASI, 08 NOVEMBER 1994 JL SUKABANGUN LR TEMBUSAN NO 2148 A RT 72 RW 09) PALEMBANG 1671064811940015 kan surat keterangan ini yang didasarkan kepada : As of screening through the issue here of by virtue of a ie Existing Police record b. Surat Keterangan dari Kepala Desa / Lurah Information from local Authorities n The bearer here of pro selama ia berada di Indonesia dari ot do be involved in any criminal cases 08 NOVEMBER 1994 During his her stay in Indonesia from Sampai dengan Untuk keperluan / menju® for the purposer Berlaku dari tanggal Valid from ‘Sampaidengan Apabila dikemudian hari ‘Ybs terlibat kejahatan / Pelanggaran, SKCK ini dinyatakan tidak berlaku (Ufthe future is concerned mvolved in the crime _ violations SOK texdeclarey ysatid nei Jane Aida gory 03 NOVEMBER 2020 Keterangan ini iberikan berhubungan dengan permohonan This certificate ts issued at the reatiest to the applicant PEMBERKASAN CPNS SS ROVER IEER att TIDAK UNTUK KE LUAR NEGERT 03 MEI 2021 ‘Not to abroad Dikeluarkan di PALEMBANG Issued in Pada tanagal (03 NOVEMBER 2020 POLISIAN RESOR KOTA BESAR PALEMBANG SATUAN INTELK MISARIS POLISI NRP 76071003,