BỆNH HỌC MIỆNG 2

TÀI LIỆU CỦA THẦY VI (BV RHM TPHCM)

PHUONG NGHI NGUYEN BA
 1

Đề cương Bệnh học miệng – hàm mặt 2

Nguồn: Thầy Vi (BV RHM TPHCM)

Bệnh hạch lympho vùng cổ mặt ...................................................................................................................... 2

Bướu phần mềm vùng miệng hàm mặt ......................................................................................................... 11
Bệnh ngoài da và biểu hiện miệng ................................................................................................................. 23
Nhiễm trùng răng miệng ................................................................................................................................ 37
Viêm xương hàm ............................................................................................................................................ 48
 2

Bệnh học miệng – hàm mặt 2

BỆNH HẠCH LYMPHO VÙNG CỔ MẶT

I. Đại cương
1. GP, Sinh lý, mô học hệ bạch huyết
- Bạch huyết: là chất lỏng trong suốt gồm tế bào lymphocytes, plasma rò rỉ ra ngoài.

- Mạch bạch huyết: là hệ thống ống chạy khắp cơ thể: mạng lưới bạch huyết phong phú
hơn mạch máu. Trong quá trình lưu chuyển suốt cơ thể, bạch huyết đi qua các hạch
huyết và lọc tại đó. Đến vùng cổ thì dổ vào tĩnh mạch dưới đòn và trở lại thành huyết
tương máu. 70% mạo mạch bạch huyết nằm ở gần/ dưới da (niêm mạc), 30% ở sâu,
chủ yếu bao quanh các cơ quan.

- Hạch bạch huyết: có hình tròn/hạt đậu, có khoảng 600-700 hạch, kích thước 1 - 1,5 cm,
phát triển cho đén 8-12 tuổi rồi teo dần ở gia đoạn dậy thì => Hạch bình thường không
sờ được.

2. Hệ thống bạch huyết đầu-mặt-cổ

2.1 Hạch bạch huyết vùng đầu mặt
Gồm 7 nhóm chính:
- Nhóm hạch má
- Nhóm hạch mang nông
- Nhóm hạch mang tai sâu
- Nhóm hạch sau tai
- Nhóm hạch chẩm
- Nhóm hạch dưới hàm
- Nhóm hạch sau hầu

2.2 Hạch bạch huyết vùng cổ

Gồm 6 nhóm theo Robbin:
- IA: nhóm dưới cằm. Dẫn lưu môi dưới, sàn miệng, đầu lưỡi, da vùng má.
- IB: nhóm dưới hàm. Dẫn lưu lưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm, miệng, môi.
- II: nhóm hạch cảnh trên
- III: nhóm hạch cảnh giữa
- IV: nhóm hạch cảnh dưới
- V: nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau
- VI: nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước
 3
Lý do đến khám:
II. Khám bệnh nhân có hạch cổ mặt là yếu tố làm bn
1. Hỏi bệnh đến với mình.
1. Bệnh sử:(giúp chẩn đoán đến 50%)
- Thời gian từ khi nổi hạch đến khi thăm khám Hỏi: có sdung
- Kích thước hạch: lúc phát hiện -> lớn dần (nhanh/chậm,…), ko đổi, nhỏ dần,.. thuốc ko?
- Số lượng hạch: tăng/giảm => hiệu quả sau
- Tính chất: mềm, chắc hay cứng khi uống?
=> đánh giá tốc độ
- Các triệu chứng kèm theo: sốt, mệt mỏi, gầy sút,… phát triển của
- Đau: khi sờ hay tự nhiên đau, đau về đêm bệnh
Hay không đau nhưng cảm giác khó chịu, căng tức, vướng,..
- Các triệu chứng bệnh lý nghi ngờ gây hạch bệnh: vết thương da-niêm, phát ban,..

2. Tiền sử:
- Cá nhân: tiền sử bệnh, sử dụng thuốc
- Gia đình: có người bị bệnh truyền nhiễm, bệnh lý hạch,…
- Xã hội: vùng dịch tể, nghề nghiệp liên quan

2. Khám hạch
Kỹ thuật và nguyên tắc:
- Khám cân cơ vùng khám phải chùn xuống
- Theo 1 thứ tự từ trên xuống: đầu, cổ, nách, bẹn,… gan, lách…
- Khi phát hiện hạch bệnh cần khám kỹ cơ quan liên quan và cùng cơ thể mà hạch đó
dẫn lưu.

Thao tác khám hạch vùng đầu mặt cổ:

- Bn ngồi đối diện bs
- Lần lượt sờ nắn từ vùng chẩm, quanh xương chủm, sau tai, trước tai, vùng dưới hàm,
dưới cằm, dọc theo bờ trước, bờ sau ức đòn chũm, hố thượng đòn

- Khám hạch dưới cằm, dưới hàm: bn phải hơi cuối đầu để chùn cơ. Ngón cái tỳ lên má
bn, 4 ngón còn lại sờ nắn vùng dưới hàm để khám hạch.

Khám hạch:
- Nhìn: màu sắc da vùng hạch: có đỏ ko? Nếu hạch to nhiều có thể lồi lên dưới da.
- Sờ: dùng đầu các ngón tay (ko dc dùng 1 ngón)

CẦN XÁC ĐỊNH:

- Vị trí, số lượng hạch
- Kích thước
- Bờ: bề mặt nhẵn hay lổn nhổn, bờ đều rõ hay ko?
- Mật độ hạch: cứng chắc, căng mềm, mềm nhũn?
- Tính di động: di động tốt, vừa phải, ko di động (lan và dính mô xung quanh)
- Bề mặt phủ: bình thường, đỏ, tím, lổ dò, lở loét,…
 4

3. Đặc tính hạch

Hạch bình thường:
- Ko sưng nóng đỏ đau,, bề mặt da vùng hạch bình thường.
- Số lượng ít, chỉ có ở 1 hay vài vùng
- Kích thước ko lớn (<1cm) => có thể ko sờ được.
- Bờ đều, ranh giới rõ, bề mặt nhẵn
- Mật độ căng, ko rắn chắc, ko lùng nhùng
- Di động, ko dính vào tổ chức xung quanh
- Ko tăng về kích thước, số lượng

Hạch bệnh lành tính:

- Có thể có hoặc ko có sưng nóng đỏ đau (or chỉ căng tức, đau tăng khi sờ)
- Số lượng thường ít
- Kích thước có thể >1cm
- Ko tăng hay tăng chậm về kích thước lẫn số lượng
- Bờ đều, ranh giới rõ, bề mặt nhẵn
- Mật đồ mềm đến chắc, lùng nhùng (abcess)
- Di động dễ, ko dính vào tổ chức xung quanh

Hạch bệnh ác tính:

- Đau tự nhiên, đau tăng về đêm.
Tuy nhiên hạch trong bệnh bạch cầu/ hạch ác tính thời kì đầu có thể ko đau.
- Số lượng ban đầu ít, sau tăng nhiều
 Tăng nhanh về kích thước, số lượng
- Kích thước lớn, càng lớn thì tính chất ác tính càng cao, or ban đầu nhỏ, sau lớn dần.
- Bờ ko đều, ranh giới ko rõ ràng, bề mặt lổn nhổn, ko đều
- Mật độ cứng chắc (như đá), có thể lùng nhùng do bị áp xe
- Hạch kém di động
** Tuy nhiên phải luôn cẩn thận với hạch ác tính thời kì đầu vì chưa có đẩy đủ tính chất của
hạch ác tính.

Hạch chưa xác định rõ bản chất:

Tất cả hạch chưa xác định rõ thì ko được chủ quan, phải làm xét nghiệm hỗ trợ và theo dõi chặt
diễn biến. => wait and see.

4. Cận lâm sàng: Chỉ định theo hướng chẩn đoán lâm sàng
1. XN máu:
- CTM
- Chức năng gan
- VS
- Huyết thanh học:
o Tuberculin (lao)
o CDRL, BW (bệnh giang mai)
o Paul-Bunnell (mononucleosis) (bệnh BC đơn nhân nhiễm khuẩn do EBV)
o Kveim test (bệnh sarcoidose) _ a skin test used to detect sarcoidosis
 5

2. Các XN hình ảnh:

- Xray phổi, lồng ngực
- CT scan, MRI
- Siêu âm
- Chụp bạch mạch (lymphography)

3. Xét nghiệm vi thể

- Chọc hút hạch (FNA) làm hạch đồ
=> dễ làm và có giá trị xác định bệnh lý hạch to.

Hạch đồ bình thường Hạch đồ bệnh lý

90-98% lymphocyte
<4% monocyte và tổ chức bào
<3% lymphoblaste và prolymphocyte
- Nhiều BC trung tính, BC trung tính thoái hóa, đại thực bào
 hạch viêm cấp
- Có tb Langhang, tb dạng biểu mô, chất bả đậu
 hạch lao

<2% plasmablaste và plasmocyte - Có tb Reed Sternberg, tb N,E, tương bào, tb lympho

<1% tb lưới võng
Và 1 số ít bạch cầu trung tính, toan
tính do máu ngoại vì lẫn vào khi chọc
hút.
 bệnh Hodgkin
- Nhiều plasmablaste, plasmocyte bất thường
 bệnh Kahler
- Nhiều tb lymphoblaste quái dị
 bệnh u lympho ác tính non – Hodgkin

- Nhiều leucoblaste
 bệnh bạch cầu cấp

- Có từng cụm tb hình thái bất thường (ko phải là tb của hạch)
 K di căn hạch

- Chọc dò xương ức: nếu nghi ngờ hạch trong bệnh UT máu
- Gỉai phẫu bệnh: mổ lấy hạch rồi đem làm GPB

III. Viêm hạch: bệnh lý lớn nhất của hạch sờ được

Phân loại theo: GPB, GPH (vị trí), nguyên nhân.

1. Phân loại theo GPB:

1. Hạch viêm cấp
- Viêm hạch đơn thuần: hạch sưng nóng đỏ đau, nhưng di động dễ dàng.
ĐT = kháng sinh.

- Viêm hạch chảy mủ: TC tại chỗ, toàn thân trầm trọng hơn.
Hạch cổ dính lại, trung tâm hơi mềm, lùng nhùng, hạch có mủ, xung quanh hạch viêm
phản ứng  dò mủ.
ĐT = kháng sinh + rạch thoát mủ. Viêm cấp: tiến triển nhanh, lớn
ngay từ đầu (hôm trước hôm sau)

Tân sinh ác tính: tiến triển lớn

nhanh từ từ trong vài tuần/ tháng.
 6

2. Viêm tấy hạch

- Là tiếp theo sự nhiễm khuẩn và viêm làm mủ or ngay từ đầu, mô tb quanh hạch bị
viêm tấy.
- TC toàn thân rất trầm trọng: sốt cao, ớn lạnh, đau lan tỏa âm ỉ.
- Tại chỗ: viêm tấy lan rộng và nhiều khi ở sâu bên trong, sau 4-5 ngày có thể vỡ mủ.
- Có thể dẫn tới nhiễm trùng lan tỏa toàn thân.
ĐT = KS + rạch thoát mủ.

3. Viêm hạch mạn

- Do viêm hạch tái phát nhiều lần or mãn tính từ đầu, ko có viêm quanh hạch
- Hạch rắn dai, di động, ko đau, ko có TC chức năng
- Hạch tăng sinh mãn tính thường cho phản ứng đối với viêm đặc hiệu.

2. Phân loại theo giải phẫu học Vùng hạch dưới hàm gồm
1. Viêm tấy hạch dưới hàm nhiều thành phần mạch máu,
- Thường gặp nhất thần kinh, hạch.
- Khối sưng ấp đầy rãnh xương hàm dưới - Hạch: nằm dưới cơ
- Chẩn đoán phân biệt: hàm móng
o Viêm tuyến dưới hàm: sờ nắn sàn miệng bth - Tuyến dưới hàm: nằm ở
o Viêm mô tế bào: bề mặt xương, đáy hành lang bình thường bờ sau cơ hàm móng
Pp khám hạch dưới hàm: có cách khám bằng 2 ngón (1 trong – 1 ngoài miệng)

2. Viêm tấy hạch dưới góc hàm

- Khối sưng xóa lõm sau góc hàm, khó sờ nắn vì khuất dưới cơ ức đòn chũm
- Nếu to, sờ nắn thành hầu – khối sưng dai, đau, đẩy amidan ra phía trước
- TC: đau dữ dội, nuốt khô, cứng hàm, cứng cổ
- Tiến triển: hạch viêm tấy có thể dò mủ ra ngoài da or vào trong các khoang mô tế bào ở
cổ xuống trung thất, or gây tai biến mạch máu.
- Chẩn đoán phân biệt: viêm tuyến mang tai, viêm xương chũm, viêm tấy quanh amidan

3. Viêm tấy hạch dưới cằm

- Hiếm, thường do nhiễm trùng da
- Chẩn đoán phân biệt: nang nhiễm khuẩn ở sàn miệng, nang dạng bì bội nhiễm, viêm mô
tế bào vùng dưới cằm

3. Phân loại theo nguyên nhân

Gồm các nguyên nhân sau:
1. Vi khuẩn ko đặc hiệu 4. Hạch do kí sinh trùng
2. Hạch lao 5. Hạch do nhiễm virus
3. Hạch giang mai 6. Bệnh sarcoidose

1. Do vi khuẩn không đặc hiệu

- Có đường xâm nhập có thể từ da loét (nhọt), niêm mạc và họng
- Do bệnh lý vùng miệng nhiễm trùng ở nướu, viêm quanh thân răng, túi nha chu, viêm
nướu viền, nhiễm trùng do răng, viêm loét niêm mạc miệng.
 7

- Lao nguyên phát: bờ rách, ko

2. Hạch lao đau, ko lành thương khi chữa
- Hạch cổ cùng 1 bên: rất nhiều hạch, theo chùm hay chuỗi = kháng sinh, kháng viêm
- Hạch rắn, nhỏ, di động, không đau (hạch lạnh), tồn tại rất lâu
- Tuần thứ 3, hạch mềm ra và tạo lỗ dò (dò bã đậu) - XN tìm BK: là xn tìm trực
- Tuần thứ 5, lỗ dò tồn tại rất lâu (khoảng 18 tháng) và lành sẹo khuẩn lao (Bacille de Koch)

- Chẩn đoán xác định: tiêm tuberculin, chọc hút hạch để tìm BK, dựa vào tiền sử hoặc bị
nhiễm lao ở 1 vùng trên cơ thể (phổi, đường tiểu, màng não, xương)
- Chẩn đoán phân biệt: hạch thông thường do viêm nhiễm.

3. Hạch giang mai

- Ít gặp ở miệng
- Hạch theo sau săng giang mai thời kì I: hạch chắc, ko đau, ko làm mủ, xuất hiện với
săng (chanré) và tồn tại rất lâu sau khi săng mất
- Hạch giang mai thời kì II: hạch nhỏ di động, hay ở vị trí đặc biệt: sau chủm, ót, ĐM cổ.

- Chẩn đoán: chọc hạch có xoắn trùng, phản ứng BW (1 loại test thường dùng để chẩn
đoán bệnh giang mai)

4. Hạch do kí sinh trùng

- Đa số ko có triệu chứng, vài bn sốt nhẹ, mệt mỏi
- Hạch có kích thước vừa phải, rắng, ko đau, ko viêm quanh hạch, <3cm

5. Hạch do nhiễm virus

- Bệnh Rubella (sởi Đức): nổi hạch chẩm, cổ, bẹn; ấn đau, hạch xuất hiện trước khi nổi
ban ngoài da, tồn tại sau khi ban lặn vài ngày.
Biến chứng: dị tật, thai chết lưu 3 tháng đầu.

- Bệnh mèo quào: nhiễm khuẩn qua vết cắn, cào của mèo.
Tại chỗ nổi ban sẩn/loét, vài tuần sau sốt, nhức đầu, mệt mỏi, nổi hạch vùng sưng to,
đau, có thể mưng mủ. Hạch tồn tại rất lâu (2-6 tuần).
Bệnh tự lui, ko cần điều trị.

- Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn: nghi ngờ do EBV, bn từ 16-30t
Bệnh nhân sốt, sưng hạch trong 5-6 ngày, đầu tiên sưng hạch cổ -> nách và bẹn, viêm
thanh quản và amidan, có thể nổi ban ở da. Gan to, lách to.
Ở miệng, viêm nướu cấp, viêm miệng kiểu herpex. Có những điểm xuất huyết ở khẩu
cái, là dấu hiệu chuẩn đoán sớm của bệnh trên lâm sàng. BC tăng 10,000-25,000, tỷ lệ
monocytes 40-80% (giá trị bth 1-4%).
Ranh giới giữa KC cứng và mềm có xuất huyết.

6. Bệnh sarcoidose (bệnh u hạt)

- Là bệnh ko xác định được là ác hay lành tính
- Các u hạt lành tính có ở khắp nơi trên cơ thể
- 10-40 tuổi chiếm 70-90% số ca bệnh
- >50% ca phát hiện tình cờ qua bất thường trên phim Xray ngực, tổn thương = lao phổi
 8

Thương tổn đa cơ quan gồm:

- Hạch bạch huyết: sưng to, rắn, dai, thường ở cổ và ngực, có thể ở dưới cằm, nách,
vùng bẹn
- Phổi: khó thở, khò khè ho khan, tức ngực
- Da: tổn thương dạng u, loét, bạch biến, thường gần mũi, mắt
- Ngoài ra còn có ở: Mắt; Xương khớp; Gan và lách
- 80% tự khỏi, số ít gặp suy hô hấp mãn
- Điều trị: prednisone, methotrexate, azathioprin

IV. Bệnh ác tính:

Là bệnh lý xuất phát từ sự tăng sinh ko kiểm soát được của các tế bào dòng lympho.
Ung thư hạch bạch huyết gồm 2 loại chính: Hodgkin và non-Hodgkin

1. Hodgkin Lymphoma
Nguyên nhân chưa rõ
Lâm sàng:
- Nam > Nữ
- 50% bn có một hay một nhóm hạch, di động, ko đau, khá chắc, ở cổ hay trên đòn
- Hạch phát triển rất nhanh về kích thước – số lượng, lan nhanh sang vùng khác: cổ 
trên đòn  nách,bẹn
- 50-60% bn có hạch trung thất, mạc treo
- TC toàn thân, bệnh tiến triển thành từng đợt, mỗi đợt sốt, ngứa, đau, số lượng hạch
tăng rất nhiều, lách to.

- XN máu:
o VS tăng (xn đo tốc độ lắng HC)
o BC 10.000-20.000, đặc biệt bạch cầu N và E.
- Chẩn đoán xác định = sinh thiết hạch và GPB.

Mô học: hầu hết các dạng bệnh Hodgkin đều có

- Tb lympho ác tính
- Các tb viêm ko tân sinh, đại thực bào, bạch cầu ái toan, tương bào
- Tb Reed-Sternberg có giá trị chẩn đoán cao (phải có trong chẩn đoán), tế bào kích
thước lớn, nhân 2 thùy (tế bào Dorothy hình đầu cú vọ), mỗi thùy chứa nhiều tiểu hạch,
ái toan, nhiễm sắc chất có dạng mụn nước, tập trung ngoại vi.
- Điều trị: xạ trị, hóa trị tùy giai đoạn
- Tiên lượng: 75% tái phát sau 3 năm, 5% tái phát sau 10 năm
 9

2. Non-lymphoma Hogkin
Gồm 1 nhóm lymphoma khác nhau về bệnh sử, lâm sàng và đáp ứng khác nhau với điều trị,
tiên lượng.
Dịch tễ gấp 4 lần Hodgkin
Nam > nữ

Lâm sàng:
- TC toàn thân: sốt kéo dài, ho, khó thở, đau ngực, đau chừng bụng, mệt mỏi, sụt cân
- Hạch sưng to  bn khó thở, khó nuốt, đau tai
- 60-70% có hạch ngoại vi: hạch cổ, bẹn, nách, khuỷu tay và khá chắc
- Tốc độ phát triển của hạch phụ thuộc loại lymphoma và mức độ biệt hóa
- Vị trí ngoài hạch: lớn từ từ ko triệu chứng 1 thời gian trước khi có chẩn đoán
- Đầu cổ, vòng Waldeyer và mô lympho ở niêm mạc miệng
- ST nguyên phát ở miệng thường ko có triệu chứng, có thể loét niêm mạc bên trên
- Xương là vị trí nguyên phát: tiêu xương, răng lung lay, đau, sưng, tê môi, gãy xương
bệnh lý.

- Điều trị và tiên lượng phụ thuộc chẩn đoán mô học và khối lượng sang thương.
o Khám kỹ vòng Waldeyers và soi thanh quản
o Nội soi đường tiêu hóa trên
o Chọc dò tủy sống và khảo sát tb học dịch não tủy
o CT, MRI ngực bụng
o Siêu âm bụng
o Sinh thiết hạch

Mô học
Nhìn chung có 2 nhóm: dạng nang và dạng lan tỏa
- Dạng nang: tb ác tính sắp xếp thành nang đều đặn trong hạch và ở vị trí ngoài hạch
- Dạng lan tỏa: tb bất thường ko tụ tập mà lan tỏa đồng đều trong hạch hay vị trí ngoài
hạch + cấu trúc của hạch bị xóa.

- Điều trị: xạ trị - hóa trị tùy giai đoạn

- Tiên lượng: >50% khỏi bệnh nếu điêu trị triệt để

3. Bệnh bạch cầu mạn

Lâm sàng
- Thường xảy ra ở người trung niên, lớn tuổi
- 20% phát hiện khi thử máu định kỳ, ko triệu chứng
- Sốt nhẹ, mệt mỏi, ra mồ hôi đêm, đau xương ức
- Hạch to, lách to (cảm giác đầy bụng)
- Xanh xao, chảy máu cam
- Khi bệnh tiến triển: suy tủy, nhiễm trùng cấp, thâm nhiễm da, đổ mồ hôi, sụt cân, hạch,
lách to

Chẩn đoán:
- Bạch cầu tăng 20.000-200.000 trong đó lympho bào tăng nhiều (dữ dội)
- Hút tủy xương >30% lympho bào nguyên bào
 10

Điều trị: khi có triệu chứng

- Thiếu máu: truyền máu
- Xạ trị: bệnh nhân có lách to hoặc hạch to
- Ghép tủy
- Tiên lượng 50% sống 3-4 năm, 60% bn trẻ ghép tủy: khỏi bệnh

4. Bạch cầu lympho cấp

Do sự bành trướng đơn dòng của các tb lymphoblast (nguyên bào lympho)

Lâm sàng
- Đốm đỏ: đốm đỏ hoặc tím trên da do giảm tiểu cầu  xuất huyết dưới da
- Nhức đầu: dữ dội, đi kèm hiện tượng đổ mồ hôi, da dẻ xanh xao
- Đau xương: một trong những dấu hiệu chính, xuất hiện ở khớp xương chân, đầu gối,
cánh tay, lưng
- Hạch to, không đau
- Xanh xao, mệt mỏi (thiếu máu)
- Chảy máu cam (giảm tiểu cầu)
- Sốt cao thường xuyên: dễ nhiễm trùng, vết thương khó lành
- Đau bụng: do gan to, lách to

Chẩn đoán: lâm sàng + XN máu, chọc hút tủy xương

Điều trị: hóa trị liệu, ghép tủy, kiểm soát nhiễm trùng

5. Hạch ung thư biểu mô di căn

Bướu nguyên phát có thể là carcinoma da, hốc miệng hay hệ hô hấp và tiêu hoá trên
Có khi chỉ phát hiện hạch di căn nhưng ko tìm được bướu nguyên phát (vì quá nhỏ or khó phát
hiện)
Hạch còn phụ thuộc vị trí bướu nguyên phát
- K môi: ít di căn
- K đáy lưỡi 80%
- K sàn miệng 60%
- K amidan 70%
- K khẩu cái mềm 50%
- K vòm hầu: nhóm cao chuỗi hầu trong
- K thanh quản, hạ hầu-tuyến giáp: nhóm thấp và giữa
- K vú-phổi: hạch trên đòn

Lâm sàng
- 40-60 tuổi
- GĐ đầu: hạch nhỏ, rắn, di động, ko đau, tiến triển chậm
- GĐ sau: hạch phát triển nhanh, to, da phủ nông màu hồng tím, hạch rất cứng (=đá), ít
hoặc ko di động. Thường là hạch to dưới góc hàm, dưới cơ nhị thân.
Cho dù hạch ko quá to (mới) cũng phải nạo sạch dự phòng
 11

BƯỚU PHẦN MỀM VÙNG MIỆNG HÀM MẶT

Mục tiêu:
1. Xác định nguyên nhân, nguồn gốc mô, tế bào
2. Tuổi, giới, vị trí thường gặp
3. Mô tả dấu hiệu điển hình
Các thể lâm sàng thường gặp
Chẩn đoán phân biệt
Mối liên hệ giữa ST và bệnh toàn thân/di truyền
4. Mô tả vi thể cơ bản
5. Mô tả sinh lý bệnh của ST
6. Điều trị và tiên lượng

U bướu đại cương

- Là mô tân sinh
- Tăng số lượng tế bào, không chịu sự kiểm soát của cơ thể
 Tăng kích thước lớn có thể gây hại
- Lành tính: giới hạn rõ ràng, ko di căn, ko đau. Tiên lượng tốt.
- Ác tính:
o Di căn theo hạch, di căn xa
o Ko có khuôn (giới hạn ko rõ)
o Kém biệt hóa  dễ thích nghi ở những mô khác
 Khả năng phát triển cao và nhanh

1. U sợi kích thích (u sợi chấn thương, tăng sản sợi do phản ứng)
Irritation fibroma, traumatic fibroma, reactive fibrous hyperplasia
- Bệnh căn: do chấn thương lặp đi lặp lại (răng bén nhọn,…)
- Có thể phát triển từ u hạt sinh mủ
- Nam = nữ, tuổi 40-60
- Vị trí: má, môi, lưỡi, nướu

- Tổn thương dạng hòn (nodule), ko đau, màu sắc của niêm mạc bình thường.
- Bề mặt nhẵn, có thể sừng hóa or loét do chấn thương.
- Thường ko có cuốn
- Tăng trưởng rất chậm, <3-4cm
- Không hóa ác

- Điều trị: phẫu thuật

Vi thể: mô đệm sợi dày đặc, có một ít lymphocyte, không có mạch máu. Không vỏ bao,
biểu mô teo.
 12

Thể đặc biệt: U sợi hình lá cây

- Là u sợi phẳng tăng trưởng dưới nền hàm giả. Thuờng có các sần nhỏ mọc dọc theo
ranh giới của “chiếc lá”
- Nữ >> nam
- Điều trị: phẫu thuật như u sợi kích thích bth.

Chẩn đoán phân biệt:

2. U sợi tế bào khổng lồ (tăng sản sợi do phản ứng)

giant cell fibroma (reactive fibrous hyperplasia)
- Bệnh căn: chưa rõ, ko liên quan chấn thương
- Nữ nhiều hơn 1 ít. Bn trẻ.
- Vị trí: 50% ở nướu

- Tổn thương dạng hòn¸ nhỏ, thường phân thùy, mặt nhẵn or sần sùi.
- Thường <5mm
- Điều trị: phẫu thuật

Tổn thương đặc biệt: nhú sau răng nanh

- Hòn nhỏ ở nướu phía sau răng nanh hàm dưới, thường 2 bên
- Trẻ em
- Có nguyên bào sợi khổng lồ như u sợ tế bào khổng lồ
Vi thể: giống u sợi kích thích nhưng nguyên bào sợi dưới biểu mô có kích thước rất lớn, hình
sao. Đôi khi có nhiều nhân.
 13

3. U lợi khe (u lợi do hàm giả)

Epulis fixsuratum (denture injury tumor: dentur epulis)
- Bệnh căn: chấn thương lặp đi lặp lại do bờ hàm giả
- Tổn thương dạng khối ở niêm mạc
- Giới: ko rõ
- Tuổi: trung niên hay lớn tuổi
- Vị trí: ngách hành lang, sàn miệng trước

- Cuộn mô sợi: không đau, thường phân thùy. Có thể có loét chấn thương ở đáy của
khe. Có nhiều khối song song nhau và vùng tăng sinh nhú dọc theo bờ tổn thương.
- Phát triển các khối mô song song, có thể bị loét do chấn thương liên tục
- Không hóa ác

- Điều trị: phẫu thuật và thay hàm giả

Vi thể: giống u sợi kích thích nhưng có nhiều tb viêm mạn tính hơn trong mô đệm, có thể có
tăng sinh biểu mô bề mặt, loét bề mặt.
4. Tăng sản dạng nhú do viêm (tăng sản dạng nhú ở khẩu cái: bệnh u nhú do
hàm giả)
inflammatory papillary hyperplasia
- Bệnh căn: chấn thương lặp đi lặp lại do nền hảm giả, đặc biệt những người mang hàm
giả lúc ngủ
- Thường kèm nhiễm candida
- Có thể ở người ko mang hàm giả với vòm khẩu cái cao or suy giảm miễn dịch
- Nữ = 2 nam
- Tuổi: trung niên/ lớn tuổi
- Vị trí: khẩu cái cứng (dưới hàm giả) nhiều sần lan tỏa, ko đau, tập trung đường giữa
Vi thể: mồi sần giống như u sợi kích thích nhỏ, tổn thương sớm bao gồm mô hạt phu với các tế
bào viêm mạn tính
- Lưu ý: tăng sản giả ung thư biểu mô có thể trông giống carcinom tb gai
- Tăng tưởng liên tục, không giới hạn, thậm chí sau khi thay hàm giả mới
- Ko hóa ác
- Điều trị: phẫu thuật hay loại bỏ bằng laser/ đốt điện
- Thay hàm giả
- Các tổn thương sớm có thể biến mất khi ngưng đeo hàm giả vài tuần

5. Bệnh u sợi xâm lấn thanh thiếu niên

- Bệnh căn: chưa rõ (tân sinh?) hiếm gặp trong miệng
- Trẻ em và người trẻ
- Nướu hàm dưới

- Khối chắc, ko đau, phân thùy. Có thể phá hủy xương bên dưới
- Có thể tăng trưởng đến kích thước đáng kể, phá hủy xương¸ nhưng tính chất tại chỗ,
ko di xa.
 14

Vi thể:
- mô đệm sợi với nhiều tế bào hình thoi xếp thành các bó
- ko có vỏ bao, gồm các tb trưởng thành

- Điều trị: cắt rộng, gồm cả phần xương bị ảnh hưởng

- 25% tái phát
- Có thể gây biến dạng xương hàm

6. Sacrom sợi (fibrosarcoma): ác tính

- Bệnh căn: tân sinh ác tính của nguyên bào sợi (fibroblast)
- Trẻ em, thanh niên và người trẻ
- Vị trí: khẩu cái, lưỡi, má
- Khối chắc, ko đau, đôi khi phân thùy
- Có thể loét bề mặt
- Xương có cấu trúc hình chữ chi
- Giai đoạn đầu lớn chậm, về sau lớn rất nhanh
- Phá hủy xương bên dưới
- Điều trị: cắt đoạn, phẫu thuật cắt rộng bao gồm cả phần xương bị ảnh hưởng, xạ trị bổ
sung
- Tỉ lệ sống 5 năm 50%
Vi thể: tb hình thoi trưởng thành, nhiều/ít collagen trong chất nền
- Loạn sản tb hình thoi
- Ko có vỏ bao
- Nhiều tb gián phân

7. U mô bào sợi (u vàng sợi, u xơ da)

Fibrous histiocytoma, fibroxanthoma, dermatofibroma
- Bệnh căn: td tân sinh mô bào (histiocytes), biệt hóa dạng sợi
- Hiếm gặp trong miệng
- Tuổi: trung niên và lớn tuổi, tổn thuơng da gặp ở trẻ và người trẻ
- Vị trí: má, ngách hành lang

- Khối dạng hòn, chắc, ko đau, ko vỏ bao

- Có thể tăng trưởng đến kích thước lớn đáng kể
- Điều trị phẫu thuật, ít tái phát
- Thể ác tính histiocytoma sợi ác tính (ung thư mô mềm thường gặp nhất ở người lớn)
- 40% tái phát
- Tỉ lệ sống 5-năm 30%
Vi thể: tăng sinh rất nhiều tb hình thoi nhân hở (open nuclei). Cấu trúc dạng tầng. Có thể thấy
các tb tròn giống mô bào
Thể ác tính có thể rất lành tính trên mô học
 15

8. U hạt sinh mủ - pyogenic granuloma

- Bệnh căn: thiếu hay giảm tổ chức sợi trong quá trình lành thương bình thường, ko phải
là nhiễm trùng
- Nam=nữ
- Trẻ em và người trẻ
- Nướu 75%, môi, lưỡi, má

- U hạt thai nghén (pregnency tumor): u hạt sinh mủ ở gai nướu phụ nữ mang thai, có
thể nhiều tổn thương, có thể hết sau sinh
- U lợi hạt (epulis granulomatosum): u hạt sinh mủ ở ổ răng lành thương kém sau nhổ
răng

- Khối đỏ, ko đau, bề mặt phân thùy, thường loét, thường <2cm
- Có thể co lại theo thời gian
- Có thể trở thành u sợi kích thích
Vi thể: tổ chức hạt phủ với các tb viêm mạn và cấp
- Điều trị: phẫu thuật. Đối với u hạt thai nghén thì chờ đến lúc thai phụ sinh xong
- Có thể tái phát nếu nguyên nhân ko được loại bỏ (nhiễm trùng, chấn thương)

9. U sợi sinh xương ngoại biên (u sợi sinh xương/xê măng ngoại biên)
Peripheral ossifying fibroma
- Bệnh căn: tăng sinh tổ chức sợi do viêm, có khả năng sinh xương hay xê măng
- Nữ chiếm 2/3 – thanh niên và người trẻ
- Vị trí: gai nướu (phải ở vị trí này)
- Khối chắc, ko đau, đỏ hay hồng, có thể phân thùy, có thể loét
- Thường cản quang
- Thường <2cm, có khi 3cm
Vi thể: các tb hình thoi nguyên thủy trong mô đệm sợi. Có sự tạo thành xương chưa trưởng
thành do osteoblasts
- Điều trị: phẫu thuật + nạo đáy tổn thương
- Tái phát 15%

10. U hạt tế bào khổng lồ ngoại biên

peripheral giant cell granuloma, giant cell epulis
- Bệnh căn: tăng sinh tb thực bào do viêm. Thứ phát sau kích thích, chấn thương hay
nhiễm trùng tại chỗ
- 60% ở nữ, 50-60 tuổi
- Vị trí: Nướu (phải ở vị trí này)
- Hòn màu đỏ hay xanh, ko đau, dễ chảy máu
- Sờ hơi mềm: thường loét
- Có thể gây tiêu xương vỏ bên dưới
- Thường <2cm, nhưng có thể >4cm
- Không hóa ác
 16

Vi thể: mô đệm sợi chưa trưởng thành với các tế bào đa nhân khổng lồ.
Hồng cầu thoát mạch. Tế bào trung mô hình thoi.
- Điều trị: phẫu thuật + nạo đáy tổn thương. Tái phát 10%
- Lưu ý: tổn thương lớn hoặc số lượng nhiều hoặc tái phát
có thể là u nâu trong cường tuyến.

11. U mỡ (lipoma)
- Bệnh căn: tân sinh lành tính tb mỡ, vài trường hợp là do tăng trưởng
- Thường gặp nhất trong cơ thể nhưng ko thường gặp trong miệng
- Tuổi: trung niên
- Vị trí: má, ngách hàng lang
- Khối mềm, màu vàng, ko cuống, ko đau
- Lớn chậm, thường <3cm
Vi thể: các tb mỡ trưởng thành với các bè collagen. Có thể thâm nhiễm vào trong mô đệm xung
quanh
- Điều trị: phẫu thuật, không tái phát ngoại trừ dạng thâm nhiễm

12. Sacrom mỡ (liposacroma)

- Bệnh căn: tân sinh ác tính tb mỡ
- Sacroma mô mềm thường gặp ở người lớn (sau histocytoma sợi ác)
- 40-60 tuổi
- Vị trí: cổ (thường gặp nhất ở đầu mặt cổ), má (50% ở miệng), lưỡi
- Khối mềm, giới hạn ko rõ, nằm dưới niêm mạc, lớn chậm, màu vàng nếu nằm nông,
nếu ko thì có màu hồng
- Thường không đau trừ ở giai đoạn muộn
- Tỉ lệ sống 5 năm = 60-70%

Đau nhức bất chợt có thể do bội nhiễm  sưng nóng đỏ đau
hóa ác

 Đánh kháng sinh, kháng viêm nếu hết thì nó là bội nhiễm

13. U thần kinh chấn thương

traumatic neucroma
- Bệnh căn: tăng sinh tế bào thần kinh do phản ứng sau chấn thương dây tk
- Tuổi: trung niên
- Vị trí: lỗ cằm
- Hòn mềm, ko loét, bề mặt nhẵn, đau hay nhạy cảm <50%, có thể nóng rát
- Thường <1cm, ko hóa ác
Vi thể: sợi thần kinh ngoằn nghoèo bện vào nhau trong mô đệm sợi
- Điều trị: phẫu thuật cắt u và một phần nhỏ dây tk bị ảnh hưởng
- Có thể gây dị cảm và đau tái phát sau điều trị
 17

14. U sợi thần kinh

neurofibroma
- Bệnh căn: tân sinh lành tính của tb Schwann và
nguyên sợi quanh thần kinh
- U thường gặp ở dây thần kinh ngoại biên
- Người trẻ, có tính chất gia đình
- Vị trí: lưỡi, má
- Hòn mềm, bề mặt nhẵn, ko loét, ko đau
- Thường <2cm, cúng có thể có 1 bướu rất lớn, nằm lủng lẳng
- Tổn thuơng ở miệng hiếm khi hóa ác
Vi thể: các bó tế bào dạng hình thoi giới hạn rõ, bện lại với nhau, nhẵn có dạng gợn sóng, nằm
trong mô đệm sợi
- Điều trị: phẫu thuât, hiếm tái phát
Bệnh u xơ thần kinh type 1 (neurofibromatogs type 1 hay bệnh Von Recklinghausen)
- Nhiều u sợi thần kinh (một số là schwannoma) khắp cơ thể. Một số u có kích thước rất
lớn, lủng lẳng (gọi là bướu chúa)
- Di truyền gen trội NST thường (NST số 17)
- 5-10% hóa ác
- Chấm hoặc mảng màu cà phê sữa ở da
- Vị trí: miệng 25% trường hợp.
- Xương phát triển bất thường
- Hòn Lisch (chấm nâu ở mống mắt)
 18

15. U vỏ bao thần kinh (schwannoma, neurilenomma)

- Bệnh căn: tân sinh lành tính tế bào Schwann
- 50% xảy ra ở đầu mặt cổ
- Người trẻ, trung niên
- Vị trí: lưỡi, môi, khẩu cái
- Hòn mềm, ko loét, bề mặt nhẵn, ko đau. Thường <2cm
- Tổn thương ở miệng hiếm hóa ác, tổn thương ở da có thể hóa ác (ko thường gặp)
Vi thể: có vỏ bao với 2 loại mô:
- Antoni A: tb schwann hình thoi xêp thành bó tạo thành cá thể Verocay
- Antoni B: các sợi trục nằm ko có trật tự trong mô đệm sợi lỏng lẻo

- Điều trị: phẫu thuật hiếm tái phát

16. U bao dây thần kinh ngoại biên ác tính (sacrom sợi thần kinh, schwannoma
ác) malignant peripheral nerve sheath tumor
- Khối chắc, bề mặt phủ bình thường, ko đau
Vi thể: các tế bào hình thoi loạn sản. một ít dây thần kinh có thể nhận ra được
- Điều trị: phẫu thuật triệt để
- Tỉ lệ sống 5 năm 40-50%

17. Hội chứng đau thần kinh ở niêm mạc

Multiple mucosal neuroma syndrom
- Bệnh căn: bệnh lý di truyền gen trội trên NST thường, nhiều u hay tăng sản tổ chức
thần kinh nội tiết (neuroendocrine tissues). Đột biến gen tiền ung thư (proto-oncogene)
RET ở NST số 10
- Hiếm, biểu hiện ở miệng là bằng chứng đầu tiên của bệnh
- Thanh niên và người trẻ
- Vị trí: lưỡi, môi
- Hòn mềm, không cuống, mặt nhẵn, ko đau, màu trắng vàng. Khuôn mặt hẹp, chi dài.
- Dấu hiệu Abraham Lincoln (tay chân – mặt dài), yếu cơ.
 19

Vi thể: sợi thần kinh ngoằn ngoèo bện vào nhau, bao bó sợi thần kinh (perineurium) dày với các
khoang (khoang giả) xung quanh chúng
- Neuroma ở miệng có kích thước nhỏ (<5mm)
- U thần kinh ở miệng không hóa ác
- Điều trị tổn thương ở miệng, ko cần điều trị ngoại trừ mục đích phẫu thuật
- Điều trị các vấn đề toàn thân và u

18. U ngoại bì thần kinh melanin ở trẻ thơ (u nguyên bào võng mạc)
Melanotic neuroectodermal tumor of infancy
- Bệnh căn: tân sinh các tb mao thần kinh (neural crest)
- Rất hiếm
- Trẻ nhũ nhi, sơ sinh
- Xương ở răng trước hàm trên
- Khối phồng, màu xanh đen, lớn nhanh, ko đau
- Thường phá hủy xương bên dưới
- Tăng vanillymandelic acid (VMA) trong nước tiểu do u ở miệng
Vi thể: 2 loại tế bào
- Nguyên bào thần kinh (neuroblastic cell): nhỏ, hình tròn, màu đen
- Tế bào dạng biểu mô (epitheoid cell): lớn, lắng động melanin

- Có thể đạt kích thước đáng ngại và phá hủy nhiều xương ổ răng
- Hiếm có thể ác tính
- Điều trị: phẫu thuật. tái phát 15%

19. U tế bào hạt (u nguyên bào có tế bào hạt)

Granular cell tumor
- Bệnh căn: tân sinh lành tính của tb Schwann.
(Lúc đầu dc cho là có nguồn gốc từ tb cơ vân)
- Nữ = 2 nam, 40-60 tuổi
- Vị trí: lưỡi (50% u ở toàn bộ cơ thể)
- Khối chắc, nhạt màu, không cuốn, ko đau
- Thường 1-2cm, hiếm khi lớn hơn
- Ko hóa ác
Vi thể: các tb lớn hình đa giác (giống mô bào), bào tương chứa hạt, nhân nhỏ, sắp xếp thành
dạng lá hay khối cầu. có thể có dạn hình thoi và xâm nhiễm giữa các sợi cơ.
- Điều trị: phẫu thuật. Rất hiếm tái phát.

20. U lợi bẩm sinh (u lợi tế bào hạt)

Granular cell epulis (congenital epulis)
- Bệnh căn: loại u do tăng trưởng không rõ nguồn gốc tạo mô
- Nữ 90%. Trẻ sơ sinh
- Vị trí: xương ổ răng HT, HD
- Hòn, màu hồng hay nhạt màu, mềm, có cuống, mặt nhẵn
- Thường <2cm, có thể lên đến 9cm
 20

Vi thể: các tế bào lớn hình đa giác, bào tương chứa hạt. Giống u tb hạt nhưng khác về hóa
mô miễn dịch.
- Điều trị: phẫu thuật. ko tái phát
- Các tổn thương nhỏ co lại và thường biến mất. ko cản trở mọc răng

21. U mạch máu (hemangiona)

- Bệnh căn: tăng trưởng lành tính, do sự giãn mạch và hóa hốc của mao mạch
- Nữ gấp 3 lần – trẻ em và thanh niên
- Xuất hiện sau sinh hay sau đó 1 thời gian ngắn
- Vị trí: lưỡi, má, môi
- Khối mềm, màu đỏ, ko cuống, phân thùy, ko đều, bề mặt nhẵn (u máu gồ)
- Di động, màu xanh lá do máu tĩnh mạch, màu đỏ do động mạch, có dấu chứng xẹp
mạch “collapsibility” (bóp là biến mất)
- Ở da: thể vết rượu vang (u máu phẳng)
- Tổn thương ở trẻ còn bú mẹ  tự thoái hóa được. Nhưng sau thời kì đó thì không.
- Một số ST tiếp tục lớn lên trong suốt cuộc đời bn
- Lưu ý vấn đề chảy máu
Vi thể: nhiều ống lót bởi tb nội mô, mạch máu giãn rộng (u mạch máu thể nang) hay mạch máu
nhỏ (u mạch máu thể mao mạch), ko có vỏ bao, nhân tế bào nội mô to lên khi ST tăng trưởng.
- Điều trị: để yên
- ST ở trẻ nhỏ có thể đáp ứng corticosterioids hay interferon alpha-2a
- Liệu pháp laser/áp lạnh
- Tiêm dung dịch làm xơ hóa như thanol 95%
Chẩn đoán phân biệt:
- Giãn mạch lưỡi
- Hematoma (khối tụ máu do vỡ thành mạch)
- Carcinom nhầy dạng biểu bì

22. Sacrom mạch máu (angiosacroma)

- Biểu hiện lâm sàng giống hemagioma nhưng tăng trưởng nhanh, sờ chắc, ko có dấu
hiệu xẹp mạch
- Tiên lượng kém (tỉ lệ sống 10 năm = 21%)

- U nội mô mạch máu “hemangioendothelioma”: là 1 tân sinh mạch máu trung gian giữa
hemangioma và angiosacroma

23. Bệnh u mạch Sturge-Weber

(Hội chứng Sturge-Weber, bệnh mạch não – tk sinh ba)
- Bệnh căn: rối loạn mạch máu bẩm sinh, do đột biến sinh dưỡng (một thay đổi DNA sau
khi thụ thai)
- Hiếm, bẩm sinh, ko di truyền
- Vị trí: mặt, má, xương hàm trên
- Dát đỏ/tím, phân bố theo dây tk sinh ba (bớt rượu vang)
- U mạch máu ở màng não mềm cùng bên, có thể gây động kinh, chậm phát triển tâm
thần. Có biến dạng mạch máu  có vôi hóa nội sọ.
 21

- Dát mạch máu ko thay đổi suốt đời. Có thể có ở giác mạc  màu đỏ.
- Tổn thương ở miệng có thể gây chảy máu
- Điều trị: liệu pháp laser có thể làm giảm sắc màu rượu vang
- Tổn thương trong miệng được điều trị với dung dịch làm xơ hóa

24. Sacrom Kaposi

- Chỉ có ở người mắc HIV
- Bệnh căn: ko phải là một tân sinh thật sự,
mà là kết quả sự tăng sinh mạch máu do HIV
kích thích yếu tố tăng sinh mạch máu (angioproliferative factor)
- Vị trí: ở mặt, đặc trưng là đầu mũi.
Ở miệng, khẩu cái, đặc biệt là 1 bên khẩu cái, nướu, lưỡi
- Tổn thương bắt đầu như 1 mảng đỏ hơi xanh hay đen  sần,
sậm màu và nổi gồ lên, có bề mặt lở loét hay nhiều múi,
sờ hơi rắn trước khi loét bề mặt
Vi thể: tăng sinh các tb hình thoi và tb nội mạc. Hồng cầu thoát mạch.
- Điều trị: tiêm Vinblastine sulfate tại ST.

25. U bạch mạch (lymph angioma)

- Bệnh căn: do dị dạng phát triển (hamartoma) mạch bạch huyết, bẩm sinh
- Trẻ em và thanh niên
- Vị trí: lưỡi (gây tật lưỡi to), má, môi, bên cổ
- Khối u giới hạn ko rõ, ko xẹp mạch,
bề mặt phủ sừng hóa hay bội nhiễm (loét), bướu mềm.
Dễ tái phát để lại sẹo.
- Lớn chậm, ko tự thoái hóa như u mạch máu
Vi thể: giống u mạch máu nhưng ko chứa tb máu trong lòng ống
- Điều trị: phẫu thuật trọn hay 1 phần.
 22

26. U cơ trơn (leiomyona/ rhabdomyoma)

- Bệnh căn: tân sinh làn tính. Rất hiếm
- Trẻ nhỏ
- Vị trí: lưỡi, môi
- Khối chắc, ko đau, ko có cuống, bề mặt phủ bình thường, nhẵn
- Thường <2cm. phát triển chậm, ko hóa ác
Vi thể: tăng sinh tb cơ trơn (cơ vân). Thường có vỏ bao.
- Điều trị phẫu thuật, vài trường hợp tái phát.

27. Sacrom cơ trơn (leniyosacroma/rhablomyosacroma)

- Bệnh căn: tân sinh ác tính
- Khối tương đối chắc, phân thùy. Bề mặt có thể loét
- Phát triển nhanh
- Điều trị: phẫu thuât. Tiên lượng kém.

28. U sụn mô mềm, u xương ở mô mềm

Soft tissue chondroma – osteoma
- Bệnh căn: tăng sinh giả u của tổ chức bình thường (sụn, xương) lạc chỗ
- Thanh niên, người trẻ
- Vị trí: lưỡi
- Khối cứng chắc, ko đau, ko có cuống, màu sắc mô bình thường hay xanh
- Thường 1-2cm, ko hóa ác
Vi thể: sụn (xương) bình thường trong mô đệm sợi
- Điều trị: phẫu thuât, ko tái phát

29. Di căn ở xoang miệng

- Bệnh căn: di căn từ ung thư ngoài miệng. Thường là K phổi – vú – đường tiêu hóa
- Nam = nữ. Trung niên, lớn tuổi
- Vị trí: lưỡi, nướu
- Hòn chắc, bề mặt nhẵn, màu sắc bình thường. Bề mặt có thể loét. Có thể đau
- Tăng trưởng nhanh, cuối cùng làm loét bề mặt

Vi thể: giống ung thư nguyên phát

- Điều trị: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị

- Tiên lượng phụ thuộc tình trạng K nguyên phát và các di căn khác.
 23

BỆNH NGOÀI DA VÀ BIỂU HIỆN MIỆNG

Đại cương niêm mạc miệng
 24

1. Tổn thương lớp da – niêm mạc

1 Thiểu sản – loạn sản ngoại phôi bì di truyền
2 Nevi xốp trắng
3 Lichen phẳng
4 Bạch sản
5 Bạch phủ
6 Viêm mạn tính vảy nến
7 Viêm miệng di cư (lưỡi bản đồ)
8 Mụn – bóng nước
8.1. Pemphigus
8.2. Pemphigoid
8.3. Epidermolysis bullosa
8.4. Dermatitis Herpetiformis
9 Loạn sản
9.1. Hồng sản
9.2. Đa u nhú vùng miệng
10 Loạn sắc tố
10.1. Nevus sắc tố
10.2. Nhiễm sắc niêm mạc miệng

II. Tổn thương lớp dưới da - dưới niêm mạc

1 Hồng ban đa dạng
2 Bệnh collagen
2.1. Lupus đỏ
2.2. Hội chứng Steven Johson
2.3. Hội chứng Behcet
2.4. Hội chứng Reiter
3 Bệnh cứng bì (ko có trong slide)
4 Thoái hóa chun do tia nắng (Viêm môi)
5 Xơ cứng niêm mạc miệng
 25

I. TỔN THƯƠNG LỚP DA – NIÊM MẠC

1. Loạn sản ngoại phôi bì di truyền – hereditary ectodermal dysplasia
- Bệnh căn: di truyền. Có sự thiểu sản của ít nhất 2 cấu trúc phát sinh từ ngoại phôi bì
như: da, tóc, móng, răng, tuyến mồ hôi
- Tỉ lệ: rất thấp 1/100.000 – 1/10.000
- LS:
o Dạng phổ biến nhất là dạng khô da niêm, di truyền theo NST X
 thường gặp ở nam giới.
o Da mỏng, khô, ko tuyến nhờn, ko tuyến mồ hôi
 dễ nóng
o Tóc, lông thưa, màu nhạt
o Thiểu sản móng, móng dễ gãy
o Mũi gãy, môi vẩu, bờ trên hốc mắt nhỏ
o Thiếu máu mạn (25%)
- Miệng:
o Thiếu răng, ko răng
o Răng dị dạng: răng cửa hình chóp, răng cối có đường kính nhỏ
o Răng mọc chậm, xương ổ răng kém phát triển, xương hàm bình thường
o Thiểu sản tuyến nước bọt phụ, khô miệng ở nhiều mức độ nặng/nhẹ
- Không điều trị, mặt không bị dị dạng (ko ảnh hưởng xương hàm)

2. Nêvi xốp trắng (white sponge nevus)

- Còn gọi là bệnh Canon
- Bệnh căn: di truyền theo đồng NST mang tính trội.
- Bẩm sinh or xuất hiện sớm ở nhiều mức độ
- LS:
o Mảng trắng, dày, xếp nếp, ko đau, lan rộng, đối xứng 2 bên niêm mạc miệng,
bộ phận sinh dục
o Vị trí: bụng lưỡi, niêm mạc má, khẩu cái mềm, niêm mạc xương ổ, sàn miệng.
Ngoài ra còn có thể ở mũi, thực quản, thanh quản, hậu môn (hiếm)
o Tổn thương lúc mới sinh, ở tuổi trẻ, có thể phát triển ở tuổi vị thành niên
- GPB: tăng sừng hóa, tăng lớp gai, tế bào vẩy có bào tương trong
- Điều trị: lành tính, ko cần điều trị
 26

3. Lichen phẳng – lichen planus

- Là bệnh ngoài da mạn tính, do viêm chứng, biểu hiện ở miệng
- Sang thương ngoài da luôn kèm trong miệng
- ST ở miệng thường xuất hiện trước
- 55% có ST ở miệng, ko có ở da
- Người trung niên, >20t, nam:nữ = 3:2
- Da: những sợi mảnh màu trắng đan xen nhau hội tụ ở những sần, sọc Wickham ở
vùng gập khuỷu tay và chân, đối xứng và có khi có ở bộ phân sinh dục gây ngứa

- LS: có 2 dạng: hình nhẫn (mạng lưới) và chợt, loét

- Dạng hình nhẫn/ mạng lưới (reticular)
o Ko đau rát, luôn ở nửa sau niêm mạc má 2 bên
o Có thể gặp ở bờ lưỡi, lưng lưỡi, nướu, khẩu cái và viên môi đỏ
o ST: những đường mảnh màu trắng đan nhau,
có dạng sần hay mảng trắng ở lưng lưỡi
o Có khi lan nhanh hay thu nhỏ hoặc biến mất

- Dạng chợt, loét (erosive, ulcerative):

o Ít gặp, gây đau rát
o ST chợt màu đỏ, trung tâm có thể loét
o Rìa của ST là những đường trắng mảnh tía ra
o ST ở nướu, dạng chợt, cần phân biệt với pemphigus và pemphigoid
o Lichen có thể ở dạng bóng nước (hiếm)
o Có khả năng hóa ác, khám định kỳ mỗi 3 tháng

Erosive type

- GPB: cận sừng hoá, tăng sừng hóa, tăng lớp gai. TB đáy phình to (thoái hóa lỏng), thâm
nhiễm tb lympho T
- Miễn dịch học huỳnh quang

- Bệnh căn:
o Thuốc/ hóa chất: lichen gọi là lichenoid
o Di truyền, chủng tốc
o Stress: giải tỏa được thì điều trị tốt hơn
 27

- Diễn tiến bệnh:

o Cấp/mạn, dai dẳng
o Thuyên giảm/ kịch phát
o Thu nhỏ/ tự khỏi; lan rộng/ tái phát
o Khả năng tiền ung thư (dạng chợt)
- Điều trị:
o Lichen dạng lưới: ko khó chịu và ko cần điều trị. Đôi khi có nóng rát do bội nhiễm
nấm  điều trị kháng nấm. Khám định kỳ hàng năm
o Lichen dạng chợt: gây đau rát, liên quan đáp ứng miễn dịch lệch lạc  corticoids
Bôi tại chỗ (gel flucocinoid, betamethasone, clobetasol) 1-2 tuần
Ngoài ra, chất isotretinone được chỉ định cho dạng teo và cyclosporine cho dạng
ko đáp ứng với corticoids
o Thuốc an thần, nghỉ ngơi, dinh dưỡng

4. Bạch sản - leukoplakia

- Là mảng trắng, ko chùi được, ko mang đặc tính lâm sàng/bệnh học của bệnh khác
- Phân loại LS:
o Bệnh đồng nhất (homogenus): mặt nhẵn, láng
o Bệnh không đồng nhất (non-homogenus): nguy cơ hóa ung thư cao (3-5%), nứt
nẻ, lở loét: Dạng hòn (nodular); Dạng lấm tấm (speckled): erytho-leukoplakia
 khả năng hóa ác cao

Homogenus Speckled Nodule

- Phân loại theo nguyên nhân:

o Thuốc lá, ăn trầu
o Ko rõ nguyên nhân (idiopathic L) = nguy cơ hóa ác cao
o Chấn thương, ma sát (frictional white patch)
o Điện Galvanic (galvanism): do mão kim loại/ amalgam

- Phân biệt theo vị trí:

o Niêm mạc má gần khóe mép, bạch sản tăng sinh (hyperplastic) do bội nhiễm
Candida
o Lưng lưỡi, hông lưỡi
o Nướu, đáy hành lang
 28

o Môi dưới (nơi đặt thuốc lá, miếng trầu)

o Sàn miệng: nguy cơ ung thư cao mọi vị trí trong miệng

- Phân loại GPB:

o Hyperkeratosis, hyperplasia
o Dysplasia

- Biến thể:
o Preleukoplakia
o Leukokeratosis nicotina palati
o Tobacco lesion (smokeles) đáy hành lang môi má
o Snuff dipper’s lesion: ST ở người hút bằng tẩu

- Điều trị: loại bỏ kích thích, bội nhiễm, theo dõi đình kỳ, sử dụng dẫn xuất vitamin A:
retinoic acid, beta caroten (viên quả gấc); cryotherapy, laser therapy

5. Bạch phù niêm mạc má – Leukoedema

- Biến đổi sinh lý của niêm mạc má, khá phổ biến
- Mảng xám, óng ánh
- Bề mặt nhẵn hoặc nhăn nheo có thể kéo thẳng ra được
- Nguyên nhân:
o Chủng tộc (genotypic): common in Negros
o Tuổi (genokeratose)
- GPB: tăng sừng hóa (hyperkeratosis), tăng lớp gai (hypercanthosis). TB Malpinghi phình
to, tăng tích tụ glycoge (spongiosis

a Leukoedema of the left

buccal mucosa in a 58-year-
old Black female presenting
as an ill-defined opalescent
filmy gray to white lesion. b
When the cheek is everted
and stretched the lesion
diminishes. (Photographs
courtesy of Dr. Kristin K.
McNamara)
 29

6. Vảy nến – Psoriasis

- Bệnh viêm mạn tính ở da
- Khoảng 5% có kèm viêm khớp
- Tỉ lệ biểu hiện ở miệng rất thấp
- Bệnh do sự tăng sinh tb sừng ngoài da
- Yếu tố di truyền + môi trường
- LS:
o Tổn thương da
o 20-30 tuổi, tồn tại nhiều năm ở những gia đoạn cấp và lắng dịu
o Diễn biến liên quan sự tiếp xúc ánh nắng mặt trời
o Vị trí: da đầu, cùi chỏ, đầu gối
o ST đặc hiệu: mảng trắng, xám vàng, vảy trắng xám trên nền viêm đỏ, sần phủ
vẩy, khi cạo để lại điểm đỏ tươm máu (dấu chứng Auspitz), thường không đau
những gây ngứa
o 4% liên quan khớp trong đó có khớp TDH
- Biểu hiện ở miệng: không đặc hiệu, mảng đỏ có điểm sừng hóa, tróc vẩy, sần, loét, khó
chẩn đoán khi ko kèm biểu hiện ngoài da

- GPB: biểu hiện mô bề mặt tăng cận sừng hóa, gai biểu mô dài, mô liên kết chứa nhiều
mao mạch bị phình tiến sát đến đáy biểu mô và bị thâm nhiễm nhiều tế bào viêm mạn.

- Điều trị: nhẹ, ko cần điều trị. Nặng: corticoid thoa tại chỗ, dẫn xuất vitamin D,A và thuốc
làm tan sừng, có thể dùng methrotrexate hay cyclosporine (độc tb) toàn thân or liệu
pháp cực tím.

7. Viêm miệng di cư (viêm lưỡi bản đồ)

- Thường gặp ở lưỡi (1-3% dân số)
- Nữ:nam = 2:1
- Bệnh nhân chỉ đến gặp nha sĩ khi có cảm giác đau rát
- Bệnh căn và bệnh nguyên: chưa rõ, giả thuyết liên quan tạng dị ứng và hormon nữ
- LS:
o 2/3 trước lưỡi: là những mảng màu đỏ, giới hạn rõ, thường ở đầu và hai bên
hông lưỡi là vùng bị teo gai chỉ, bao quanh bởi những vùng màu trắng vàng
có bờ ngoằn ngoèo. Những vùng này xuất hiện rất nhanh và tồn tại vài ngày –
tuần sau đó tự lành và xuất hiện ở vị trí khác
o ST bắt đầu là một mảng trắng nhỏ, có 1 điểm đỏ trung tâm  lan rộng dần.
Thường có nhiều tổn thương xảy ra cùng lúc, nóng rát khi ăn nóng và cay.
o Có thể thấy niêm mạc má, môi và khẩu cái …. (?)

- GPB: tăng cận sừng hóa, thoái hóa bớt ở lớp biểu mô, tầng lớp gai dài các gai biểu mô.
Có sự tụ tập bạch cầu đa nhân trung tính là hủy hoại lớp nông của biểu mô gây dạng
tổn thương ban đỏ và teo.
- Điều trị: không cần điều trị (chỉ đt triệu chứng được), nếu bn có đau rát thì chỉ định thoa
corticoid tại chỗ như gel flucinoide hoặc betamethasone, bổ sung kẽm đường toàn thân.
 30

8. Mụn nước, bóng nước

- Bệnh liên quan sự sản xuất bất thường kháng thể tự thân chống lại cấu trúc liên kết các
tb biểu mô với nhau hoặc gắn kết lớp biểu mô với mô liên kết
 bệnh bóng nước miễn dịch

8.1 Pemphigus: có 3 loại:

- pemphigus vulgaris
- pemphigus acutus
- pemphigus vegetans

 Pemphigus vulgaris:
- Chỉ có dạng này gặp trong miệng
- Thường xảy ra sớm và khó lành
- Tỉ lệ bệnh mới rất thấp, có khả năng gây tử vong
- Các thể thể tự thân phá hủy thành phần của các cầu liên bào (desmosomes)  mất kết
dính các tế bào biểu mô  những khe hở trong lớp biểu mô  tạo mụn và bóng nước.
- Dấu chứng Nikolsky: chùi, cạo trên da/niêm mạc làm cho lớp biểu mô tách rời ra, hình
thành bóng nước hoặc làm chợt da niêm
- LS:
o >50 tuổi
o Vị trí: thường gặp ở khẩu cái, niêm mạc môi, má, bụng lưỡi, nướu
o Miệng: chợt, loét bờ rách, rải rác
o Có tiền sử bóng nước, tuy nhiên do rất dễ vỡ nên ít ghi nhận được lúc thăm
khám
o Khoảng 50% có ST miệng trước khi tổn thương ngoài da và có khi xuát hiện cả
năm trước khi bị ở da
o Biểu hiện ngoài da: bóng nước tồn tại vài giờ hay vài ngày rồi vỡ ra
 vết chợt màu đỏ
o Có thể gây viêm kết mặc mắt 2 bên nhưng ko để sẹo như pemphigoid

- Chẩn đoán: xác định bằng XN miễn dịch huỳnh quanh

- Điều trị và tiên lượng: corticoid đường toàn thân (prednisone), phối hợp với thuốc ức
chế miễn dịch azathioprine. Tiên lượng dè dặt.
 31

- GPB:
o Có sự bong tróc lớp biểu mô ngay phía trên màng đáy, có khi toàn bộ lớp biểu
mô bị mất chỉ chừa lại một dãy tế bào đáy  gọi là hình ảnh đá bia mộ
(tumbstone)  khi vỡ ra để lại vớt chợt, bị hoại tử có mùi rất hôi
o Lớp tb gai bị rụng ra  gọi là hiện tượng tiêu lớp gai (acantholysis)
o Có hình ảnh từng tế bào riêng lẻ bị thu tròn lại (tb Tzanck)

Tzanck Cells in Pemphigus Vulgaris

(pointers)
Round, swollen, acantholytic cells in
the spinous layer (Tzanck cells)

 Pemphigus acutus
- TC toàn thân: sốt cao, triệu chứng mất nước, albumin niệu, bệnh nhân tử vong sau 6
tuần
- Dấu chứng Nikolsky ở vùng ko có bóng nước
- Bóng nước lớn, chứa dịch máu mủ, vỡ, vùng da niêm tươm máu, bội nhiễm, đau nhức

 Pemphigus vegetans
- Niêm mạc miệng - sinh dục, hậu môn
- Bóng nước vỡ  tăng sinh dạng nhú tụ mủ, mùi hôi
- Bệnh tiến triển từng cơn có thể gây tử vong
- Chẩn đoán: miễn dịch huỳnh quang, tế bào Tznack
- Điều trị: corticoid
 32

8.2 Pemphigoid:
- Bệnh mạng tính tạo bóng nước ở niêm mạc do kháng thể tự thân gắn vào một trong
những thành phần của màng đáy.
- LS: tương tự như pemphigus nhưng khác GPB và tiên lượng
- Khi bệnh ảnh hưởng đến kết mạc  sẹo  mù lòa nếu không điều trị kịp thời
- ST ở miệng ít có xu hướng làm sẹo
- LS:
o 50-60 tuổi, nữ > 2 nam
o Vị trí: miệng, mũi, thực quản, thanh quản, niêm mạc âm đạo và da
o Bóng nước có thể thấy trong miệng vì nóc của bóng dày. Khi vỡ  tạo vết chợt
loét màu đỏ gây đau rát, tồn tại nhiều tuần – tháng
o Miệng: nếu ở nướu (trước đây) xem là viêm nướu tróc vảy.
o Cần phân biệt với lichen chợt

- Có 2 dạng:
 Bullous pemphigoid:
- Người cao tuổi 60-80 tuổi
- Dạng bóng nước ở da (nách, bẹn, bụng) và có thể ở niêm mạc miệng
- GPB: có sự tách rời giữa biểu mo bề mặt và mô liên kết bên dưới
- Miễn dịch huỳnh quang trực/gián tiếp  có ít kháng thể tự thân trong tuần hoàn

 BMMP:
- Nữ 50 tuổi
- Chỉ có ở niêm mạc mắt, miệng
- Tổn thương miệng: bóng nước nhỏ, vàng chảy máu, tồn tại lâu ở khẩu cái, nướu, niêm
mạc má, hay tái phát, lành để lại sẹo (mắt  mù)
- GPB: bóng nước lớp dưới biểu mô
- Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp  chẩn đoán
- Chẩn đoán sai biệt: viêm nướu tróc vảy, lichen chợt, pemphigus
- Điều trị: corticoid

8.3 Epidermolysis bullosa

- Bệnh di truyền
- Bóng nước và vết chợt hình thành sau chấn thương nhẹ, lành để lại sẹo co kéo
- Dấu Nikolsky (+)
- Có thể kèm triệu chứng của loạn sản ngoại phôi bì (móng tay chân biến dạng, tóc, tuyến
mồ hôi, răng thiểu sản)
- Miệng: sẩn trắng hay ban đỏ  bóng nước  vỡ, đau nhức  sẹo
- Thường tử vong ở tuổi nhỏ

8.4 Dermatitis herpetiformis

- Bệnh ngoài da, liên quan đến sự nhảy cảm với gluten
- ST da: sần, ban, mụn nước từng chùm, ngứa 2 bên thân người, đầu mặt
- Miệng: mụn nước dễ vỡ  loét nông trên nền fibrin, quảng viền đỏ
 33

- GPB: thâm nhiễm tế bào viêm ở các gai bì  tiết dịch gây bong tróc dưới lớp biểu mô
- Điều trị: Dapsone (thuốc điều trị phong cùi)

9. Loạn sản
9.1 Hồng sản
- Là mảng đỏ như nhung, ko có đặc điểm lân sàng/ bệnh học của bệnh khác
- Nguy cơ ung thư hóa rất cao, có hể đã là carcinoma in site
- GPB: dyskeratosis, acanthosis anaplasia, dysplasia, carcinoma
- Điều trị: sinh thiết định kỳ

9.2 Đa u nhú vùng miệng

- Bệnh căn: do HPV gây ra, tiền UT biệt hóa cao
- Tổn thương đa u nhú, mụn cóc nhiều
- Vị trí: khẩu cái, lưng lưỡi
- Tồn tại lâu
- Biến đổi ác tính đột ngột

10. Loạn sắc tố

10.1 Nevus sắc tố
- Phân loại GPB:
o Intradermal N
o Junctional N
o Compound N
- Phân loại LS:
o N ko sắc tố (apigmentair)
o N xanh (blue)

10.2 Nhiễm sắc niêm mạc miệng

- Do di truyền (genotype), HC Peutz leghers
- Do nội tiết: Addison, Basedow, Cushing, thai nghén
- Do rối loạn chuyển hóa (dysmetabohque); Ochromose (alcaptonuric, acid homogentisic,
nước tiểu); Homochromatose; Xơ gan; Tiểu đường.
- Bệnh ngoài da nhiễm sắc (dematoses pigmentaires), articaire, lichen
- Do oxy hóa lớp sừng (lưỡi lông đen)
- Do ung thư tiêu hóa: acanthosis nigricans
- Do nhiễm độc, thuốc
- Do xăm (tattoo)

II. Tổn thương lớp dưới da - dưới niêm mạc

1. Hồng ban đa dạng – Erythema multiforme
- Phản ứng viêm đối với nhiều loại nguyên nhân
- ST đặc hiểu: dạng bia (target lesion), kết hợp nhiều loại tổn thương: mảng, sần, mụn
nước, bóng nước, gây đau nhức.
- Miệng: 30% có biệu hiện, đặc biệt ở môi dưới, tổn thương dạng áp tơ khổng lồ
 34

- Triệu chứng toàn thân: sốt, suy nhược, nhiễm trùng, suy hô hấp (TC nhiễm độc nặng)
- Diễn tiến theo mùa/năm, có chu kỳ
- Bệnh căn – sinh bệnh học:
o Phản ứng quá mẫn + hình thành phức hợp KN – KT ở các mạch máu nhỏ của lớp bì
o Nguyên nhân khơi mào: 2 loại chính
 Nhiễm trùng: Herpes, Histoplasneosis (vi nấm  hô hấp)
 Thuốc: barbiturates, sulfonamides
- Điều trị: corticoid

2. Bệnh collagen

2.1 Hội chứng Stevens-Johson

- Là 1 thể nặng của hồng ban đa dạng, bị ở nhiều cơ quan
- Vị trí: miệng, mắt, da, bộ phận sinh dục, thực quản, đường hô hấp
- Miệng: mụn, bóng nước – chơt, đóng vẩy, đau nhức, viêm nướu lở loét hoại tử
- Mắt: viêm kết mạc, loét giác mạc, khô kết mạc, viêm niêm mạc toàn mắtmù
- Da: mụn, bóng nước, xuất huyết
- Sinh dục: viêm niệu quản, quy đầu, loét âm đạo
- Viêm đường hô hấp, thực quản, viêm khớp

- Triệu chứng toàn thân: sốt

- Sinh bệnh học: phản ứng quá mẫn theo sau nhiễm virus

2.2 Bệnh Behcet – Hội chứng phù thủy

- MAGIC syndrom: Mouth and Genitalia ulcers with Inflamed Cartilage (polychondritis)
- Tổn thương: hệ tiêu hóa, tim mạch, mắt, TKTW, khớp, phổi, da, bộ phận sinh dục
- Biểu hiện miệng: áp tơ
- Viêm mạch máu  nghẽn mạch – huyết khối
- Mắt: viêm màng bồ đào (mạch nha), viêm kết mạc giác mạc
- Bệnh căn:
o Rối loạn miễn dịch (Ig và C gắn trên thành mạch)
o Bất thường ở HLA
- Điều trị: immunosuppressor Azothioprine chlorambiel + Dapsone, Cyclosporine,
Interferon

2.3 Hội chứng Reiter

- Nam 30 tuổi
- Có khả năng là do 1 đáp ứng miễn dịch bất thường đối với kháng nguyên vi khuẩn
- Viêm khớp; Viêm niệu quản; Viêm kết mạc + màng bồ đào
- Bộ phận sinh dục: sần, mảng, loét dạng herpex
- Miệng:
o Loét dạng áp tờ
o Lưỡi ban đỏ
- Điều trị: ANS (non-steroid), kháng sinh
 35

2.4 Lupus ban đỏ

- Bệnh căn – sinh bệnh học: bệnh tự miễn, có liên quan yếu tố di truyền hoặc virus.
Miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào, kháng thể tự thân kháng nhân bào tương lưu
thông trong huyết thanh hoặc gắn vào kháng nguyên  test ANA (+), LE cell (+)
- 3 dạng LE

 DLE (mạn tính)

- Nữ, trung niên.
- Chỉ có tổn thương ở da: mặt, đầu; mảng đỏ có bờ sầm màu, trung tâm ST hình thành
sẹo, mất sắc tố, rụng lông, tóc
- Miệng: 25% niêm mạc má, nướu, vành môi, mảng đỏ chơt, rìa có những tia màu trắng –
sừng hóa, sẩn sừng hóa.

 SCLE (bán cấp)

- Da: hình nhẫn, sần – vẩy, lành không để lại sẹo sau nhiều tuần
- Miệng: tương tự DLE
- Chẩn đoán: kháng thể tự thân kháng bào tương và kháng nhân (ANA)
- Triệu chứng toàn thân: nhẹ ở cơ, xương

 SLE (cấp tính)

- Đa phủ tạng
- Da: ban đỏ hình cánh bướm ở giữa mặt, toàn thân
- Miệng: tương tự DLE: loét, ban đỏ, sừng hóa ở vành môi, niêm mạc má, nướu, khẩu cái
- Triệu chứng toàn thân: sốt, sụt cân, khó chịu.
- Phủ tạng: tổn thương khớp, thận, tim, phổi  tử vong
- Chẩn đoán: kháng thể tự thân (ANA), kháng nhân SSA (+),
SSB kháng bào tương OLE cell (+)
- Điều trị: corticoid + antimalarials (thuốc chống sốt rét), AINS, dapsone, retinoid

3. Thoái hóa chung do tia nắng – Viêm môi do tia nắng

- Tổn thương ở môi
- Do tiếp xúc lâu ngày với ánh nắng mặt trời
- Viền đỏ môi sừng hóa, mất giới hạn với da, có mảng trắng dày sừng, có vết loét đóng
vẩy
- GPB: hyperkeratosis + thoiá hóa các sợi đàn hồi ở mô liên kết (cô đọng, đứt khoản,
thoái hóa hạt)  cell atyoia, dysplasia, carcinoma
- Điều trị: theo dõi (nguy cơ ung thư môi), che chởi, chống nắng = kem có PABA (chống
tia UV B), fluorouracil cream 2 lần/ngày/ 2 tuần; Phẫu thuật lip stripping (bóc từng lớp)

4. Xoa hóa dưới niêm mạc miệng

- Tổn thương mạn tính ở niêm mạc miệng, 1 dạng tiền ung thư
- Tỉ lệ cao ở dân Ấn Độ (0.2-1.2%)
- Nguy cơ ung thư hóa cao
- LS: há miệng khó, đau rát niêm mạc  trimus
 36

- Khó nói, nhau, nuốt, nghe, mô sợi kéo từ trụ trước amidan đến khẩu cái mềm;
niêm mạc má có bề mặt đỏ trắng lẫn lộn, lưỡi teo, cử động khó, môi chúm lại, há miệng
giới hạn, bệnh lan xuống thực quản
- GPB:
o Biểu mô: teo/ tăng sinh/ chuyển sản sừng hóa
o Mô liên kết: tích tụ collagen dưới màng đáy, giảm tuần hoàn, xơ hóa dần dần đến
các lớp sâu
- Nguyên nhân:
o Di truyền
o Tác nhân gây nhiễm virus
o Carcinogens: thuốc lá, trầu
o Dinh dưỡng: thiếu sắt
o Rối loạn đáp ứng miễn dịch
o Tự miễn
 37

NHIỄM TRÙNG RĂNG MIỆNG

I. Đại cương
Nhiễm khuẩn răng miệng (NKRM) bắt nguồn từ bệnh lý ở tủy răng, quanh chóp và mô nha chu
(nhiễm khuẩn nguyên phát), nếu không được điều trị kịp thời  nhiễm khuẩn thứ phát, hoặc
các khoang mô tế bào vùng cổ mặt và các cấu trúc lân cận hoặc nhiễm khuẩn xa.
1. Nhiễm khuẩn nguyên phát
1.1. Bệnh lý tủy và vùng quanh chóp
1.1.1. Viêm quanh chóp cấp
1.1.2. Áp xe quanh chóp
1.1.3. Viêm quanh chóp mãn
1.1.4. U hạt
1.1.5. Nang quanh chóp
1.1.6. Áp xe quanh chóp mãn (áp xe xương ổ mãn)
1.1.7. Áp xe tái phát

1.2. Bệnh lý mô nha chu

1.2.1. Viêm nướu
1.2.2. Viêm nha chu

1.3. Bệnh lý niêm mạc miệng

1.3.1. Viêm miệng
1.3.2. Viêm quanh thân răng

2. Biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát

2.1. Do lan truyền nhiễm khuẩn trực tiếp
2.1.1. Viêm mô tế bào quanh hàm và các khoang tế bào vùng cổ, mặt
2.1.2. Viêm cốt tủy xương hàm
2.1.3. Viêm xoang hàm
2.1.4. Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang

2.2. Lan truyền nhiễm khuẩn gián tiếp

2.2.1. Đường bạch huyết
2.2.2. Đường máu: biến chứng xa, biến chứng hệ thống tim, não, thận…

II. Vi khuẩn học

Vi khuẩn gây nhiễm trùng răng miệng gồm nhiều loại như cầu khuẩn hiếu khí gram (+), cầu
khuẩn kỵ khí gram (+) và vi khuẩn hình que kỵ khí gram (-).
Bình thường, tạp khuẩn không có khả năng gây bệnh trừ khi sức đề kháng của cơ thể giảm hay
do yếu tố tại chỗ như VSRM kém, khô miệng, vết thương miệng.
VK xâm nhập sâu vào trong mô qua một răng bị hoại tử tủy hoặc qua túi nha chu gây nhiễm
trùng răng, mô quanh răng từ đó lan tràn nhiễm khuẩn ra mô và cấu trúc lân cận.
 38

Không có loại vi khuẩn đặc hiệu gây nhiễm trùng răng miệng, mà thường là do kết hợp nhiều
loại vi khuẩn khác nhau (5-8 loại); nhiễm khuẩn đơn độc hiếm gặp. Sự kết hợp hiệp đồng của
các ck hiếu khí – kỵ khí trong hầu hết các loại nhiễm trung răng miệng là >60%.
VK kỵ khí có 2 nhóm chính:
- Cầu khuẩn kỵ khí gram (+) chiếm khoảng 1/3 nhiễm trùng do răng, gồm: Streptococcus và
Peptostreptococcus kỵ khí
- Trực khuẩn hình que kỵ khí gram (-) có trong nhiễm trùng do răng, trong đó Provotella,
Porphyromonas spp. Chiếm 75% và Fusobacterum chiếm 25%
Cách thức hiệp đồng có sự xâm nhập của các vi khuẩn hiếu khí (Aerobic treptococcus spp.)
vào sâu trong mô, vi khuẩn xâm nhập càng sâu thì độc tính càng cao  viêm mô tế bào. Các vi
khuẩn kỵ khí lúc đó cũng sẽ phát triển và oxy hóa tại chỗ thấp nên các vi khuẩn kỵ khí trở nên
nổi bật hơn  áp xe, vi khuẩn kỵ khí là tác nhân gây bệnh chính.
III. Sinh bệnh học và diễn tiến
Nhiễm trùng từ chóp chân răng xuyên qua xương ổ răng
 xương vỏ  mô mềm và các cấu trúc lân cận  nhiễm khuẩn lan rộng  tử vong (do nhiễm
độc, nhiễm khuẩn toàn thân)
Sự lan truyền nhiễm khuẩn phụ thuộc 3 yếu tố chính:
1. Sức đề kháng của bệnh nhân: tinh trạng bệnh lý toàn thân như tiểu đường, suy dinh dưỡng,
bệnh ác tính hay 1 số thuốc sử dụng như hóa trị, thuốc ức chế miễn dịch, sử dụng
corticosteroid kéo dài
2. Độc tính vi khuẩn gây bệnh
3. Giải phẫu học vùng nhiễm khuẩn: 2 yếu tố chính gồm
3.1 Bề dày xương ổ bao quanh chân răng, vị trí của chóp chân răng so với lớp vỏ
xương ngoài hoặc trong, nhiễm trùng tiến triển về phía ngoài/ vào trong.
3.2 Vị trí nơi lớp vỏ xương bị phá thủng và chỗ bám cơ quyết định nhiễm khuẩn sẽ tiến
triển về phía đáy hành lang hay ra mô mềm quanh hàm và các khoang tế bào lân
cận, gây tình trạng viêm tấy ở mô tế bào
 39

 Hàm trên:
- Nhiễm trùng răng trên  thường khởi đầu là 1 áp xe ở đáy hành lang
- Nhiễm trùng răng cửa bên hàm trên và chân trong RCL1  áp xe ở khẩu cái
- Nhiễm trùng chóp chân ranh nanh quá dài  nhiễm trùng khoang nanh
- Nhiễm trùng RCL hàm trên  nhiễm trùng khoang má
-
 Hàm dưới:
- Nhiễm trùng răng cửa, răng nanh, RCN  áp xe ở đáy hành lang
- RCL1 có thể tiến triển về phía ngoài/trong, RCL2 và RCL3 đa số tiến triển vào trong
- Nhiễm trùng tiến triển và trong trên hoặc dưới cơ hàm móng  nhiễm khuẩn khoang dưới
lưỡi (sublingual space) or khoang dưới hàm (submandibular space)

IV. Viêm mô tế bào

1. Định nghĩa
- Viêm mô tế bào (VMTB) là tình trạng viêm lan tỏa xảy ra ở mô mềm, quá trình nhiễm
khuẩn không chỉ khu trú ở 1 vùng giải phẫu mà đôi khi tiến triển đến các khoang tế bào lân
cận (fascial spaces)  gây bệnh cảnh nhiễm khuẩn lan rộng vùng cổ mặt
- Khoang tế bào (fascial spaces) là một vùng giải phẫu được giới hạn vởi các cân mạc, có
thể là khoang thực chứa các cấu trúc giải phẫu khác nhau nhưng cũng có thể là khoang
khoang ảo không tồn tại ở người khỏe mạnh, nó hiện diện và được lắp đầy khi quá trình
nhiễm khuẩn xảy ra.
- Viêm mô tế bào vùng cổ mặt thường là do lan truyền nhiễm khuẩn trực tiếp từ ổ nhiễm
khuẩn nguyên phát ở tủy răng, vùng quanh chóp và ở mô nha chu, viêm quanh thân răng,
nhiễm khuẩn sau nhổ răng, chấn thương gãy xương hàm.
 40

2. Phân loại và dấu chứng lâm sàng

Có 2 loại chính: VMTB khu trú và VMTB lan tỏa
- VMTB khu trú:
o VMTB mọng (thanh dịch): giai đoạn đầu của VMTB
o Cấp
o Bán cấp
o Mạn tính
- VMTB lan tỏa: có thể biệu hiện dưới dạng lan tỏa ngay từ đầu những đôi khi có thể thứ phát
sau một VMTB tụ.

2.1 Viêm mô tế bào tụ

Giai đoạn đầu có thể là VMTB thanh dịch hoặc giai đoạn VMTB tấy (viêm có mủ ở mô tế bào)
- Thường khởi đầu có triệu chứng ở răng nguyên nhân như đau tự phát, đau khi gõ dọc, răng
lung lay  sưng, đỏ, phù nề ở đáy hành lang tương ứng vùng chóp của răng nguyên nhân
 sưng đau phần mềm quanh hàm, vị trí khối sưng tùy thuộc răng nguyên nhân.
- Khối sưng lắp đầy rãnh, lõm ở mặt da, da phủ căng bóng màu hồng/đỏ, nóng, sờ mật độ
chắc và đau (dấu chứng Godet: ấn lõm rồi từ từ tràn vô lại).
- TC toàn thân: sốt, nhức đầu, mệt mỏi, cứng khít hàm và nổi hạch vùng, hoặc có biểu hiện
toàn thân trầm trọng hơn.

- Khối sưng có thể khỏi hẵn sau vài ngày điều trị đúng hoặc tụ mủ trong các khoang mô tế
bào quanh hàm, hình thành ổ áp xe khu trú (bán cấp: giai đoạn này có thể ngay từ đầu)
 lan đến các cấu trúc giải phẫu lân cận  nhiễm khuẩn lan toả thứ phát ở các khoang mô
tế bào vùng cổ mặt.

- VMTB mãn tính thường gặp trong VMTB tấy không được điều trị đúng.
- LS: khối sưng khu trú, không đau, hơi di động
- Có thể có những đợt viêm cấp do chấn thương tại chỗ, do bùng phát cấp của ổ nhiễm
nguyên phát chưa được loại bỏ (răng nguyên nhân)

2.2 Viêm mô tế bào lan tỏa

- Là một dạng viêm lan tỏa không giới hạn ở mô tế bào đưa đến sự hoại tử rộng lớn.
- Thường gặp ở bệnh nhân có sức đề kháng kém hay đang mắc bệnh mãn tính như đái tháo
đường, suy dinh dưỡng, suy gan, suy thaạn,.. và do vi khuẩn có độc tính cao

- Thường bắt đầu với triệu chứng toàn thân trầm trọng như sốt cao, rét run, mệt nhọc, buồn
nôn, mất ngủ,..
- Tại chỗ: sưng lan tỏa, vùng cổ mặt, da phủ trắng nhạt hay hồng, đau, căng bóng sờ cứng
như gỗ. Nếu không điều trị kịp thời dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân,
bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 24-48h. Hoặc thường gặp hơn, bệnh tiến triển dến giai
đoạn hoại tử mô và được thải trừ tự nhiên hay thải trừ qua đường rạch dẫn lưu, triệu chứng
tại chỗ và toàn thân ổn định dần.
 41

3. Nhiễm khuẩn các khoang tế bào vùng hàm mặt (fascial spaces infections)
3.1 Hàm trên
Nhiễm trùng răng nanh và các răng cối lớn hàm trên thường phá thủng vỏ xương trên chỗ bám
của cơ mút, tiến triển trực tiếp ra mô mềm và khoang tế bào vùng mặt.
 Nhiễm trùng khoang nanh (canine space infection)
- Khoang nanh là khoang ảo nằm giữa cơ nâng góc mép và cơ nâng môi trên.
- Nhiễm trùng từ răng nanh hàm trên tiến triển phá vỡ lớp vỏ xương mặt ngoài giữa chỗ bám
của cơ nâng góc mép phía dưới và cơ nâng môi trên phía trên  lan tràn nhiễm khuẩn trực
tiếp vào khoang nanh.
- Khi khoang nanh bị nhiễm khuẩn gây sưng phù phần trước mặt, vùng dưới ổ mắt, lắp đầy
rãnh môi má mũi. Tiến triển có thể tạo áp xe và dò mủ ở góc trong dưới ổ mắt.

 Nhiễm trùng khoang má (buccal space infection)

- Khoang má được giới hạn phía ngoài là da, tổ chức dưới da; phía trong là cơ mút; phía trên
là bờ dưới cung tiếp; phía dưới là bờ dưới xương hàm dưới.
- Thường do nhiễm trùng răng cối lớn hàm trên và dưới, nhưng đa số là do RCL HT. Đôi khi
cũng có thể do RCN.
- Gây sưng phù vùng má giữa cung gò má và bờ dưới xương hàm dưới.

 Nhiễm trùng khoang dưới thái dương (intratemporal space infection)

- Vị trí: nằm phía sau xương hàm trên, được giới hạn phía trên bởi nền sọ; phía trong bởi
cánh ngoài mấu chân bướm; phía ngoài thì liên tục với khoang thái dương sâu; phía trước
bởi lồi củ xương hàm trên; phía sau bởi cơ chân bướm ngoài, lồi cầu và cơ thái dương.
- Nhiễm trùng ở khoang dưới thái dương thường là do nhiễm trùng răng cối lớn thứ ba hàm
trên nhưng hiếm gặp.

- Nhiễm trùng các răng hàm trên đôi khi tiến triển lên trên gây VMTB quanh ổ mắt, trong ổ
mắt hoặc viêm tăc tĩnh mạch xoang hang.
- VMTB quanh ổ mắt, trong ổ mắt ít gặp, triệu chứng điển hình gồm: viêm sưng đỏ, phù nề mi
mắt, tổn thương mạch máu – thần kinh trong ổ mắt, đây là nhiễm trùng nghiêm trọng cần
phải xử trí cấp cứu kịp thời và phối hợp nhiều chuyên khoa.
- Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang là sự thành lập cục huyết khối trong xoang tĩnh mạch hang.
Nhiễm khuẩn lan truyền theo đường tĩnh mạch qua 2 hệ:
o Hệ trước hay hệ mặt – mắt – xoang hang: Tĩnh mạch mặt – tĩnh mạch góc – tĩnh
mạch mắt rồi đến xoang tĩnh mạch hang.
o Hệ sau hay hệ chân bướm – xoang hang: tĩnh mạch sau hàm – đám rối chân bướm
rồi đến xoang tĩnh mạch hang.

3.2 Hàm dưới

Bao gồm các khoang sau:
1. Khoang dưới cằm
2. Khoang dưới lưỡi và dưới hàm
3. Khoang cơ cắn
4. Khoang chân bướm hàm
5. Khoang thái dương
 42

 Nhiễm trùng khoang dưới cằm (submental space infection)

- Vị trí: nằm giữa bùng trước của cơ nhị thân và giữa cơ hàm móng và da bên ngoài.
- Do nhiễm trùng các răng cửa hàm dưới hay gặp trong trường hợp răng cửa hàm dưới dài,
nhiễm trùng ở chóp thường tiến triển ra ngoài bên dưới chỗ bám của cơ cằm và lan truyền
nhiễm khuẩn trực tiếp vào khoang dưới cằm.

 Nhiễm trùng khoang dưới lưỡi và khoang dưới hàm

- Vị trí khoang dưới lưỡi: nằm giữa niêm mạc sàn miệng và cơ hàm móng, liên tục với
khoang dưới hàm về phía sau
- Vị trí khoang dưới hàm: nằm giữa cơ hàm móng và da phủ bên ngoài
- Nhiễm trùng răng số 4,5,6  khoang dưới lưỡi
- Nhiễm trùng R7  khoang dưới lưỡi hoặc khoang dưới hàm tùy chiều dài chân răng, đôi
khi cả 2 khoang
- Nhiễm trùng R8  khoang dưới hàm

- Nhiễm trùng khoang dưới lưỡi: thường ít hoặc không thấy sưng ngoài mặt nhưng sưng phủ
sàn miệng một bên. Tiến triển có thể gây sưng phù 2 bên sàn miệng, đẩy lưỡi lên trên.
- Nhiễm trùng khoang dưới hàm: khởi đầu sưng ở bờ dưới xương hàm dưới, tiến triển vào
trong đến cơ nhị thân, tiến triển ra sau đến xương móng
- Khi nhiễm khuẩn đồng thời khoang dưới cằm + khoang dưới lưỡi + khoang dưới hàm  tạo
nên bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt, gọi là Lugwig’s agina.

o Ludwig’s agina
- Ludwig’s agina là VMTB lan tỏa sàn miệng, tiến triển rất nhanh. Vùng sàn miệng sưng
nhanh, không giới hạn, sưng to 2 bên vùng dưới lưỡi, nếp dưới lưỡi bị đẩy lên như mào gà,
lưỡi bị đẩy lên trên gây nuốt khó, thở khó, nói khó, nhai không được, cứng hàm, nước bọt
chảy ra ngoài miệng, sàn miệng sờ cứng như gỗ.
- Ngoài mặt sưng vùng dưới cằm, dưới hàm 2 bên lan xuống vùng cổ, vùng trên đòn, đau và
giới hạn vận động cổ, da căng, sờ cứng như gỗ. Liên quan đến khoang bên và sau hầu,
có thể gây tắc nghẽn đường hô hấp do phù thanh quản.
- Triệu chứng toàn thân rõ rệt: sốt cao, thở nhanh, thở khó, mạch nhanh, rét run, suy nhược,
kiệt sức, mất ngủ, mê sảng,… nếu không được điều trị kịp thời bệnh nhân có thể tử vòng do
tình trạng nhiễm độc, nhiễm khuẩn huyết, ngạt thở do phù nề thanh môn.

Spread of process superiorly and posteriorly Sublingual space, superior to mylohyoid

elevates floor of mouth and tongue. In anterior muscle. The submandibular space is inferior
spread, the myoid bone limits spread inferiorly, to the mylohyoid muscle.
causing a “bull neck” appearance.
 43

 Nhiễm trùng khoang cơ cắn

- Vị trí: nằm giữa cơ cắn phía ngoài và mặt ngoài xương hàm dưới phía trong.
- Do lan truyền nhiễm khuẩn thứ phát từ khoang má hoặc do lan truyền nhiễm khuẩn từ bệnh
lý viêm nhiễm quanh răng 38 hoặc 48.
- Triệu chứng LS: sưng phù góc hàm cành lên xương hàm dưới, khít hàm nhiều.

 Nhiễm trùng khoang chân bướm hàm

- Vị trí: nằm giữa xương hàm dưới và cơ chân bướm trong.
- Do lan truyền nhiễm khuẩn thứ phát từ khoang dưới lưỡi
và khoang dưới hàm, thường gặp là do gây tê gai Spix.
- LS: ít hoặc không thấy sưng ngoài mặt nhưng triệu chứng
thường gặp là khít hàm
 Khít hàm mà không có sưng ngoài mặt là dấu chứng
có giá trị chẩn đoán nhiễm trùng khoang chân bướm
hàm.

 Nhiễm trùng khoang thái dương

- Vị trí: nằm ở phía sau trên của khoang cơ cắn và khoang
chân bướm hàm, được chia thành khoang dưới dương
nông và khoang thái dương sâu. Khoang thái dương sâu
liên tục với khoang thái dưới.
- Thường ít gặp, có thể do lan truyền nhiễm khuẩn thứ phát
từ khoang dưới thái dương
- LS: sưng phù vùng thái dương trên cung gò má, sau bờ
ngoài ổ mắt.

3.3 Nhiễm trùng các khoang sâu vùng cổ mặt

Gồm khoang bên hầu và khoang sau hầu
 Nhiễm trùng khoang bên hầu
- Khoang bên hầu đi từ nền sọ xương bướm xuống dưới
xương móng, phía ngoài là cơ chân bướm trong và phía
trong là thành bên hầu (cơ khít hầu trên), phía trước là dây
chằng chân bướm hàm, rộng về phía sau và trong đến cân
trước cột sống.
- Mấu trâm và các cân cơ liên hệ chia khoang bên hầu thành
2 buồng: buồng trước chứa chủ yếu cơ và buồng sau chứa
bao cảnh và nhiều dây thần kinh sọ.
- LS: khít hàm trầm trọng do liên quan cơ chân bướm trong,
sưng một bên cổ, vùng dưới góc hàm, sưng thành bên hầu,
khó nuốt, sốt cao
- Nghiêm trọng là gây tổn thương cấu trúc trong khoang, nhất
là buồng sau gồm huyết khối tĩnh mạch cảnh trong, soi mòn
vỡ động mạch cảnh và các nhánh, tổn thương dây thần kinh
sọ IX,XII. Ngoài ra, có thể tiến triển đến khoang sau hầu,
trung thất làm đe dọa tính mạng.
 44

 Nhiễm trùng khoang sau hầu

- Vị trí: nằm phía sau mô mềm của thành sau hầu, giới hạn trước bởi cơ khít hầu trên và phía
sau bởi lá cảnh của cân trước cột sống.
- Thường lan nhiễm khuẩn đến trung thất.
- Một biến chứng nguy hiểm khác là lan đến khoang trước cột sống.Khi lá cảnh của cân trước
cột sống bị nhiễm trùng lan trực tiếp đến khoang trước sống  gây nhiễm trùng trung thất
và ngực.
 45

Definitions
Important cavities, spaces, and structures in the head and neck. See ◘
Figs. 5.1, 5.2, and 5.3 for pictographic demonstrations of select neck spaces.
Fig. 5.1
Shown is a normal axial CT scan
with intravenous contrast
outlining the carotid sheath,
parapharyngeal, retropharyngeal,
parotid, and masticator spaces

Fig. 5.2
Shown is a normal axial CT scan
with intravenous contrast
outlining the spaces outlined in
Fig. 5.1 at a more inferior
position, now including the
peritonsillar spaces

Fig. 5.3
Shown is a normal axial CT scan
with intravenous contrast
outlining the carotid sheath,
retropharyngeal, sublingual, and
submandibular spaces
 46

V. Chẩn đoán phân biệt

1. Phù thần kinh - mạch
- Vị trí: thường xảy ra ở quanh môi, cằm, mắt, lưỡi, tuyến mang tai.
- LS: sưng phù, căng bóng. Trước khi sưng có cảm giác căn ngứa, da phủ bình thường hoặc
hồng. Loại di truyền có kèm triệu chứng toàn thân.

2. Viêm tuyến nước bọt

- Viêm tuyến nước bọt dưới hàm cấp: thường viêm do sỏii, bệnh nhân có tiền sử cơn đau
liên quan đến bữa ăn. Khám không thấy răng nguyên nhân, khối sưng giới hạn rõ, tách rời
da và bề mặt xương ở mặt trong xương hàm dưới, lỗ ống wharton đỏ, phù nề, đè nén tuyến
có thấy mủ thoát ra đầu ống.
- Viêm tuyến nước bọt mang tai.

3. Viêm tấy hạch dưới hàm

- Khám không thấy răng nguyên nhân (không liên quan răng), đáy hành lang, sàn miệng, bề
mặt xương bình thường, không gây cứng hàm.

4. Viêm cốt tủy xương hàm cấp kèm VMTB

- Triệu chứng trầm trọng hơn. Khấm thấy răng nguyên nhân và các răng bên canh lung lay,
có triệu chứng viêm khớp, ở hàm dưới bị sẽ có dấu hiệu tê môi cằm (dấu hiệu vincent)

5. U phần mềm, u máu, hạch

VI. Điều trị

1. Điều trị tại chỗ
1.1 Xử lý răng nguyên nhân:
- Giữ lại răng: mở tủy trống đến giảm áp lực viêm vùng quanh chóp đồng thời dẫn lưu mủ
qua đường ống tủy chân răng.
- Nhổ răng: có thể nhổ nóng hay nhổ sau khi đã điều trị thuốc. Thường nhổ sau khi dùng
kháng sinh 1-2 ngày.
1.2 Rạch dẫn lưu mủ nếu có
- Áp xe: rạch thoát mủ, đường rạch thấp và dấu sẹo hoặc rạch trong miệng
- Trường hợp viêm mô tế bào cấp tính lan tỏa cần phải rạch dẫn lưu sớm mở rộng các ổ
nhiễm khuẩn để làm thoáng khí và loại bỏ mô hoại tử, đồng thời bơm rửa bằng các dung
dịch sát khuẩn.
1.3 Xử trí đặc biệt
- Đặt ống nội khí quản, mở khí quản trong trường hợp VMTB lân tỏa sàn miệgn gây tắc
nghẽn đường hô hấp,…
2. Điều trị toàn thân: dùng thuốc khansg sinh, kháng viêm, nâng cao thể trạng.

VII. Nguyên tắc điều trị

1. Xác định mức độ trầm trọng của nhiễm trùng thông qua hỏi bệnh sử và khám lâm sàng.
2. Đánh giá tổng trạng: bệnh toàn thân và khả năng đề kháng của cơ thể bệnh nhân.
3. Xác định bệnh nhân điều trị ngoại trú hoặc cần phải nhập viện.
Một số tiêu chuẩn cần xem xét để chuyển bệnh nhân điều trị nội trú:
 47

- Nhiễm trùng tiến triển nhanh

- Khó thở
- Khó nuốt
- Nhiễm trùng lan rộng các khoang tế bào vùng mặt
- Gia tăng nhiệt độ
- Khít hàm trầm trọng (<10mm)
- Dấu hiệu nhiễm độc
- Bệnh toàn thân ảnh hưởng sức đề kháng của cơ thể
4. Xác định nguyên nhân nhiễm trùng, loại bỏ nguyên nhân, dẫn lưu.
5. Điều trị hỗ trợ nâng cao tổng trạng.
6. Chọn lựa và chỉ định kháng sinh thích hợp:
6.1 Có cần thiết phải dùng KS không?
Đa số nhiễm trùng răng miệng có chỉ định sử dụng kháng sinh là cần thiết, đặc biệt
trong các trường hợp sau:
- Sưng tiến triển nhanh
- Sưng lan tỏa
- Nhiễm trùng khoang tế bào vùng mặt
- Bệnh toàn thân ảnh hưởng sức đề kháng của cơ thể
6.2 Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm và kiến thức đã biết, ít khi làm kháng sinh đồ.
6.3 Sử dụng kháng sinh phổ hẹp. Việc dùng kháng sinh phổ rộng không cần thiết vì có khả
năng gây rối loại tạp khuẩn miệng và gia tăng nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn.
6.4 Nếu được nên dùng kháng sinh diệt khuẩn (bactericidal antibiotic)
6.5 Liều lượng, thời gian dùng thích hợp
6.6 Lưu ý giá cả khi chỉ định kháng sinh điều trị
7. Theo dõi bệnh nhân để đánh giá hiệu quả điều trị để có hướng xử trí tiếp theo

VIII. Dự phòng
- VSRM tốt
- Khám răng định kỳ để phát hiện và điều trị sớm bệnh lý răng miệng thường gặp như sâu
răng, nha chu.
 48

VIÊM XƯƠNG HÀM

I. Viêm xương ổ răng (viêm xương ổ răng khô)
- Không rõ nguyên nhân, nghi do rối loạn cục máu đông và vi trùng kỵ khí có vai trò khởi phát
bệnh.
- Sau nhổ răng 3-4 ngày, bệnh nhân đau dữ dội vùng răng nhổ, không sốt, mặt không sưng
- Khám thấy ổ răng trống, mất 1 phần hay toàn bộ cục máu đông, xương ổ lộ ra màu trắng
xám, rất nhạy cảm, là nguồn gốc gây đau
- Nướu quanh ổ răng hơi viêm đỏ, hơi thở hôi có mùi khó chịu trong miệng
Điều trị:
- Rửa ổ răng = nước muối sinh lý
- Đặt nhẹ nhàng gạc tẩm eugenol che phần xương lộ, thay gạc mỗi ngày đến khi bệnh nhân
hết đau
- Thuốc kháng sinh + giảm đau

II. Viêm cốt tủy xương hàm

1. Yếu tố thuận lợi và nguyên nhân gây bệnh
- Bệnh nhân có sức đề kháng kem: tiểu đường, già yếu, trẻ suy dinh dưỡng, đang điều trị
corticoide, đang hóa trị, nhiễm HIV-AIDS.
- Có bệnh lý tại chỗ: đã xị trị, loãng xương, bệnh đặc xương,..  thay đổi tuần hoàn trong
xương
- Vi khuẩn có độc tính mạnh
- Nguyên nhân thường gặp nhất là do nhiễm trùng từ tủy răng và quanh chóp răng, sau gãy
xương hở

2. Bệnh học
- Vi khuẩn xâm nhập vào hệ xương xốp, gây phản ứng viêm cấp và phù nề trong xương 
tăng áp lực trong xương (gây đau dữ dội), chèn ép tuần hoàn  thiếu máu cục bộ 
xươg chết và tạo mủ.
- Mủ theo các ống trong xương (ống Haver) lan rộng và lan đến mảng xương, gây phồng
màng xương  lỗ dò mủ ra ngoài da – niêm và gây áp xe phần mềm.
- Do cơ chế bảo vệ qua đường máu không còn, vi khuẩn tiếp tục tăng sinh  viêm xương
tiếp tục tiến triển.

3. Phân loại:
Tùy theo cách thức và tiến triển của phản ứng viêm, gồm:
- Viêm cốt tủy xương hàm cấp
- Viêm cốt tủy xương hà mạn tính chảy mủ
- Viêm xương có tăng sinh màng xương (viêm xương Garé)
- Viêm xương tụ cốt
 49

3.1 Viêm cốt tủy xương hàm cấp tính

- Đầu tiên là đau do răng, đàu ngày một tăng và không đáp ứng với thuốc giảm đau.
- Sốt cao 39-40 độ, mạch nhanhh, mất ngủ, mệt mỏi. 2-3 ngày sau dấu hiệu toàn thân rầm
trọng thêm.
- Mặt sưng nề, nóng đỏ, đau lan rộng cả vùng mặt, đau từng cơn, dữ dội, khít hàm, tê
môi cằm, các răng trong vùng nhiễm trùng bị lung lay và rất đau khi gõ.
- Khoảng 1 tuần sau, mủ dò ra da – niêm mạc, triệu chứng giảm dần  viêm xương mạn tính
chảy mủ.
X-ray:
- >1 tuần mới thấy thay đổi trên phim, thông thường là bè xương mỏng, nhòa như phim ướt
bị chùi
- Về sau, các bè xương mất liên tục  nhiều vùng thấu quang do tiêu xương, mảng xương
bong ra khỏi bề mặt xương.
Điều trị:
- Kháng sinh liều cao giai đoạn cấp
- Giảm đau nâng cao thể trạng
- Rạch áp xe dẫn lưu
- Nhổ răng nguyên nhân
- Phẫu thuật xương chết

3.2 Viêm cốt tủy xương hàm mạn tính chảy mủ

- Có thể theo sau giai đoạn cấp hay mạn tính ngay từ đầu do nhiễm trùng nhẹ hay do sức đề
kháng của bệnh nhân tốt
- LS: biểu hiện kín đáo, triệu chứng nghèo nàn hoặc không đau tại chỗ, có thể sưng nhẹ,
thường có răng nguyên nhân.
- Lỗ dò ở da hoặc niêm mạc có chảy mủ, lỗ dò hút vào mặt xương, thỉnh thoảng có
mảnh xương chết thải qua lỗ dò
- Bệnh tiến triển kéo dài, xen kẽ nhiều đợt ổn định rồi lại tái phát.
X-ray:
- Vùng tiêu xương có kích thước khác nhau
- Bờ lồi lõm bị chia cắt bởi các đảo xương (là những mảnh xương chết)
 hình ảnh gặm nhấm
Điều trị:
- Kháng sinh
- Nâng cao thể trạng
- Phẫu thuật xương chết
- Nhổ răng, nạo đường dò

3.3 Viêm xương có tăng sinh màng xương (viêm xương Garé)
- Thường gặp ở bệnh nhân trẻ (trung bình 13 tuổi)
- Do viêm quanh chóp hay viêm thân răng, đặc biệt RCL1 hàm dưới
- Đau răng và đau trong xương hàm, vùng xương răng đau có khối sưng cứng ở bề mặt, da
phủ bình thường, khối sưng tồn tại trong nhiều tuần.

-
 50

X-ray:
- Thấu quang chóp răng nguyên nhân
- Phản ứng tạo xương ở màng xương: những phiến xương cản quang xếp song song nhau
trên bề mặt vỏ xương: phản ứng màng xương dạng vỏ củ hành
Điều trị: nhổ răng nguyên nhân  tự hết.

3.4 Viêm xương tụ cốt

- Là phản ứng đặc xương đôi với nhiễm trùng ở mức độ nhẹ. Đa số ở người trẻ và gặp nhiều
ở RCL1 hàm dưới.
- Không có triệu chứng. Phát hiện tình cờ trên phim Xray.
X-ray: vùng cản quang có giới hạn rõ hoặc không rõ quanh chóp răng, không thấy bè xương
Điều trị: xử trí răng nguyên nhân.

3.5 Viêm xương lan tỏa xơ hóa mạn tính

- Là phản ứng của xương đối với nhiễm trùng nhẹ và sức đề kháng của bệnh nhân tốt. Gặp ở
người lớn, hàm dưới nhiều hơn hàm trên, đặc biệt ở vùng mất răng.
- Thường có ít hay không triệu chứng.
- Xương bên bệnh hơi lớn hơn bên xương lành.
- Bệnh có thể tiến triển từng cơn, gây đau nhức, sưng phần mềm và xương hàm.
X-ray:
- Giai đọa đầu có những vùng tiêu xương giới hạn không rõ  xương ngày càng đặc hơn.
Điều trị:
- Kháng sinh + kháng viêm kéo dài
- Phẫu thuật nạo hết mô bệnh rất khó

3.6 Hoại tử xương hàm do tia xạ

- Đây là biến chứng trầm trọng nhất sau khi điều trị xạ trị đầu mặt cổ.
- Tia xạ làm tổn thương các tạo cốt bào và hệ thống vi mạch trong xương  làm tăng nguy
cơ viêm và hoại tử xương hàm khi có tổn thương ở da – niêm – xương, dù thương tổn nhỏ.
- Hàm dưới gặp nhiều hơn, viêm loét bề mặt, thủng vỏ xương, lổ dò mủ, xương hoại tử tạo
xương chết, có thể gây gãy xương bệnh lý.
Điều trị: theo phác đồ điều trị răng miệng trước và sau xạ.