UNIVERSIDAD ROOSEVELT

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

EAP. ODONTOLOGÍA
HISTORIAL CLÍNICA DEL ADULTO

H.C. N°:0001
FECHA: 07/04/2022
I. ANMNESIS O INTERROGATORIO
FILIACIÓN
Nombre del Paciente: FRANK VARGAS LAPA
Edad: 45 Sexo: M Domicilio: av. Los incas N°312
Teléfono: 925063917 Otra Referencia: PARQUE DE LAS BANDERAS
Ocupación: INGENIERO Grado de Instrucción: POST GRADO
MOTIVO DE LA CONSULTA: Dolor al consumir alimentos y requiere prótesis dental
ANTECEDENTES: Ninguna
Cuestionario de Salud: responda marcando con una aspa (X) la respuesta si es afirmativa a
cada una de las siguientes preguntas.
Le han indicado que Ud. Ha tenido:
Alergia ( ) Fiebre Reumática ( )

Anemia ( ) Hepatitis Infecciosa ( )

Diabetes ( ) Infección venérea ( )

Tuberculosis ( ) Enfermedad Cardiaca ( )

Epilepsia ( ) Ulcera Gastrointestinal ( )

Artritisa ( ) Enfermedad de la Piel ( )

Neuralgia ( ) Trastornos Hormonales ( )

Algún tumor ( ) Enfermedad Renal ( )

La sangre "mala" ( ) Otra Enfermedad ( )

Ampliación: _________________________________________________________________
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Ha sufrido Ud. O sufre de:
Dolor de cabeza (X) Mareos, desmayos (X)
Tos con sangre ( ) Dolor de los oídos (X)
Pérdida de peso ( ) Hinchazón de párpados ( )
Hemorragia ( ) Sudor nocturno ( )
 Dolor de Pecho ( ) Dolor de articulaciones ( )
Presión alta ( ) Fiebres Frecuentes ( )
Presión baja ( ) Dolor de estómago ( )
Falta de aire ( ) Resfríos continuos ( )
Cansancio al esfuerzo ( ) Manos o Pies fríos ( )
Diarreas frecuentes ( ) Dificultad para orinar ( )
Dolor de huesos ( ) Heridas que no cierran ( )
Orinas frecuentes ( ) Operación grande ( )
Nerviosismo ( ) Otro síntoma ( )
¿Está Ud. Recibiendo algún medicamento?
¿Cuál?_______________________ ¿Porqué?_______________________________________
¿Reacciona Ud. Anormalmente a algún medicamento? ( )
¿Cuál?_____________ ¿Porque? _______________________________________________
¿Reacciona Ud. Anormalmente a algún medicamento? ( NO )
¿Cuál? ______________________________
Para las Damas:
¿Sufre Ud. De transtornos en su periodo menstrual? ( )
¿Está Ud. Embarazada? ( )
Mes: ____________ ¿Está Ud. Lactando? ( )
Sufre Ud. De transtornos por retiro de la menstruación? ( )
ANTECEDENTES: Del Estado de Salud Estomatológico ( NO)
¿Ha controlado su boca con visitas periódicas al dentista? ( NO )
¿Ha recibido tratamientos en su boca antes de ésta consulta? ( SI)
¿Ha sufrido de dolores intensos de dientes o "muelas"? ( NO)
¿Le sangran las encías cuando usa el cepillo dental? ( SI)
¿Usa dentadura postiza? ( NO)
¿Se cepilla los dientes después de las comidas? ( SI)
Fuma más de 20 cigarrillos diarios ( NO)
Consume exagerada cantidad de bebidas alcohólicas ( NO)
Le gusta estar masticando chicle ( NO)
Rechina los dientes cuando duerme ( NO)
Se muerde: Los labios ( ) La lengua ( ) Los carrillos ( ) ( NO)
Le gusta morder objetos ( NO)
Respira por la boca ( SI)
Aprieta los dientes cuando está nervioso ( NO)
RIESGOS SISTEMICOS

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II. EXAMEN CLÍNICO
FÍSICO GENERAL: Ectoscopía:PACIENTE CON UN ESTADO DE ANIMO RECAIDO
Tipo Constitucional: OBESO Peso: 84 Talla: 165CM
Piel y Anexos: Reseca, de apariencia áspera, con falta de luminosidad, tibia, coloración
homogénea, vuelve a forma original la hacer presión, con turgor no conservado.
Tejido Celular Subcutáneo: Bien distribuido de acuerdo a su edad y sexo
Tejido Oseo: Movilidad de las extremidades conservadas-
Funciones Vitales: P.A. Mx.: 120 Mn.: 80 Resp.: 20x minuto

PSÍQUICO ELEMENTAL:
Aspecto General: Normal ( ) Deprimido ( x ) Optimista ( )
Comportamiento: Receptivo ( ) Escéptico ( ) Histérico ( ) Pasivo ( x )
Actitud: Miedo ( ) Simpatía ( ) Evitación (x) Hostilidad ( )

Modo de Expresarse: Sencillo, ( ) Afectado ( x) Veliz ( ) Lento ( ) Jerga ( )

Personalidad: Introvertido ( x) Memoria: Remota ( ) Orientación: Normal ( )

Extrovertido ( ) Reciente ( ) Alterada ( )

Inteligencia: Superior ( ) Normal ( x ) Promedio ( ) Baja ( )

Ampliación: __________________________________________________________________

FÍSICO REGIONAL O LOCAL: Sistema Estomatológico

EXOBUCAL.- CABEZA: _______________________________________________________
Cráneo:De forma dolicocéfalo, simétrico a la palpación,cabello de color castaño
claro, largo, ondeado con implantación pilosa normal.
Cara: De forma dolicofacial, presencia de lunares en la región frontal,genianas y
labial
ATM: No presenta ruidos articulares,presenta dolor a la aprtura y cierre, su
apertura bucal es 40 cm.
Cuello: simétrico,silindrico,largo, movilidad presente sin dolor, palpación de los
ganglios linfáticos conservado.
ENDOBUCAL.-Labios:simétricos,Tonicos,grueso,de color rosado, no presenta altera
alteraciones
Paladar: Duro: Color rosado coral, rugas palatinas sin alteración ,úvula
conservada, superficie dura
Blando: Color rosado coral, presencia de fóveas palatinas sin alteración
Orofaringe: Color emiratos con ligeramente inflación en las amígdalas
Lengua: tamaño adecuado, color rosado coral humectado y brillante
 Piso de Boca: conservado sin ninguna alteración
Gingiva: Encías: rosado coral, de forma destoneada textura lisa
Rebordes Alveolares: _______________________________________________
Dientes: Generalidades: _____________________________________________
Oclusión: ________________________________________________________

ODONTOGRAMA
Índice de Caries: CPOD
Saliva:_________________________________________________________________________
Higiene Bucal: índice Cualitativo: B ( ) B( ) M( )
Índice Cuantitativo:
SUPERIOR INFERIOR TI TM X
M I M M I M 0.6

PB
PD

III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Plan de Trabajo para el Diagnostico.

Análisis de Sangre ( ) Control de vitalidad pulpar ( )

Especifique: ___________________ Especifique:___________________
Análisis de Orina ( ) Exploración de Sonda ( )
Especifique: ___________________ Especifique:___________________
 Examen Histopatológico ( ) Modelos de estudio ( )
Especifique: ___________________ Especifique:___________________
Examen microbiológico ( ) Fotografías ( )
Especifique: ___________________ Especifique:___________________
Examen Radiográfico ( ) Interconsulta ( )
Especifique: ___________________ Especifique:___________________
Intrabucales
Periapicales ( ) _____________________________________
Coronal ( ) _____________________________________
Oclusales ( ) _____________________________________
Extrabucales

Panorámica ( ) _____________________________________
Cefalomátrica ( ) _____________________________________
Otras ( ) _____________________________________
Informe Radiográfico: _____________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
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V°B° Profesor Rayos X: Dr. Nombre Firma

IV. DIAGNOSTICO
DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
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DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
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V. TRATAMIENTO
Plan y Secuencia de Tratamientos Sugeridos y Aprobados
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________
 Fecha: ______/_______/________

V°B° Profesor de Diagnóstico: Dr. ________________________________________________

Nombre Firma