Réf : ...W.. @ FON pte CNAM Cnisse Nationate a°Assurance Maladie Demande d’indemnité 4——»i» wtho couches e+» [_] maladie Ue» ria al peel gl rced pla Yl glial desiGonat Jet a ie Je soussign: Numéro @’immatriculation Adresse 5. Spell Code posta GSM lead i eanlpsal Déclare avoir interrompu le travail pour cause oe bel gece Sb Cel Serbo eestor Lp: we Accident non professionnel Maladie non professionnelle Couches durant : a partir de : BU One an Cn eta mengage a informer la Caisse Nationale d’Assurance Maladie sans retard en cas de reprise d'activité avant eee Cec ce ee Fait a... signature/-\__2)\Pa Peale on heen Apes) Partie d remplir par lemployeur si lassuré sociale Vemployeur..... Numéro d’affiliation Je soussigné :. cettifie en. ma qualité de 1 he wecl que Mr (Mme) sm 3) Seed) Bb est occupé (e) a notre service en qualité de : 7 Rie, Lol Jet moyennant un salaire journalier égal a" etre Alig * Champs Obligatoire BIL pad peg” et qu'il (elle) a interrompu le travail pour cause de : Headed gee) att (UY ge tekl | eter[] . &f Accident non professionnel Maladie non professionnelle Couche durant 8 partir de : arate yr area eae Seale one esa Nombre de Jours de travail Montant des Salaires Trimestres 2 saad (lh) Sl pReoyl / pti salar J ats Ys ANG) gaat Vintéressé (e) : ne bénéficie pas / bénéficie du maintien de la totalité de son salaire pendant ........ jours durant son congé de maladie / couches, Fait a. le signature et cachet de ’employeur / rss glad