UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031-8284508, 8291920, Faks. (031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : …………………………….. Rumah Sakit : …….…………………………...

NIM : ………………….................. Ruangan : …………………………………
Tanggal Pengkajian : …………………………….. Jam : …………………………………

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………………….. Tgl MRS : ……………………………..
Nama Panggilan : …………………………….. No. Register : ……………………………..
Umur/TTL : ……………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Pendidikan : ……………………………..
Diagnosa : ……………………………..
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama ibu : …………………………….. Nama Ayah :
………………………………
Umur : …………………………….. Umur :
………………………………
Agama : …………………………….. Agama :
………………………………
Pendidikan : …………………………….. Pendidikan :
………………………………
Pekerjaan : …………………………….. Pekerjaan :
………………………………
Alamat : …………………..………… Alamat :
………………………………
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
a. Pre Natal
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
b. Intra Natal
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
c. Post Natal
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Penyakit Sebelumnya

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 3. Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan/Sosial

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

D. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Penyakit Waktu Kecil
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

2. Pernah Dirawat Di RS
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

3. Penggunaan Obat-Obatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

4. Tindakan (Operasi/Tindakan Lain)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

5. Alergi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

6. Kecelakaan (Jatuh)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

7. Imunisasi
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

E. POLA TIDUR (ISTIRAHAT)

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang

Jumlah Jam Tidur Malam

Gangguan tidur

F. AKTIFITAS DIRUMAH
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….............................

G. ELIMINASI
1. Eliminasi Urine

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi

Pancaran

Jumlah

Bau

Warna

2. Eliminasi Alvi

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi

Konsistensi

Bau

Warna

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : Suhu :
Nadi : RR :

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
1) Mata
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2) Telinga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3) Hidung
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4) Mulut
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Leher
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
c. Dada
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
d. Abdomen
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
e. Genetalia
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
f. Anus
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
g. Kulit
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
I. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
1. Pengkajian Perkembangan (Ddst Atau Kka/Kartu Kembang Anak)
a. Motorik Kasar
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
b. Motorik Halus
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
c. Personal Sosial
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
d. Bahasa
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. DATA TAMBAHAN (ANAK/ORANG TUA)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….............................

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Surabaya, …………………………………….

Mahasiswa

(……………………………….……..)