T.C.

UŞAK VALİLİĞİ
İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ

EŞME TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZİ

(Aile Hekimine Ait İzin Formu)
Adı Soyadı Ahmet AYAN
Görevi/Unvanı 6403002 No’lu Aile Hekimi
Sicil Numarası DR128316
Hizmet Süresi 12 Yıl
Yıl içerisinde Kullandığı İzin 7 (yedi)
İstediği İznin Mahiyeti Yıllık İzin
İzinin Başlama Tarihi ve Süresi 15.02.2022 - iki (2) gün
İzini Geçireceği Yerin Açık Adresi ve UŞAK
Telefon Numarası

EŞME TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZİ

Eşme Şehit Alibey Aile Sağlığı Merkezinde Aile hekimi olarak çalışmakta iken 15.02.2022
tarihinden itibaren 2 ( iki ) gün yıllık izine ayrılacağımdan; 30 Haziran 2020 tarih ve 31527 sayı ile
Resmi Gazetede Yayımlanarak yürürlüğe giren “Aile Hekimliği Ödeme ve Sözleşme Yönetmeliği”nin
13. maddesi gereği; izinli olduğum sürede bölgemdeki tüm sağlık hizmetlerin anlaşmış olduğum Aile
Hekimi Dr. A.Fatih TAŞANER tarafından yürütülmesi hususunda;
Gereğini arz ederim.

Yerine Bakacak Aile Hekim 15/02/2022 İzine Ayrılacak Aile Hekimi

Adı Soyadı-İmzası Adı Soyadı-İmzası
Dr. A. Fatih TAŞANER Dr. Ahmet AYAN

UŞAK İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE

İlimiz 6403002 Nolu Aile Hekimi olarak görev yapan Dr. Ahmet Ayan’ın 15/02/2022
tarihinden itibaren 2 (iki ) gün senelik izin kullanacağından karşılıklı taleplerine binaen yerine
dönüşüne kadar 6403001 Nolu Aile Hekimliği Biriminde Aile Hekimi olarak görev yapan Dr. A. Fatih
TAŞANER’ in bakması uygun görülmüştür.
Arz ederim.

Uzm. Dr. ERDEM OBUZ

İLÇE SAĞLIK MÜDÜRÜ V.