KOMANDO RESOR MILITER 102/PANJU PANJUNG

KOMANDO DISTRIK MILITER 1011/KUALA KAPUAS

FORM DATA CALON PENERIMA

BANTUAN TUNAI UNTUK PKL DAN WARUNG (BT-Pangan)

NIK

KK

Nama

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Alamat

NIB (Jika Ada)

Bidang Usaha

Alamat Tempat Usaha

No Telp

Nama Petugas Pendata

NRP Petugas Pendata

Nomor Hp Petugas Pendata

Tanggal Pendataan

Dengan ini saya .................................. menyatakan bahwa data yang diisikan pada
formulir ini adalah benar dan belum atau tidak menerima bantuan lainnya dari instansi
Pemerintah lain (BT-Pangan Polri tahun 2022 dan BPUM Tahun 2021) dan dalam hal ini
apabila terdapat pemalsuan data maka saya bersedia untuk mengembalikan BT-Pangan
serta bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku.

.....................,..................

Nama Penerima