UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 26/04/2022

Nombre (s) del (de los) participante(s):

● ROJAS AMAYA RICKY YOSTING
● VARGAS VARGAS JUAN

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 65 años Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Varón 65 años, obeso morbido, hipertenso y dislipidémico con antecedente de

revascularización coronaria por angioplastia y Stent en arteria coronaria descendente
anterior hace un año luego de lo cual mantiene tratamiento médico con clopidogrel ,
atorvastatina, captopril y amlodipino. Se encuentra en reunión de directorio de su
empresa, cuando súbitamente presenta dolor precordial muy intenso lancinante y
diaforesis.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

ANAMNESIS

FECHA Y HORA: No refiere ANAMNESIS: Directa CONFIABILIDAD: No refiere

1. FILIACIÓN:

· Nombres y apellidos: No refiere

· Edad: 65 años

· Sexo: Masculino

· Raza: No refiere
 · Estado Civil: No refiere

· Religión: No refiere

· Grado de Instrucción: No refiere

· Ocupación: Empresario

· Fecha y lugar de nacimiento: No refiere

· Procedencia: No refiere

· Residencia: No refiere

· Domicilio: No refiere

· Persona Responsable: No refiere

· Fecha de Ingreso: No refiere

2. PERFIL DEL PACIENTE:

· Datos biográficos: No refiere

· Modo de vida actual: No refiere

3. MOLESTIA PRINCIPAL: angina de pecho

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E.: No refiere Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Varón 65 años se encuentra en reunión de directorio de su empresa, cuando

súbitamente presenta dolor precordial muy intenso lancinante y diaforesis . Llega a
emergencia quejándose de dolor torácico muy intenso. A pesar de la resucitación
inicial evoluciona desfavorablemente con PA: 0/0 , pulso filiforme realizándose una
ecocardiografía que informa Hemopericardio y lesión extensa de pared de ventrículo
izquierdo además de comunicación interventricular , por lo cual se realiza toracotomía
de Emergencia

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Obesidad mórbida, hipertensión arterial y

dislipidemia.

● Revascularización coronaria por angioplastia y Stent en arteria coronaria

descendente anterior hace un año
● Mantiene tratamiento médico con clopidogrel , atorvastatina, captopril y
amlodipino

6. ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
No se realizó

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Ecocardiografía: informa Hemopericardio y lesión extensa de pared de ventrículo

izquierdo además de comunicación interventricular

Examen físico

Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo

hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Signos Vitales: FC: 120xmin, PA: 60/30 mmHg

Evoluciona desfavorablemente: PA: 0/0

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

Datos Básicos Problemas de salud Hipótesis

diagnóstica

1. Varón de 65 1. Shock
años cardiogénico 1. Shock
cardiogénico por
2. Obeso mórbido 2. Taponamiento
rotura de pared
3. HTA cardiaco libre del
4. Dislipidemia 3. IMA Ventrículo
5. Revascularizació 4. Cardiopatía Izquierdo por IMA
n coronaria por isquémica 2. Taponamiento
angioplastia y 5. Síndrome cardíaco por
Stent en ACDA Metabólico Hemopericardio
6. Tratamiento
médico con
 clopidogrel,
atorvastatina,
captopril y
amlodipino
7. Angina inestable
8. PA: 60/30
mmHg posterior
0/0
9. Pulso filiforme
10. Ecocardiografía:
Hemopericardio
y lesión extensa
de pared de
ventrículo
izquierdo
además de
comunicación
interventricular

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Shock cardiogénico por rotura de pared libre del Ventrículo Izquierdo

Se trata de una complicación mecánica de IAM infrecuente, pero con elevada

mortalidad (88.2%). Según nos presenta el caso el paciente presenta antecedente de
revascularización coronaria teniendo alto riesgo de desarrollar shock cardiogénico por
sus complicaciones (arritmia, infarto, muerte), además presenta otros factores de
riesgo: grupo etario igual o mayor de 65 años, es hipertenso, presenta localización
anterior facilitando la ruptura del ventrículo izquierdo. La rotura ocurre dentro de las
primeras 24 h o de la primera semana. El shock cardiogénico es el estado de
hipoperfusión tisular debido a una severa falla cardíaca, el infarto de cara anterior es el
que con mayor frecuencia lo ocasiona, debido a un mayor daño miocárdico en
comparación con el infarto de cara inferior.
Además, el caso refiere que durante la operación se muestra un pseudoaneurisma en
la cara lateral con trombo adherido ocasionado por la ruptura contenida por las
adhesiones pericárdicas la cual fue resuelta con el parche de Dracon.
A)Coronariografía invasiva mostrando la oclusión completa Ostial de la primerarama
marginal(flecha) . B)Imagen intraoperatoria mostrando el pseudoaneurisma en la
cara lateral abierto, con trombo adherido.C)Ecocardiograma postoperatoriodonde se
apreciael parche en la cara lateral

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Taponamiento cardíaco por Hemopericardio ➔ Producido por una acumulación de

líquido pericárdico bajo presión, generando una alteración del llenado cardiaco y
compromiso hemodinámico. El cuadro clásico es hipotensión severa, elevación de la
presión venosa central, y pulso paradójico.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

- Ignorar los factores de riesgo

- No pedir HbA1c o glucosa en ayunas para diagnóstico de DM
- No solicitar los exámenes complementarios adecuados.
- No saber las indicaciones y complicaciones de un tratamiento quirúrgico.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

INJURIA RENAL INTRÍNSECA POR SHOCK: causa importante de la falla renal aguda. La
hipotensión arterial es uno de los mecanismos que complica la progresión de la falla
renal aguda. Por tanto, la recuperación de las cifras tensionales con vasopresores debe
alcanzar el objetivo óptimo para prevenir el daño renal y el aumento de la mortalidad
en este grupo de pacientes. Durante el shock hay una alteración de la distribución del
flujo sanguíneo renal, que se caracteriza por el aumento del flujo cortical sobre el flujo
sanguíneo medular, situación conocida como la redistribución corticomedular, por
tanto es responsable de la hipoxia medular. La disminución de la tasa de filtración
glomerular, se puede explicar por tres mecanismos no excluyentes entre sí:
disminución de la PAM, vasoconstricción de la arteriola aferente y la vasodilatación de
la arteriola eferente.

Solicite los exámenes laboratoriales, de imágenes o de anatomía patológica de

mayor precisión diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina
basada en evidencias.
 - Ecocardiograma: valora la función del ventrículo izquierdo
- AGA: valores de lactato, definir presencia de acidosis metabólica
- EKG: evaluación y diagnóstico del paciente. Permite la categorización
inicial del paciente con sospecha de infarto de miocardio
- Angiografía coronaria: a través del cateterismo cardíaco izquierdo se utiliza
para evaluar la anatomía de la arteria coronaria en diversas situaciones
clínicas, como en aterosclerosis o enfermedad congénita, trastornos valvulares
antes del reemplazo valvular o con insuficiencia cardíaca de etiología
desconocida.
- Enzimas cardíacas (troponinas y CPK): la troponina cardíaca (cTn) I y T
son biomarcadores específicos y sensibles de lesión cardíaca.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

Esternotomía media bajo circulación extracorpórea: asume las funciones del

corazón encargándose de la acción de bombeo y oxigenando la sangre. De esta
manera, el paciente está conectado a la máquina que transporta la sangre
desde la aurícula derecha a un recipiente especial denominado oxigenador;
debido a ello las cánulas venosas se insertan en la aurícula derecha (si es una) o
en las venas cavas (si son dos). Dentro del oxigenador las burbujas de oxígeno
se mezclan con la sangre y se introducen en los glóbulos rojos; esto hace que la
sangre cambie de color rojo oscuro (pobre en oxígeno) a vivo (rica en oxígeno).
A continuación, un filtro retira las burbujas de aire de la sangre rica en oxígeno
y la sangre pasa por un tubo de plástico hasta llegar al principal conducto de
sangre del organismo (la aorta). Desde la aorta, la sangre llega al resto del
organismo, por eso la cánula aórtica se inserta en la raíz aórtica, arteria femoral
o subclavia.
 PROTOCOLO PARA CEC:

● Heparinización sistémica (3 mg/kg) evitando así la coagulación de la sangre al

pasar por los tubos.
● Hipotermia para proteger la funcionalidad de los tejidos. Habitualmente es
ligera (28–32 Cº), pero en ocasiones puede ser moderada (28–24 Cº) o incluso
profunda (<24 Cº), en algunos casos de cirugía aórtica.
● Hemodilución se utiliza suero fisiológico o manitol para disminuir el
hematocrito (20-22%) y la evitar la formación de trombos.

Admisión a UCI con estricta monitorización hemodinámica:

● Oxigenoterapia con máscara Venturi (SatO2%: 94 - 98%)

● Norepinefrina 0.2-1.0 μg/kg/min en infusión IV o dobutamina 2μg /kg/m
● Aplicación de NaCl al 0. 45% (suero hipotònico) en dosis de 4 – 14 cm3/kg/hora
con un control de los signos vitales, electrolitos, AGA y el flujo urinario
(furosemida al ascender niveles de K, Na, Cl)
● Aplicación de bicarbonato de Na 1M: 1 mEq/1ml) /kg en 5 minutos
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

La CEC permite realizar la revascularización miocárdica con todas las exigencias para
conseguir que sea perfecta y completa: el amplio acceso que supone la esternotomía
media permite la disección y completa movilización de las arterias mamarias, sin riesgo
de dejar de ligar algunas de sus ramas proximales.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y los exámenes complementarios de mayor
precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina
basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?.
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

● Prevención primaria: Evitar hábitos nocivos como alcohol y cigarro, dieta

balanceada, práctica habitual de deporte, evitar situaciones de estrés, así como
tener un sueño ideal. Buen control de enfermedades como HTA y dislipidemia.
● Prevención secundaria: Control periódico por cardiología, para un diagnostico
precoz y exámenes auxiliares como EKG.
● Prevención terciaria: Por medio de exámenes Radiografía de tórax, ECG,
ecocardiograma.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

PROMOCIÓN A LA DX PRECOZ Y TX REHABILITACIÓN

SALUD: OPORTUNO Historia Programa a largo plazo
clínica: antecedentes de valoración médica,
Orientación familiares, prevención ejercicio, modificación
nutricional Recreación a pacientes con algún de factores de riesgo,
y esparcimiento, factor de riesgo, educación y
mejorar ambiente, pruebas de resistencia. asesoramiento.
prevención de Toma de EKG
adicciones, prevenir elevación ST y
situaciones de estrés. exámenes de
PROTECCIÓN laboratorio enzimas
ESPECÍFICA: cardiacas, CPK <10-70
Dieta baja en grasa, U/L en las mujeres y
rica en antioxidantes en los hombres es
Técnicas de relajación, mayor de 12-80
control de estrés unidades/L
meditación etc.

Anular consumo de
tabaco alcohol y otras
 sustancias nocivas

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Barros W. Shock Cardiogénico. Cuidado crítico cardivascular.

https://files.sld.cu/anestesiologia/files/2011/09/shock-cardiogenico.pdf
2. Bolaños C. Taponamiento cardiaco. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y
CENTROAMERICA LXXIII. 2016; (618) 165-172.
https://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/618/art33.pdf
3. Quitian J., Ariza D., Rugeles T., Bermúdez L. Complicaciones mecánicas
del infarto agudo de miocardio: aunque infrecuentes, potencialmente
letales. Rev Colomb Cardiol. 2017;24(5):505-509.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2017.04.005
4. Rivero R. La circulación extracorpórea es la única técnica que asegura una
revascularización miocárdica perfecta y completa. Argumentos a favor. Revista
Español. Cardiol. 2000; 53 (3): 307-311 https://www.revespcardiol.org/es-la-
circulacion-extracorporea-es-unica-articulo-X0300893200093539