Bs Huỳnh Phượng Hải

Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh

Đối tượng: Lớp siêu âm tổng quát
Siêu âm: là phương pháp được lựa chọn đầu tiên
để đánh giá các bệnh lý phụ khoa
 Rẻ tiền, sẵn có và không xâm lấn
 Đánh giá các cấu trúc vùng chậu “Real time”
 Siêu âm doppler
 Hướng dẫn sinh thiết hoặc chọc
hút
 SA bơm nước lòng tử cung
(sonohysterography)

2
KỸ THUẬT
 SIÊU ÂM QUA THÀNH BỤNG
 Bàng quang căng phủ qua đáy tử cung
 Căng quá mức: làm biến dạng cấu trúc giải phẫu, đẩy
cơ quan cần khảo sát ra khỏi vùng hội tụ của đầu dò-
>giới hạn khảo sát
KỸ THUẬT
 SIÊU ÂM QUA NGẢ ÂM ĐẠO
 Chuẩn bị: bàng quang trống
 Đưa các cơ quan cần quan sát vào vùng hội tụ của đầu dò
 Đem lại cảm giác dễ chịu cho bệnh nhân

Cổ tử cung

đáy

thân
 Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai chân co nhẹ, phần
hông hai bên hơi nâng cao bằng cách lót gối
 Đầu dò: dùng bao cao su bảo vệ đầu dò
 Thao tác: xoay nhẹ, bẻ góc đầu dò, ấn nhẹ bụng
 Ưu điểm:
 BN không cần nhịn tiểu
 BN béo phì, không thể nhịn tiểu, tử cung gập sau
 Tần số cao độ phân giải cao
 Nhận diện rõ cấu trúc nội mạc tử cung và buồng trứng
 Khảo sát rõ cấu trúc bên trong các khối vùng chậu
 Khuyết điểm
 Trường quan sát bị giới hạn
Siêu âm qua ngả bụng so với siêu âm qua
ngả âm đạo

 Siêu âm ngả bụng quan sát toàn bộ vùng chậu

 Siêu âm ngả âm đạo: trường quan sát bị giới hạn

 Là những kỹ thuật bổ sung nhau

Hình ảnh bình thường của
tử cung- buồng trứng
GIẢI PHẪU TỬ CUNG

16
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 4rdEdition. 2011. pp 547 - 571
 HÌNH DẠNG

A
B
A/B# 1/2
Dài # 3,5cm (TB 2,8cm)
dAP: tối đa 1,4cm

Tử cung bình thường của bé

gái 2 ngày tuổi

Laurent Garel, et al, (2001), “US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical
Perspective”, Radiographic, vol. 21, pp1393–1407
 HÌNH DẠNG

Hình ống
Nội mạc: thường không
thấy rõ
Chiều dài: 2,5 – 4cm
dAP: </= 1,4cm

Tử cung bình thường của bé

gái 5tuổi

Laurent Garel, et al, (2001), “US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical
Perspective”, Radiographic, vol. 21, pp1393–1407
 A
B

- Tỷ lệ A/B# 2/1 hay 3/1

- Dài # 8cm; ngang# 5cm; dAP# 4cm

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 4rdEdition. 2011. pp 547 - 571

 Dài# 6-8,5cm, dAP# 2-4cm, ngang# 3-5cm
Alfred Abuhamad, (2014)Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: A
practical approach
 Tư thế
• Gập (flexion): Góc giữa cổ tử cung và trục thân
tử cung
- Gập trước: <180 độ
- Gập sau: >180%
• Ngả (version): Góc giữa trục âm đạo và trục cổ
tử cung
–Khi không có góc giữa cổ tử cung và thân tử cung:
Sự di lệch của toàn bộ tử cung về phía trước hay phía
sau: ngả trước (đáy tử cung gần bàng quang), ngả sau
(đáy tử cung gần trực tràng- đại tràng sigma)

Alfred Abuhamad, (2014), Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: A practical

approach, pp 211-249
Alfred Abuhamad, (2014), Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: A practical
approach, pp 211-249
CƠ TỬ CUNG

- Lớp trong: bao quanh lớp nội mạc

- Lớp giữa: dày nhất
- Lớp ngoài: mỏng, tách khỏi lớp giữa bởi
các mạch máu cung
 Sự phân biệt của các lớp cơ tử cung cũng phụ thuốc vào tình
trạng hormon
 Trước khi có kinh, mãn kinh: các lớp cơ kém rõ
 Trong lúc mang thai: vùng nối trở nên tăng tín hiệu -> kém phân biệt,
sau sinh # 6 tháng ->bình thường
TỬ CUNG
Kích thước
TỬ CUNG
Kích thước
 TỬ CUNG
Kích thước

TUỔI DÀI NGANG DÀY Tỷ lệ

thân/ cổ
TRẺ EM
# 3 cm < 3 cm 1-2 cm 1/2
DẬY THÌ
5-7 cm 3-4 cm 3 cm 1/1;
1.5/1
TK HOẠT
ĐỘNG TÌNH
7-10 cm 4-6 cm 3-5 cm 2/1; 3/1
DỤC

TK MÃN
KINH
# 4 cm < 4 cm < 3 cm 1-1.5/1
Nội mạc:
 Gồm hai lớp

Lớp nền
Lớp chức năng

Normal Anatomy of the Female Pelvis and Transvaginal Sonography

Chu kỳ nội mạc
Gđ hành kinh và tăng sinh sớm: ngày
1-4
Gđ tăng sinh; ngày 5-13
Quanh rụng trứng (pha noãn): 10-
16mm
Gđ chế tiết
Mãn kinh: nội mạc mỏng <5mm
ĐỘ DÀY NỘI MẠC BÌNH THƯỜNG
BẤT THƯỜNG BẨM
SINH
 Tần suất: 1-5% dân số chung; 13-25% những người sẩy
thai tái phát
 Chan et al: 5.5% dân số chung, 8% phụ nữ vô sinh, 13.3%
phụ nữ có tiền căn sẩy thai, 24.5% phụ nữ sẩy thai + vô
sinh
 SA + MRI đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và
đánh giá
 HSG
 Nguy cơ cao: vô sinh, lạc nội mạc, sẩy thai và các biến
chứng sản khoa khác
Phôi thai học
Phôi thai học
American Fertility Society
(AFS) (1988)
 Bờ thanh mạc Bờ nội mạc

 Bờ thanh mạc: lồi

hoặc lõm
 Bờ nội mạc
 Độ sâu<10mm
hay >10mm
 Góc giữa hai
buồng nội mạc

Bermejo. C, (2010), “Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of Mullerian

duct anomalies and concordance with magnetic resonance imaging”, Ultrasound Obstet
Gynecol, vol. 35, pp: 593–601
• Bờ thanh mạc phẳng
hay lõm <1cm
– Bình thường
– Có vách
– Dạng cung
 Bờ thanh mạc lõm
>1cm
 TC hai sừng
 TC đôi
 Bờ thanh mạc Bờ nội mạc
Tử cung bình thường Lồi hoặc phẳng, lõm Lồi hoặc phẳng
<10mm
Dạng cung Lồi hoặc phẳng, lõm Lõm <10mm, góc tù
<10mm
Có vách Lồi hoặc phẳng, lõm Lõm >10mm, góc nhọn
<10mm
Tử cung hai sừng Lõm >10mm Hai khoang nội mạc
riêng, thông nhau ở phần
eo hoặc cổ
Tử cung đôi Hai sừng riêng, phần bờ Hai khoang nội mạc riêng
ngoài riêng từ thân đến cổ
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
syndrome (MRKH)
 Dị tật bẩm sinh của ống cận trung thận
 1/4000 phụ nữ
 Đứng thứ 2 các nguyên nhân gây vô kinh nguyên
phát
 Lâm sàng: tùy thuộc có / không phần tử cung có
chức năng
 Hình ảnh học
Siêu âm
MRI:
 Triệu chứng chính
 Bất sản/ thiểu sản tử cung + 2/3 trên âm đạo
 Cơ quan sinh dục ngoài bình thường
 Chức năng buồng trứng bình thường
 Nhiễm sắc thể bình thường (46XX)
 Di chứng của ống cận trung thận trong hội
chứng MRKH:
 Mầm tử cung hai bên
 Các dải sợi nối hai mầm tử cung
 Cấu trúc mô mềm hình tam giác nằm sát trên
bàng quang
 Tử cung hai sừng

Khoảng cách giữa hai buồng nội mạc

- Xa: Tử cung hai sừng
- Gần: Tử cung có vách ngăn

Tử cung có vách ngăn

Lưu ý
 Dị tật tử cung thường kết hợp với dị tật ¾ trên âm đạo
 Bất thường hệ sinh dục thường kèm bất thường hệ niệu
 Buồng trứng có hình dạng và chức năng bình thường
 Dị tật tử cung thường không kết hợp bất thường nhiễm
sắc thể hoặc bất thường về giới tính
LEIOMYOMA (U XƠ TỬ CUNG)

 Thường 40-50 tuổi, phụ thuộc

estrogen, thường thoái triển
sau mãn kinh
 3 9 lần ở phụ nữ da đen
 Thường không có triệu chứng
 Có thể: cường kinh, đau, vô
sinh
 Leiomyosarcoma: hiếm, 0,2
leiomyoma
 Siêu âm: rất thay đổi
 Tử cung to
 Khối phản âm kém hay phản âm không đồng nhất +/- vôi
hoá, hoại tử
 Thường giàu tưới máu
 Biến dạng đường bờ hay lòng tử cung

posterior shadowing
1/ Trong lòng
2/ Dưới niêm
3/ Dưới niêm
4/ Trong cơ
5/ Dưới thanh mạc
6/ Có cuống
7/ Parasitic
Lạc tuyến trong cơ tử cung (adenomyosis)
 Hiện diện các tuyến + mô đệm nội mạc trong cơ tử cung
 Thể lan tỏa và thể khu trú
 Giả thuyết:
 Sự khiếm khuyết hay thiếu hụt của lớp nền (vị trí giao diện nội mạc
và cơ tử cung
 Sự di chuyển của mô nội mạc theo đường bạch huyết, mạch máu

 Yếu tố nguy cơ:

 Chấn thương tử cung: sinh con, sẩy thai, đặt dụng cụ tử cung

 Viêm mãn tính nội mạc tử cung

 Cường estrogen

 Thường gặp ở phụ nữ trung niên, có sinh con

 Lâm sàng: không đặc hiệu: đau vùng chậu, thống kinh, rong kinh
 Siêu âm
 Tử cung lớn, hình cầu
 Nang nhỏ trong cơ tử cung, đặc biệt ở dưới nội
mạc
 Vùng phản âm kém, giới hạn không rõ
 Hình ảnh giả dày của của nội mạc
 Cơ tử cung phản âm không đồng nhất
 Những đường sọc bóng lưng hoặc bóng lưng
dạng rèm cửa trong cơ không kèm khối u
(Striated edge shadows/“venetian blind”
shadowing without a discrete mass)
 Ranh giới giữa nội mạc và cơ tử cung không rõ
 Thành trước và sau không đối xứng
71
Cơ tử cung (M): phản âm
đồng nhất

Lớp cơ trong (vùng

chuyển tiếp) phản âm kém
(mũi tên).

Nội mạc (E) phản âm dày

đồng nhất
 - Tử cung lớn, hình cầu
- Dày không cân xứng giữa thành trước và sau; nhiều
vùng phản âm trống bên trong

Alfred Abuhamad, (2014), Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: A practical

approach, pp 211-249 73
 - Lạc tuyến trong cơ thể lan tỏa: TC lớn hình cầu, dày
không cân xứng giữa thành trước và sau; nhiều vùng
phản âm trống bên trong vùng phản âm hỗn hợp

Alfred Abuhamad, (2014), Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: A practical

approach, pp 211-249 74
CALLEN’S, ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY,
6rdEdition, 2017, pp 805 – 882 75
CALLEN’S, ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY,
6rdEdition, 2017, pp 805 – 882 76
 - Lạc tuyến trong cơ thể khu trú

Alfred Abuhamad, (2014), Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: A practical

approach, pp 211-249 77
SARCOMA CƠ TRƠN:

 Hiếm

 Có thể phát triển từ u xơ tử cung

 Thuờng không triệu chứng hoặc xuất huyết tử cung

Siêu âm

 Tương tự hình ảnh u xơ

 Phát triển nhanh hay thoái hóa

 Dấu hiệu xâm lấn tại chỗ hay di căn xa

=> Hiếm khi được chẩn đoán trước mổ

BỆNH LÝ NỘI MẠC
TỬ CUNG
Tăng sản nội mạc tử cung

 Thường gây xuất huyết bất thường

 Mô học: dạng nang, dạng tuyến và không điển hình
 Siêu âm: nội mạc dày + phản âm dày
CHÚ Ý

Nang trong NMTC:

 Tăng sản dạng nang

 Teo nội mạc tử cung dạng nang

 Polyp NMTC

 Carcinoma NMTC
Polyp nội mạc tử cung

 Quanh và sau mãn kinh

 Thường không triệu chứng
 20% đa polyp
 Ít K hóa
 SA
 khối phản âm dày có giới hạn rõ nằm giữa lòng tử cung
 Không thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt
 CĐPB: u xơ dưới niêm

U xơ dưới niêm mạc Polyp

Nội mạc bình thuờng bên Xuất phát từ nội mạc

trên u xơ từ nội mạc tử cung
Teo nội mạc tử cung (endometrial
Atrophy)

 Gặp ở người mãn kinh, dùng thuốc ngừa thai uống, hội
chứng suy buồng trứng sớm,…
 SA: bề dày nội mạc <5mm
K nội mạc tử cung
 Thường gặp nhất ở tuổi mãn kinh, hiếm gặp ở <40tuổi
(#3%)
 SA: không thể phân biệt với TSNMTC, giúp đánh giá xâm
lấn, di căn
NMTC dày không đồng nhất, nhiều nang nhỏ
Dày khu trú NMTC
NMTC sau mãn kinh

Sinh thiết NMTC

 ≥ 8mm (BN không xuất huyết sau mãn kinh)
 ≥ 5mm (BN có xuất huyết sau mãn kinh)

Lưu ý
Có thể thấy lớp dịch mỏng trong long tử cung sau mãn
kinh
=> Đo nội mạc tử cung không được tính luôn lớp dịch
BẤT THƯỜNG LÒNG
TỬ CUNG
 Do nguyên nhân không tắc nghẽn: viêm nhiễm, ứ đọng
sau sinh, phá thai, sẩy thai,…
 Do nguyên nhân tắc nghẽn: tùy lứa tuổi
 Siêu âm:
 Tuổi Bình thường Bệnh lý

Trẻ em -KT TC# CTC -hydrocolpos/

- Mỏng hematocolpos,
hydrometrocolpos/
-¼ trẻ ss: dịch lòng TC
hematocolpos, nang
-Dậy thì BT
Trước mãn kinh -thay đổi theo chu kỳ
kinh

<2cm -Viêm NMTC

Sau sinh Dịch, máu, khí -Sót nhau

Sau mãn kinh Mỏng, < 5mm - Teo nội mạc TC

- Polyp
- Tăng sinh NMTC
-- K NMTC
VIÊM NỘI MẠC TỬ CUNG:

Siêu âm:

 NMTC dày, không đều

 Ứ dịch long TC.

 Khí trong kênh nội mạc (có thể có ở BN hậu sản bình
thuờng)
Ứ DỊCH LÒNG TC
Ứ MÁU LÒNG TC
Dụng cụ tử cung (intrauterine
devices)
Dụng cụ tử cung (intrauterine
devices)
 Malposition Definition
Expulsion Passage either partially or completely through the external
cervical os

Displacement Rotation or inferior positioning in the lower uterine segment

or cervix

Embedment Penetration of the myometrium without extension through

the serosa

Perforation Penetration through both the myometrium and the serosa,

partially or completely