KPC MAUNONG KPC MAUNONG

COVID-19 PREVENTION QUESTIONNAIRE COVID-19 PREVENTION QUESTIONNAIRE

Pangalan : _________________________________ Petsa : ________________ Pangalan : _________________________________ Petsa : ________________

Edad: _________________________________ Edad: _________________________________

1. Ikaw ba ay nangaling / bumisita sa mga bansang may COVID-19 strain? 1. Ikaw ba ay nangaling / bumisita sa mga bansang may COVID-19 strain?

Oo Hindi Oo Hindi

Kung Oo ang inyong sagot, paki-saad kung saang Bansa inyong binisita. Kung Oo ang inyong sagot, paki-saad kung saang Bansa inyong binisita.

China Australia Germany China Australia Germany

South Korea USA Canada South Korea USA Canada

Japan France Vietnam Japan France Vietnam

Thailand Cambodia Singapore Thailand Cambodia Singapore

Hongkong Nepal Taiwan Hongkong Nepal Taiwan

2. Ikaw ba ay may naka salamuha, naka-usap na nanggaling sa mga bansang 2. Ikaw ba ay may naka salamuha, naka-usap na nanggaling sa mga bansang
nabangit sa # 2 nabangit sa # 2

Meron Wala Meron Wala

Kung meron, paki saad ang kanilang bansang pinag-mulan _______________________ Kung meron, paki saad ang kanilang bansang pinag-mulan _______________________

4. Ikaw ba ay nakararanas ng sumusunod: 4. Ikaw ba ay nakararanas ng sumusunod:

Ubo Kelan nagsimula : _____________________ Ubo Kelan nagsimula : _____________________

Sipon Kelan nagsimula : _____________________ Sipon Kelan nagsimula : _____________________

Lagnat Kelan nagsimula : _____________________ Lagnat Kelan nagsimula : _____________________

Hirap sa pag hinga Kelan nagsimula : _____________________ Hirap sa pag hinga Kelan nagsimula : _____________________

_______________________________ _______________________________
Lagda Lagda

KPC MAUNONG KPC MAUNONG

COVID-19 PREVENTION QUESTIONNAIRE COVID-19 PREVENTION QUESTIONNAIRE

Pangalan : _________________________________ Petsa : ________________ Pangalan : _________________________________ Petsa : ________________

Edad: _________________________________ Edad: _________________________________

1. Ikaw ba ay nangaling / bumisita sa mga bansang may COVID-19 strain? 1. Ikaw ba ay nangaling / bumisita sa mga bansang may COVID-19 strain?

Oo Hindi Oo Hindi

Kung Oo ang inyong sagot, paki-saad kung saang Bansa inyong binisita. Kung Oo ang inyong sagot, paki-saad kung saang Bansa inyong binisita.

China Australia Germany China Australia Germany

South Korea USA Canada South Korea USA Canada

Japan France Vietnam Japan France Vietnam

Thailand Cambodia Singapore Thailand Cambodia Singapore

Hongkong Nepal Taiwan Hongkong Nepal Taiwan

2. Ikaw ba ay may naka salamuha, naka-usap na nanggaling sa mga bansang 2. Ikaw ba ay may naka salamuha, naka-usap na nanggaling sa mga bansang
nabangit sa # 2 nabangit sa # 2

Meron Wala Meron Wala

Kung meron, paki saad ang kanilang bansang pinag-mulan _______________________ Kung meron, paki saad ang kanilang bansang pinag-mulan _______________________

4. Ikaw ba ay nakararanas ng sumusunod: 4. Ikaw ba ay nakararanas ng sumusunod:

Ubo Kelan nagsimula : _____________________ Ubo Kelan nagsimula : _____________________

Sipon Kelan nagsimula : _____________________ Sipon Kelan nagsimula : _____________________

Lagnat Kelan nagsimula : _____________________ Lagnat Kelan nagsimula : _____________________

Hirap sa pag hinga Kelan nagsimula : _____________________ Hirap sa pag hinga Kelan nagsimula : _____________________

_______________________________ _______________________________
Lagda Lagda
VALERIE PRODUCTS MANUFACTURING INC. VALERIE PRODUCTS MANUFACTURING INC.
COVID-19 PREVENTION QUESTIONNAIRE COVID-19 PREVENTION QUESTIONNAIRE

Pangalan : _________________________________ Petsa : ________________ Pangalan : _________________________________ Petsa : ________________

Edad: _________________________________ Edad: _________________________________

1. Ikaw ba ay nangaling / bumisita sa mga bansang may COVID-19 strain? 1. Ikaw ba ay nangaling / bumisita sa mga bansang may COVID-19 strain?

Oo Hindi Oo Hindi

Kung Oo ang inyong sagot, paki-saad kung saang Bansa inyong binisita. Kung Oo ang inyong sagot, paki-saad kung saang Bansa inyong binisita.

China Australia Germany China Australia Germany

South Korea USA Canada South Korea USA Canada

Japan France Vietnam Japan France Vietnam

Thailand Cambodia Singapore Thailand Cambodia Singapore

Hongkong Nepal Taiwan Hongkong Nepal Taiwan

2. Ikaw ba ay may naka salamuha, naka-usap na nanggaling sa mga bansang 2. Ikaw ba ay may naka salamuha, naka-usap na nanggaling sa mga bansang
nabangit. nabangit.

Meron Wala Meron Wala

Kung meron, paki saad ang kanilang bansang pinag-mulan _______________________ Kung meron, paki saad ang kanilang bansang pinag-mulan _______________________

4. Ikaw ba ay nakararanas ng sumusunod: 4. Ikaw ba ay nakararanas ng sumusunod:

Ubo Kelan nagsimula : _____________________ Ubo Kelan nagsimula : _____________________

Sipon Kelan nagsimula : _____________________ Sipon Kelan nagsimula : _____________________

Lagnat Kelan nagsimula : _____________________ Lagnat Kelan nagsimula : _____________________

Hirap sa pag hinga Kelan nagsimula : _____________________ Hirap sa pag hinga Kelan nagsimula : _____________________

_______________________________ _______________________________
Lagda Lagda

VALERIE PRODUCTS MANUFACTURING INC. VALERIE PRODUCTS MANUFACTURING INC.

COVID-19 PREVENTION QUESTIONNAIRE COVID-19 PREVENTION QUESTIONNAIRE

Pangalan : _________________________________ Petsa : ________________ Pangalan : _________________________________ Petsa : ________________

Edad: _________________________________ Edad: _________________________________

1. Ikaw ba ay nangaling / bumisita sa mga bansang may COVID-19 strain? 1. Ikaw ba ay nangaling / bumisita sa mga bansang may COVID-19 strain?

Oo Hindi Oo Hindi

Kung Oo ang inyong sagot, paki-saad kung saang Bansa inyong binisita. Kung Oo ang inyong sagot, paki-saad kung saang Bansa inyong binisita.

China Australia Germany China Australia Germany

South Korea USA Canada South Korea USA Canada

Japan France Vietnam Japan France Vietnam

Thailand Cambodia Singapore Thailand Cambodia Singapore

Hongkong Nepal Taiwan Hongkong Nepal Taiwan

2. Ikaw ba ay may naka salamuha, naka-usap na nanggaling sa mga bansang 2. Ikaw ba ay may naka salamuha, naka-usap na nanggaling sa mga bansang
nabangit. nabangit.

Meron Wala Meron Wala

Kung meron, paki saad ang kanilang bansang pinag-mulan _______________________ Kung meron, paki saad ang kanilang bansang pinag-mulan _______________________

4. Ikaw ba ay nakararanas ng sumusunod: 4. Ikaw ba ay nakararanas ng sumusunod:

Ubo Kelan nagsimula : _____________________ Ubo Kelan nagsimula : _____________________

Sipon Kelan nagsimula : _____________________ Sipon Kelan nagsimula : _____________________

Lagnat Kelan nagsimula : _____________________ Lagnat Kelan nagsimula : _____________________

Hirap sa pag hinga Kelan nagsimula : _____________________ Hirap sa pag hinga Kelan nagsimula : _____________________

_______________________________ _______________________________
Lagda Lagda