A y CERTIFICADO DE INCAPACIDAD a jf IPS EXCLUSIVA UT SANTA MARTA - CIENAGA Consecutive: 7000205523 No, Incapacidad EPS: Fecha Exped: 2022-04-28 09:06:21 Ciudad: CIENAGA, ‘9007828000 DATOS AFILIADO = ‘ Nombre ‘Wentiieacion Fecha Nacimionto Ee JOSELANCASTER TORRES DE LEON 12627308 1073.02.20 808 | ‘Tipo Cofizante Empresa donde labora sEmpresa Estado neapacidad { DEPENDIENTE CONSTRUGTORA ARIGUAN) Nr-900075730, TRANSCRITA DATOS INCAPACIDAD/LIGENCIA meriess = [Tipo Remision ‘Comtingensia Dias solletadox Ding en Letra | aMBULATORIA ENFERMEDAD GENERAL 2 05 O18 | Diagnostica Fecha nil Fecha Final Prorroge ‘ins Acumutadios Rove mn0628 20020429 No 0 Procedimionte Estetice decreto 04772000 art 3 eL NO. 20 eg | DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO. Nombre profesional Reg, profesional Especialidad MARIA RAQUEL ROMERO OVALE 201730 EDICINA GENERAL Razon social prestatarlo » ‘chidad prestador SIENESTAR IPS snozz32064 GIENAGA NOTASACLATORIAS: INCAPACIOAD TRANSCRITA Senor(a) aportanie, los datos confonkos en el presente coricado estén soins 2 ‘eifcacin, pole tanto, ésios pueden er modifcados ‘SShoto) sportan, si desea cobrer tos neapacdiades a cargo de I EPS de forme drecia por reatzarla» vavdal ‘Se moveva poral web wer nuevaeps om.co 0 en sv dudad en la ofena de atencon ms corcana, Tenga ‘Sent que tesla pimera vee que eiscuia esta operacion,dabera cjuntar y hacer lear a nuesns ofa Spurs documonie por una sla Vez: Persona Juries salad de pogo, cariicado de tqudactn ogial, otzcopia del RUT y del representant Fegato de Camara y Comerso (orga no mayor @ 30 dias) o ceriicsdn de exstenci y reproseniacén le ‘Sdeas e la coricaion banca orignal ea cuenta dl empleado fa cua se deen gros recursos, Pertona Nature’ sett de page. caricado de Iqudandn orginal folocapia de a cha de cusadonia del “Speasory une ceifeacion bensadia orp dela cuenta del orploadr al cal se deben grat los recursos (CERTIRCADO DE NCAPACOAD No: 7ORROEEDD- mension 2022.0-2 0F06:98-PAGINA1DE 1