BẢN TỰ NGUYỆN CAM KẾT THANH TOÁN VIỆN PHÍ

Tên tôi là :………………………………………………….Nam/ Nữ……..Tuổi…...

Địa chỉ :……………………………………………………………………….………
Là bệnh nhân ( người nhà bệnh nhân):……………………………………………….
Đang điều trị tại khoa : Ngoại Tổng Hợp . Số BA :……………Sau khi nghe cán bộ
Bệnh viện giải thích về quyền lợi, nghĩa vụ của người bệnh, khám chữa bệnh tại Bệnh viện
( kể cả đối tượng tham gia BHYT ) . Tôi tự nguyện thanh toán các khoản chi phí để làm kỹ
thuật và xét nghiệm, dụng cụ tiêu hao một lần, được dùng thuốc và vật tư y tế, ôxy…mà
không có trong danh mục BHYT thanh toán, đồng thời góp phần phụ thu để bù vào chi phí
phục vụ người nhà ở lại Bệnh viện trong thời gian tôi điều trị.
Tôi xin ký văn bản này, xác nhận sự tự nguyện của mình mà không có bất kỳ thắc
mắc gì
Ngày ….. tháng……năm 202…
Xác nhận của Khoa Người cam kết
( Ký tên)