Isapre Banmédica fn, a Condes, por una parte, y por le tts el afliade (a Selah Domiciace et PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Linea Oro , | _—___ de___ da___ se ha convenido celebrar el siguiente Contato de Salud ente Isapro Barmedea SA, Insttucin de Salud Provisional, egistrada taj ol cbaige de operacion numare 99 reorosentada por su Garene General, ‘on Fernanco Matthews Cadiz, Rut N°S 772 681-X, ambos con domelio en Santago, Avenida Apaquindo N° 3.600 Piso 2° comuna de Las Cécka de Idoridad NY TOTAL ORO REGIONAL 21 Ree ‘ue 5 regi por las condiciones generales aprobadas por la Superniendencia de Selud ye siguiente Plan de Salud Comsiementarc: PLAN CON COBERTURA REDUCIDA PARA PRESTACIONES HOSPITALARIAS PARA PSIQUIATRIA PRESTACIONES HSPTALARIS. Fresahe aie eianae ay eRe a ae cir it ee eas i Of =e neta fee oe ven OG fecres oon toromass eens au QO Eee a se ree wr Olecucicwcmnne [parca oe PRESTAGONES ANBULATORIAG ier) ann euonnarona 0% | smo aigeuogesreonneceneese sane ' revmonveerseeay* [oe [oo | ar ORAS PRESTACIONES ent ssn a ?cceeasaaa son | "coe ose en oe ae homeennene CALL CENTER 1 BANINFORMA ‘600 600 3600 : Oe CoCo) ope General Anual par Beneficiaro UF § 000 See cee ceePrecio Bast Nombre Arane Proceamertss agisiecsy Teaptutos | Sos Inievencones Guragess rogemodes | 9dles erie actin arte 2a gues dem ane Fer ses su nese no putea empl oon bees ‘bine apa pnt cr crs ato peas Pris oe (ese 2) Las prestciones nosptalaras son aquelas que requleren que la persona permocte en el esiablecimlento asstensalo require de dia cama para Giaghodtoo otratamnieto de ghoras o ae en el eeablecmiento adieteneal Las efuglas ambulatonas aeooadas aun cota de pabeion 5 o supenct {fendran nensigagon ome scborra ooptalana. {Scabertira hspilria an top pare da cama se apc hasta valor dele haliaen icwdual ample con bao prvago del etblesminto Fesptalaria, Enel caso de uso de ua habfacen de mayor valor tndra como Coniicacen mania a atari. Exchye hespbalaasonpsiqulatica, a (lal se bositears de acuerdo ala lta d) de las preventesnolas excabvas. 1) Encaso de ugencia hosptlaa, para tener acceso ala coberurapreferentedebers acu a alguno de los prestadores indlcados en el Pan de Salud En caso de no poder drigrse a uo de los pesiadores Indcados ula coberturapreferente ve deberd acudr a cusiguer servic de wgenca ¥ der sviso ala Sapre, personae 9 por medi de familar U fo, desire de os 48 horas sigunies al evento ‘Tantelalsapre com el bavefisar estan facllatas para slspcrero Uasade del pacierfe hostalzada a orestadr preferente si su estado de salud ast lo permite a fn de que el Leneflaro pueda accader a la cobertura de ofera preferente desde cu ngreco efecto a este prostacor {2 conemura de las prestacones de urgencia de riesgo ital en un prestador aistnto Ge la ofena preterante sera por libre siascion 12) Se provederd ala borieasi de los Meaicamentos y Materiales Cinicos sd en prestacines que requleran hosptalaaclon y en las pretactones: deans a Crgias Asties (ao de Poe 30 spe) Ea cobra spice pa eerie, ete orotate ‘Se oxcuyen otasiae cw dagnantic 0 tratamiento 6e 6 horas o ms rofensas en a letra a) precadente, excluye Drogas Antineoplasicas para a {ratamierto del Cancer, av auales se Borifearan en sus porcentajes ylopes especiions del cUadra de Benefcos y os Mecamentosy Maerales Giinicoz wiizados en hocpitalzacien peiquistica los cusles 20 Bonviearén de aoverdo a la letra d) oa lao presenter notas explieatvac, 8) La oxberura ce nospitaizacen psiqitiea cra ce un 25% oe la cobetura de a prstacien generic dl plano laccbertura minima legal que coresponda, fen todae las protasiones cubletas en el evento 1) La cobetura de consuta de uigencarige sda an alenciones otergadas en sericlor de uegencia en heraro hab 9 nh 1) Eltopa se aplica por sasion de quimictrapia incluye slo drogas antineoplasicas para a tratamiento del cancer. Se eniande como Sesion = (quimiclrapa el procedimiento en que se apican as rogas anineopasicas 19) Esta beniicacien regia seo para trasiados crignados por hosptalzacines e inclye solamente al pacente y debera ser solistado por el mécico Tratant, save casoe deurgercia,y su pago autonzago swrpre por conifaleia mea ca Tepe. 1h) Corrasponder la bonieacién de los marcos y crsales dptcos solo con la presentacion dela receta médica respectva, Los anteojos para presbicie Roraguloren de recta medica pars os mayeres de 40 anon. |) Emel aso dels audiones, sco se conterpla cabertura ans mayores de 8S aflos de acuerdo al arancel |) La tencion dental procedera solo respeco de aquellasatenclanes que se corguen @ través de cenos 0 profesionales en convenio con la Isapre, Esle boneficio lige por medio de descuantas acordados eats la isapre y dléhos centras 0 profesionaies wh conven, ky. Esta cobestura regia slo en estabecimientos hosptalarioslocalzados fuera de a Ragién Metropolitana con los cuales evista cnveno vigente con ? atoapre ala fecha de otorgamiento ea restacén,eaya pred cenvenida pare ia habacen iniicual spl con bao prvago See mana gual tlvalorindicada an el plan an ia ofa prefaretey ae utlos un tipo de habtacén que tanga como mabimo precio see valor Cuango no exis Sisponoidad sia fo Reales, fa espre decivar ai Benetaro'aaghn presador on sorvenlo vgente 1 La crata prterente depend desi existe sispoibiad cay tcnica de os estabiecimletosindcads en el plan, en caso cerita, ol beneisaro Geeera cemunicarse cen fa apra,guen derwara aun prestascr Ge ef los intcases ela colina Prosiadores Devados. La aencin nospltalzeda {Sn tepe se ples hasta o valoe de ta habitacion inahadual simple cen aha privade del establecm leno hosptiano, save gue ene plan se ndique ‘ipretament lo contrat, on ol caso de uss do una habiacon de mayor var tendra come Bontlcatien matinaleataner Los ancraros Macieos Guiargioos ce [a oferta preterete,vern a tops, cuando correonda blo con medcos sal de establecmlerto, en conven con fa apreyutleando Sos sno se bonifard de acer aloatpesnieados oni bre cloose dapon de sa, par ze fam Caseapreaete exauy oeplaleaen pelaaiea, 1m) Cuando se configura una insufcienca de alguno de las prastadorosincicades on i oferta peferent, es ded que so encuentra imposbiitado de ‘eatzar alguna de las prostaciones que frman pate de la Sera preverena, el benefciano ofamilar sebera solar a’ fsagrala drwacen 9 algun Besar neado en a courna Prestadores Darvados,o al que naque la Teapre en Feglones La sci de devivacon poaa relzatae en cuallet Stcursal de la Isapre. La coberura y tope de bomficacion seré la expresada en la ofeta preferente para la prestacion de que se trate 1) Tanto ol tope ganeral anual nor tenefciaro, cmolosmertes maximos por usvariafafo sen tnicosy comprenden las benicaciones de as prestaciones por Litre Elecsin y porla Oferta Preferente,€ valor ncvad ige para cada benefdaro or af de vigencs de anefcon La bonfeaden corerpond be aiferencia ete el preco de la prestacen menos # copago de afitado, Cuando la sua dts bunvicacon en un aio Sea gual o super al tope anual, se clorgara Ia cobertura minima que estable la lay. determinandose Ge esta forma el nuevo copago el afillado. ©). Elafiaso y los benefarios del conrato tern derecho a borfcacén por las prestaccnes arignadas en ol etranjer. La cobertra internacional nbuaitia y homlalzade rige for los porantajes de baniteacen topes y mottos mason uauarolafo ndeades an la coumna Lore Eleosen del tan do Salud, ise ems fect. sin tepe tendan tope de onifeacen a un 90% el ararem de Ciinea Sania Mara, con un ope en medicaments Ymalenales de 200 UP. Para requen’ectacobertura el silage debera stenerze alo cag en el ateuo 10 la.) de las Consicones Generales a Certtato de Salud. La bonfieacon covespondiente ce pagara en moneda nacional a cambio osal wgante dela maneds con gus se efecluo cl ago, ullmo sia del mee antror a a fecha de la predtaci. Con todo, el onefcare eberarequet el reeribolea ae las pretinciones medieas Prosentande los documentos nginses legazadee ) dentro del plazo de 160 dias santas desde la fecha ce facuralon, vansourice dicho plage [eapre no estara obigacas orga benefice lguno p) Pata aeceder a estos Benofios adconales se debe suscribi el Fermulario de Renuncia alos Exeedentes de Cobzacin, en el que se detain dchos benefsios. yregian moentas a rfenda tenance ese igen, NORMAS DE BONIFICACION g ts coberture det pan se detemine sobre e valor fctra oboe, eplcand el percentae oe! tpe de borifeadén, cuando corresponds, tos topes de S [ontiescn se exprocan en UF 0 en veces arco Las topes en UF inaicades en la colurmnas Tepes de Beniicaion y Montos Wasimas UsuaraiARe, ‘Se calcuaran ce acuerdo a valor quo Wngala UF ol Utero da do! mes anterior aa fecha dea presacon. Este an de Salus te firma en dos elemplares, quecando uno en poder el aiiado, aa ue! Paine Sec TT Samenosces | 060 Ssmenorse | 070 Peidiae ae |p equivalencia “TIVEOS MAXMOSDE ESPERA EN DIAS CORADOSEN LOS 7 7 del precio en moneda | PRESTACORES IDENTIPCADOSEN LA CLEERTLRA PREFERENTE om atonal elas Fila moana Tear aus gaa 1% Urautmesed | [prastacew wwone 1.20 eae ‘Consults Rédice 10dies ia eta antta ate FF seme ae 20 in a BBB! Fava Aigo @) Fra Represents Tape lsapre Banmédica