REPORTE ACTO / CONDICION

REPORTE N°: REPORTANTE:

FECHA: REPORTADO:
HORA:
AREA:
ZONA:
NIVEL: LABOR:

NIVEL DE RIESGO (SER LLENADO POR LA LÍNEA DE MANDO)

DESCRIPCION DE LA CONDICION O ACTO INSEGURO DETECTADO:

REGISTRADO POR LA LINEA DE MANDO

FECHA DE
ACCIONES CORRECTIVAS RESPONSABLE
CUMPLIMIENTO

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REPORTANTE
 Código: CSM-POD-SST-F-006
FORMATO U.E.A. La Poderosa de
Versión: 01
FORMATO Trujillo
Fecha: 29/03/2022 U.E.A. Libertad
CAMPAÑA DE DESATE DE ROCAS
Página: 1 de 1

ÁREA : …............................................................................................. HERRAMIENTAS

MINA : ….............................................................................................

SUPERVISOR : ….............................................................................................

FECHA : ….............................................................................................

ZONA : ….............................................................................................

ITEM NIVEL LABOR PUNTO REFERENCIA PERSONAL FIRMA DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO OBSERVACIONES

JEFE DE TURNO SUPERVISOR DE OPERACIONES SUPERVISOR DE SEGURIDAD