1

Phụ lục 1:
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Số vào viện: ……….
Số lưu trữ: ………...
1. Hành chính:
Họ và tên: .............................................. Nam, Nữ: ..................Tuổi: ..............
Địa chỉ: ...............................................................................................................
Nghề nghiệp:.......................................................................................................
Ngày vào viện: ..................................Ngày ra viện: ...........................................
Số ngày điều trị: ................................................................................................
( Các mục sau mời tích vào ô tưng ứng)
2. Lý do vào viện
Ho Sốt
Mệt mỏi Khó thở
Đau đầu Đau ngực
Xổ mũi Lý do khác( ghi dõ): ...................

3. Tiền sử ( × vào ô tưng ứng )

A, Bệnh tật
Tiểu đường
Huyết áp
Tim mạch
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Rối loạn chuyển hoá Lipid ( mỡ máu)
Bệnh hệ thống Lupud
Các hội chứng suy giam miễn dịch khác
Ung thư
Tiền sử dị ứng
B, Sinh hoạt
Hút thuốc lá
Sử dụng chất kích thích
Thói quen tập thể dục thể thao
Các yếu tố stress
C, Sử dụng thuốc ( ghi dõ nếu đang sử dụng) : ............................................
...........................................
...........................................
D, Tiêm chủng ( ghi do) ......mũi : Mũi 1:...............................
Mũi 2:................................
Mũi 3:................................
 2

4. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng Trước Sau Triệu Trước Sau
chứng
Ý Tỉnh táo Nhịp ......lần/phút ......lần/phút
thức Lơ mơ thở
Vật vã kích
thích
Thể Gầy Nhịp .........chu .........chu
trạng Trung bình tim kỳ/phút kỳ/phút
Béo
Phù Sốt .........độ .........độ
Ho Huyết .........mmHg .........mmHg
áp
Đau ngực Đau
đầu
Khạc đờm Đau cơ
Chảy mũi Mệt
mỏi
Mất vị giác Mất
khứu
giác
Rales Âm Co kéo
Rít cơ hô
Ngáy hấp
Nổ
5. Cận lâm sàng trước và sau điều trị
- Xét nghiệm máu
Chỉ số Trước Sau Chỉ số Trước Sau
RBC EO%
HGB LYM%
WBC BA%
NE% PLT
PT APTT
CRP GLU
- X-quang ngực thẳng
+ Trước:.............................................................................................................
+ Sau:.................................................................................................................
- Thăm dò chức năng hô hấp, SpO2
Chỉ số Trước Sau
FEV1
FVC
FEV1/FVVC
SpO2
 3

6. Chẩn đoán
A, chẩn đoán xác định
B, chuẩn đoán mức độ
C, chẩn đoán biến chứng
D, chẩn đoán bênh lý kèm theo
7. kết quả xét nghiệm COVID-19
Xét nghiệm Trước Sau
PCR
Test nhanh
8. một số thông tin khác
- thời gian âm hoá COVID-19 : ...................... ngày
- thời gian từ khi có kết qua dương tính tới khi nhập viện : ...................... ngày
- thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên tới khi nhập viện : ...................... ngày

Xác nhận của bệnh viện Ngày ...... tháng ..... năm
Nghiên cứu viên