SUBIECTUL 9.

LEZIUNI TRAUMATICE ESOFAGIENE. CORPI STRAINI ESOFAGIENI

PERFORATIA ESOFAGIANA
Majoritatea perforatiilor esofagiene LA COPII sunt cauzate de traumatisme cotondente
precum accidente auto, rani prin impuscare sau abuz asupra copiilor. Sau sunt iatrogene – masaj
cardiac, manevra Heimlich, montare sonda nazo-gastrica, laringoscopie traumatica, intubare
endotraheala, aspirare excesiv de viguroasa post-partum a cailor respiratorii in timpul resuscitarii
neonatale, endoscopie superioara dificila, scleroterapia varicelor esofagiene, compresie esofagiana
prin tub endotraheal mansonat si dilatatii pentru achalazie si stricturi.
Ruptura esofagiana apare dupa varsaturi puternice la pacientii cu anorexie si secundar
leziunilor esofagiene cauzate de ingestia de substante caustice, bolurilor alimentare impactate,
esofagitelor medicamentoase si eozinofilice.
Ruptura esofagiana spontana SINDROM BOERHAAVE este mai putin frecvent si este
asociat cu cresteri bruste ale presiunii intraesofagiene cauzate de varsaturi, tuse sau efort la defecatie.
Au fost cazuri la copiii si adultii cu esofagita eozinofilica ce au prezentat Sdr Boerhaave in contextul
unei varsaturi puternice ca urmare a impactarii alimentelor in esofag. La copiii mai mari si la adulti,
ruptura apare pe peretele esofagian lateral stang distal deoarece stratul de muschi neted aici este
cel mai slab; la nou nascuti (Sdr Boerhaave neonatal), ruptura spotana este pe partea dreapta.
Simptomele perforatiei esofagiene:
- Durere
- Sensibilitate la nivelul gatului
- Disfagie
- Crepitatii subcutanate
- Febra
- Tahicardie
Unii pacienti cu perforatii cervicale au prezentat polidipsie pentru apa rece in incercarea de a calma
durerea de gat.
Explorarile imagistice sunt importante pentru un diagnostic rapid si precis. Perforatiile
esofagului toracic proximal tind sa creeze semne (pneumnotorax, revarsat) in hemitoracele
STANG, in timp ce semnele rupturii distale pe partea DREAPTA.
- Rx simpla, AP+L si CT gat + torace – sunt cele mai utilizate
- CT – mai sensibil si mai precis
Semnele perforatiei:
- Pneumomediastin
- Largirea mediastinului
- Emfizem subcutanat
- Pneumotorax
- Hidrotorax
- Revarsat pleural
- Colpas pulmonar.
In cazul in care Rx simple sunt normale, ar trebui efectuata o ESOFAGOGRAMA folosind
substante de contrast solubile in apa, dar acestea nu vizualizeaza peste 30% din perforatiile
esofagiene. Prin urmare, o esofagograma cu contrast negativa ar trebui urmata de un studiu cu
bariu – densitatea mai mare de bariu poate demonstra mai bine un defect mic, dar cu un risc mai
mare de mediastinita inflamatorie.
Endosocopia poate fi utila, dar are un risc de 30% pentru fals negativ.
Tratamentul trebuie individualizat.
1. Micile rupturi din perforatii cu contaminare mediastinala minima in cazul pacientilor stabili
hemodinamic pot fi tratate conservator cu antibiotic cu spectru larg, fara niciun fel de
administrare orala, cu drenaj gastric si nutritie parenterala.
2. Tehnicile endoscopice, considerate mai putin invazive si morbide, sunt utilizate mai frecvent
si includ cleme pentru defecte mai mici de 2 cm, plasare de stenturi si sutura pentru defectele
mari.
3. Explorarea toracica si repararea chirurgicala directa este rara.
Ratele de mortalitate variaza intre 20-28% cu prognostic prost corelat cu diagnosticul si
interventiila intarziate.

CORPI STRAINI ESOFAGIENI

Majoritate 80% a ingestiilor accidentale a CS au loc la copii, in special la varsta de 5 ani sau
mai mici. Copiii mai mari si adolescentii cu intarziere in dezvoltare sau cei cu afectiuni psihiatrice
prezinta un risc crescut.
Prezentarea unui CS impactat in esofag constituie o urgenta si este asociata cu morbiditate si
mortalitate semnificativa din cauza riscului de perforatie si sepsis.
Monedele sunt cele mai frecvente CS ingerati, urmate de jucariile mici. Bolurile alimentare
impactate sunt mai putin frecvente la copii de la adulti si apar la copii de obicei in asociere cu
esofagita eozinofilica (diagnosticata la 92% dinitre pacientii care se prezinta cu bol alimentar
impactat si disfagie), atrezie esofagiana operata si fundoplicatura Nissen.
Majoritatea CS esofagieni se impacteaza la nivelul muschiului cricofaringian (Sfincter
Esofagian Superior), arcului aortic sau superior de diafragm – la jonctiunea gastroesofagiana
(Sfinter Esofagian Inferior).
Cel putin 30% dintre copiii cu CS esofagieni pot fi TOTAL asimptomatici, asa ca orice istoric
de CS trebuie luat in serios si investigat. O criza initiala de sufocare, gag si tuse poate fi urmata de
hipersalivatie, disfagie, refuzul alimentatiei, emeza sau durere in gat sau la nivelul gatului sau la
nivelul furculitei sternale.
Simptomele respiratorii precum stridor, wheezing, cianoza sau dispnee pot fi intalnite daca
CS afecteaza laringele sau peretele posterior membranos traheal. Umflarea in zona cervicala,
eritemul sau crepitatiile subcutanate sugereaza perforatie orofaringelui sau esofagului
proximal.
Evaluare copilului cu suspiciune de CS incepe cu:
- Rx simple AP ale gatului, toracelui si abdomenlui â
- si Rx simpla L gat si torace.
Suprafata plata a unei monede din esofag este vazuta din profil AP iar marginea in profil L.
Reversul este valabil pentru monede impactate in trahee, marginea pe profil AP si latura plata pe
profil L.
 Bateriile tip pastila pot arata ca niste monede si pot fi diferentiate prin dublu halou si deplasari
pe profil AP si L. Utilizarea bateriilor tip pastila a devenit din ce in ce mai populara, ceea ce
determina o crestere brusca a ingestiilor accidentale si este critica in crestereamorbiditatii si a
mortalitatii.
Copiii cu varsta mai mica de 5 ani cu ingestie de baterii mai mare de 20mm prezinta cel mai
mare risc de fenomene catastrofale precum necroza, fistula traheoesofagiana, perforatie, stricturi,
paralizia corzilor vocale, mediastinita si fistula aorto-enterica.
Materialele precum plasticul, lemnul, sticla, aluminiul si oasele pot fi radiotransparente –
incapacitatea de a vizualiza obiectul pe imaginea Rx la un pacient simptomatic justifica o
endoscopie in urgenta.
CT-ul cu reconstructie 3D poate creste sensibilitatea imagistica a unui CS. Desi explorarile cu
bariu pot fi utile la pacientul ocazional asimptomatic cu Rx simple negative, utilizarea lor trebuie
limitata din cauza potentialului de aspirare, precum si ca vizualizarea si indepartarea ulterioara a
obiectelor este mai dificila.
In gestionarea copilului cu CS esofagian, este importanta evaluarea riscului de compromitere a
cailor respiratorii si sa se obtina o tomografie toracica si consult chirurgical pentru cazurile de
suspiciune de perforatie de cai respiratorii.
Tratamentul CD esofagieni ”merita” de obicei vizualizarea endoscopica a obiectului si a
mucoasei subiacente si indepartarea CS utilizand un instrument de recuperare a CS proiectat
corect prin endoscop si cu un tub endotraheal pentru protectia cailor respiratorii.
Obiectele ascutite din esofag, mai multi magneti sau un singur magnet cu un obiect
metalic sau CS asociate cu simptome respiratorii necesita indepartare URGENTA IN 12
ORE de la prezentare. Bateriile butin mai ales trebuie indepartate IN URGENTA IN 2 ORE
de la prezentare, indiferent de momentul ultimei ingerari orale ale pacientului, deoarece pot
induce leziuni ale mucoasei in cel putin 1h de la contact si pot implica toate stricturile esofagului
in decurs de 4 ore.
obiectele contondente asimptomatice si monedele impactate in esofag pot fi urmarite 12 ore in
asteptarea trecerii in stomac. Daca nu exista probleme in manipularea secretiilor, carnea impactata
poate fi observata 24 ore.
La pacientii fara interventii chirurgicale ale esofagului anterior, GLUCAGONUL
0,05MG/KG IV poate fi util pentru a facilita trecerea bolusurilor alimentare esofagiene distale
prin scaderea presiunii sfincterului esofagian inferior. Utilizarea agentilor de fragezire a carnii sau
a agentilor de formare a gazelor pot duce la perforare si nu sunt recomandati.
O tehnica alternativa pentru indepartaream onedelor impactate in esofag sub 24 ore, efectuata
in siguranta de personalul radiologic cu experienta, consta in trecerea unui cateter Foley dincolo
de moneda prin fluoroscopie, umflarea balonului si apoi tragerea cateterului si a monedei
simultan, cu pacientul in pozitie oblica culcat, tehnica utilizata rar datorita nevizualizarii directe a
mucoasei si lipsa protectiei cailor respiratorii.